路政行政许可申请表

1、行 政 许 可 申 请 书 编号：石家庄市交通运输局：现向你单位申请 穿越公路埋设管线 行政许可，并提交如下申请材料：1.申请人申请; 三份2.授权委托书; 三份3.被委托人身份证复印件; 三份4.委托人（申请人）身份证复印件; 三份5.委托人（申请人）法定单位身份证明复印件; 三份6.施工平面图或效果图,大型项目需提供设计图纸三份7.施工方案及安全保障措施。三份 8.路政许可申请表;三份9.协议意向书；三份申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。请依法审查并予以批准。申请人签字（盖章） 年 月 日行政许可申请人名称/姓名：苏文杰 职务：局长委托代理人姓名： 杨永军 联系方式：139304383

2、88 法定代表人/ 身份证号码： 苏文杰工作单位：行唐县住房和城乡建设局 电话：82981067 住址：行唐县玉成大街 邮编：050600电子邮箱： 申 请 书石家庄市交通运输局：根据市委、市政府“三年大变样”工作部署，行唐县住房和城乡建设局对一号路进行修复，需在京赞公路K196+200M、K196+250M处穿越公路增设下水管道（详见设计文件），其周围200M范围内无桥梁、涵洞及其他穿越管道。不妨碍第三方利害关系人利益。请予审批。 行唐县住房和城乡建设局年 月 日授权委托书委托单位：行唐县住房和城乡建设局法定代表人：苏文杰 职务：局长受委托人姓名：杨永

3、军工作单位：行唐县住房和城乡建设局委托事宜：委托办理穿越公路埋设下水管线事宜。委托期限自2011 年 5 月 1 日至本事宜办理完毕。委托人地址：行唐县玉成大街17号电话：82981067邮编：050600委托人（签章）： 路 政 许 可 申 请 表 申请单位（个人签章）：行唐县住房和城乡建设局申 请 时 间： 年 月 日 填表须知一、本表许可申请栏部分应逐项如实填写，否则为无效审批。二、如申请事项涉及公路挖掘、占用或者由此导致公路改造的规模较大时还须附有专门的设计、施工方案、设计图纸和相关资料，以及市级交通部门的行业意见，否则不予审批。三、本表仅为路政管理许可的立项工作文书。申请事项在实施前

4、，申请方与管理方应根据此表，并视申请事项的需要签订协议，以表达许可的具体内容、双方的承诺及有关的条文约定，在协议的基础上方可实施申请事项。四、申请事项涉及的所有挖掘、占用、穿越、跨越公路、公路用地的，均属临时性使用，当建设、改造该公路及其设施时，申请人必须无条件拆除、搬迁，其所产生的费用自理。五、被批准方必须在批准的路政管理部门的指导下实施，并接受其检查、验收六、被许可人需要延续行政许可有效期的，应在许可有效期届满30日前提出申请。七、填写本表须用蓝色或黑色钢笔，不得使用圆珠笔填写或复写。许 可 申 请 栏申请人：苏文杰 地址：行唐县玉成大街17号 电话系人：杨永军

5、地址：行唐县玉成大街17号 电话请地点： 省 道 S232 线（路）K196 公里+ 200 米，K196公里+250M 米申请事项： 穿越公路埋设管线申请地点线路示意图：（包括公里桩号及左右侧位置，此栏写不下时可另附图）详见：施工平面图。申请事项具体内容：省道S232线京赞公路K196 公里+ 200 米和K196公里+250M米处穿越公路埋设下水管线。 (注：包括主要理由；地点，包括公路名称、桩号及公路边坡外缘或者公路界桩的距离；此栏不能满足要求时可另附书面材料。)安全保障措施： 详见：安全保障措施。 （设置时间及保持期限)长期许 可 勘 验 栏现场勘验审定项目项项 目数数 量单单 位时时 间收收费标准金金 额穿越公路埋设管线2处2011年勘验或经办人： 袁士军 年 月 日行政管辖区域路政管理部门勘验情况：（此栏不能满足要求时可另附书面材料）经现场核查，申