非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施Mppt课件

1、非小细胞肺癌的三维适非小细胞肺癌的三维适形放疗的临床实施形放疗的临床实施 Lung cancer stage distribution (%)USA 2019-2000Stage at Diagnosis USA 2019-2000Survival (%)非小细胞肺癌的放射治疗非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗部分晚期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗BED与部分失败率与部分失败率 Cheung P ,Mackillop WJ, Dixo

2、n P, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000, 48:703-710.早期非小细胞肺癌的放射治疗早期非小细胞肺癌的放射治疗早期早期NSCLC是放射治疗临床研讨的重点是放射治疗临床研讨的重点研讨的主要问题：研讨的主要问题： 1、3DRT，IMRT，SRT 2、剂量和剂量分割：、剂量和剂量分割：CF，12Gy/4f, 20Gy/3f 3、治疗实施的准确性：对靶区运动的监控、治疗实施的准确性：对靶区运动的监控早期早期NSCLC放射治疗的研讨方向放射治疗的研讨方向运用运用3DCRT和立体定向放射治疗技术和立体定向放射治疗技术 准确定位、准确方案、准确治疗准

3、确定位、准确方案、准确治疗高剂量照射高剂量照射部分控制率部分控制率、生存率、生存率、并发症、并发症部分晚期部分晚期NSCLCl定义：定义：A/Bl Operable： Surgery Surgery RT Surgery RT CT CT + Surgery RT/CT + Surgery RT/CT Surgery RT/CT 治疗方式的变化治疗方式的变化部分晚期部分晚期NSCLCl定义：定义：A/BlInoperable :RTCT + RT Sequential CT/RT Concurrent ?Induction CT CT/RT CT/RT Consolidation? 部分晚期部

4、分晚期NSCLC的研讨的研讨综合治疗的研讨：同时放化疗综合治疗的研讨：同时放化疗CCRT放射治疗技术：放射治疗技术： 3DRT，IMRT正常组织维护：正常组织维护： 放射性肺炎、放射性肺炎、 放射性食管炎放射性食管炎肺癌放疗的剂量效应肺癌放疗的剂量效应Fletcher: 100 Gy requiredMartel: TCD50 = 84.5 Gyl3DRT是实现肺部肿瘤高剂量放疗的技术途径肺癌肺癌3-DCRT 的可行性的可行性l常规放疗部分失败率高常规放疗部分失败率高l -42% local failure with stage I, median dose 64Gy (Sibley 2019

5、)l - 51-53% local failure in RTOG 8808l - 15-17% negative bronchoscopyl提高剂量可以提高部分控制率提高剂量可以提高部分控制率l (prostate, head and neck) 3-DCRT3-DCRT的剂量递增的剂量递增RTOG 3DRT TrialslRTOG 9311:l Phase Dose Escalation Studyl V20 25% 83.8 Gyl V20 25% to 36% 77.4 GylFuture Studies:lRTOG L-0117: 3DCRT/CTlRTOG L-0236: Ster

6、eotactic for Stage l 20Gy/fraction X 3 lBradley J. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 61:318-328, 2019 l3DRT has been established as a standard radiation technique in lung cancerl3DRT 已成为肺癌的规范放射已成为肺癌的规范放射治疗技术治疗技术3DRT的实施的实施三维适形放疗在肺癌放三维适形放疗在肺癌放疗中运用越来越广泛，疗中运用越来越广泛，替代常规放疗已成为趋替代常规放疗已成为趋势，但因其是一种高精势，但因其是一种

7、高精度的放疗度的放疗实施过程应有严厉的流实施过程应有严厉的流程和技术规范程和技术规范 实施流程实施流程病人的体位与固定病人的体位与固定CTCT模拟定位模拟定位靶区定义及勾画靶区定义及勾画三维治疗方案评价三维治疗方案评价实施及疗效毒性评价实施及疗效毒性评价临床资料的完善临床资料的完善临床资料的完善临床资料的完善u普通临床资料：病史和查体资料普通临床资料：病史和查体资料u影像学检查：胸片、影像学检查：胸片、CT、MRI、PET、肺灌注、肺灌注、CT-PETu侵入性检查：气管镜、纵隔镜、腔内超声侵入性检查：气管镜、纵隔镜、腔内超声体位与固定体位与固定丁字架固定安装丁字架固定安装发泡体模固定安装发泡体

8、模固定安装仰卧位，双手抱肘上举仰卧位，双手抱肘上举过顶。过顶。国内水解塑料成形技术，国内水解塑料成形技术，真空袋成形技术和液体混真空袋成形技术和液体混合发泡成形技术，国外尚合发泡成形技术，国外尚有丁字架及肺板等固定安有丁字架及肺板等固定安装，装，两个原那么：一是病人两个原那么：一是病人的温馨性好，二是体位反的温馨性好，二是体位反复性强。复性强。CT模拟定位机扫描模拟定位机扫描扫描层厚应扫描层厚应5mm治疗中心应在扫描时确定治疗中心应在扫描时确定静脉加强的运用可减少静脉加强的运用可减少22-34%的的GTV体积体积 静脉加强对治疗方案系统静脉加强对治疗方案系统的运算没有明显影响的运算没有明显影响

9、p运用可以获得的一切临床信息：运用可以获得的一切临床信息：p影像学信息：胸片、影像学信息：胸片、CT、MRI、PETp其他检查：气管镜、纵隔镜、腔内超声其他检查：气管镜、纵隔镜、腔内超声GTVp肺内病变在肺窗中勾画，纵隔病变那么应在肺内病变在肺窗中勾画，纵隔病变那么应在纵隔窗中勾画纵隔窗中勾画p肺窗窗宽肺窗窗宽1600，窗位，窗位600、纵隔窗窗宽、纵隔窗窗宽400，窗位窗位20 时时CT所示病变大小与实践大小最为接所示病变大小与实践大小最为接近近p纵隔淋巴结勾画应根据改良纵隔淋巴结勾画应根据改良Naruke纵隔淋巴纵隔淋巴结分区图结分区图 ，短径，短径10mm通常被作为纵隔淋巴通常被作为纵隔

10、淋巴结转移的规范结转移的规范 GTVGTVPET的运用可以使得勾画的运用可以使得勾画靶区的个体差别减小靶区的个体差别减小PET的运用可以减少肺不的运用可以减少肺不张患者的张患者的GTV勾画范围勾画范围GTVPET的运用可以使得勾画的运用可以使得勾画靶区的个体差别减小靶区的个体差别减小PET的运用可以减少肺不的运用可以减少肺不张患者的张患者的GTV勾画范围勾画范围GTVPET的运用可以使得勾画的运用可以使得勾画靶区的个体差别减小靶区的个体差别减小PET的运用可以减少肺不的运用可以减少肺不张患者的张患者的GTV勾画范围勾画范围CTVGiraud P,IJROBP 2000;48 :1015-24C

11、TVu1.5cm的支气管切缘可以保证的支气管切缘可以保证93%的的NSCLC患者切缘干净患者切缘干净 ，这个规范也适用于放疗。，这个规范也适用于放疗。Kara M , lung cancer, 2000, 30:161-168预防性纵隔淋巴结照射预防性纵隔淋巴结照射: Yes or No!CTV区域复发区域复发提高剂量提高剂量正常组织耐受正常组织耐受CTV临床临床 期期 术后术后N1、N2和或部分、区域复发的危险分组和或部分、区域复发的危险分组Sawyer：Int J Radiat Oncol Biol Phys 2019;54:119-130 CTV临床临床 期期 病例病例术后病理淋巴结转移

12、率为术后病理淋巴结转移率为20-25%CT 纵隔淋巴结纵隔淋巴结1cm, 假阴性：假阴性：20-30%临床证据不支持纵隔预防性淋巴结照射。临床证据不支持纵隔预防性淋巴结照射。部分失败是主要的失败缘由部分失败是主要的失败缘由化疗对亚临床病变疗效的提高化疗对亚临床病变疗效的提高ENI使得靶区增大，妨碍剂量提高使得靶区增大，妨碍剂量提高淋巴结区的淋巴结区的 incidental irradiation临床结果支持：区域淋巴结复发率临床结果支持：区域淋巴结复发率 10%CTV目前临床上普遍接受不做纵隔目前临床上普遍接受不做纵隔预防性淋巴结照射预防性淋巴结照射CTV在以下情况下实施特定区域的预防性照射在

13、以下情况下实施特定区域的预防性照射 ： 对于右中下叶或者左舌叶，左下叶病变，假设纵对于右中下叶或者左舌叶，左下叶病变，假设纵隔淋巴结受侵，隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结包入隆突下淋巴结包入CTV.；对于左上叶病变，对于左上叶病变， 假设纵隔淋巴结包括隆突下淋假设纵隔淋巴结包括隆突下淋巴结受侵，主肺动脉窗的淋巴结包入巴结受侵，主肺动脉窗的淋巴结包入 CTV。假设隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺假设隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门应包入门应包入CTV。 CTVp 这是这是ICRU62号报告针对运动问题特别提出号报告针对运动问题特别提出的一个概念，指由于运动而致的的一个概念，指由于运动而

14、致的CTV体积和体积和外形变化的范围。外形变化的范围。 ITVn在普通模拟定位机上丈量运动的范围在普通模拟定位机上丈量运动的范围n慢速慢速CT合成合成“运动运动GTV，此根底上勾画出的，此根底上勾画出的CTV即为即为ITV n普通普通CT多次扫描后进展图像交融也可以获得多次扫描后进展图像交融也可以获得近似的效果近似的效果 ，快速螺旋定位，快速螺旋定位CT六次扫描后图六次扫描后图像交融所获的像交融所获的“运动运动GTV类似且反复性很强类似且反复性很强 n经过四维经过四维CT获取获取ITV ITVlPTV = ITV(CTV+器官运动器官运动) + 摆位误差摆位误差l肿瘤的运动确实定需求个体化肿瘤

15、的运动确实定需求个体化l摆位误差确实定：各治疗中心误差程度摆位误差确实定：各治疗中心误差程度l 离线校正离线校正l 在线校正在线校正l应在应在ITV的根底上构成的根底上构成PTV，由于运动的无规律性及影像检查的误差，由于运动的无规律性及影像检查的误差应给应给ITV加上加上3-5mm的误差范围，另外再加上摆位误差就构成的误差范围，另外再加上摆位误差就构成PTV，也就是最终的照射靶区。也就是最终的照射靶区。PTV原发灶呼吸运动原发灶呼吸运动l器官运动包括呼吸运动及心血管搏动运动，前者是主器官运动包括呼吸运动及心血管搏动运动，前者是主要缘由。要缘由。l既往研讨显示呼吸运动没有规律，不同病人呼吸运动既

16、往研讨显示呼吸运动没有规律，不同病人呼吸运动是不一样的，而同一病人不同呼吸之间也会变异。是不一样的，而同一病人不同呼吸之间也会变异。l有关原发灶呼吸运动的研讨已很多，总的来说：头脚有关原发灶呼吸运动的研讨已很多，总的来说：头脚方向的肿瘤位移大于前后及侧方位移，下叶大于上叶方向的肿瘤位移大于前后及侧方位移，下叶大于上叶 自动呼吸门控：自动呼吸门控：ABC 浅呼吸法浅呼吸法深吸气法深吸气法腹部压迫法腹部压迫法靶区跟踪靶区跟踪呼吸门控：呼吸门控：Gating网罩固定网罩固定如何减小呼吸运动对靶如何减小呼吸运动对靶区的影响？区的影响？摆位误差摆位误差p摆位误差受机器设备、人员训练、质控情摆位误差受机器

17、设备、人员训练、质控情况等多种要素影响况等多种要素影响p各个治疗中心应测出各自的误差值各个治疗中心应测出各自的误差值肺癌肺癌3DRT病例的摆位误差病例的摆位误差Set-up deviationsIJROBP2019,43: 827832治疗方案的评价治疗方案的评价DVH剂量分布剂量分布 治疗方案的评价治疗方案的评价包括对靶区剂量的评价及风险器官剂量的评价两个方面，剂量体包括对靶区剂量的评价及风险器官剂量的评价两个方面，剂量体积直方图积直方图(DVH图图)是根本工具，是根本工具， 但但DVH图不能提供等剂量曲线在三维空间中的分布，故医师仍需图不能提供等剂量曲线在三维空间中的分布，故医师仍需观看等

18、剂量曲线在各个层面的分布及观看等剂量曲线在各个层面的分布及BEV来评价一个治疗方案。来评价一个治疗方案。治疗方案的评价治疗方案的评价p对于靶区应尽能够的提高剂量并兼顾其剂量均匀对于靶区应尽能够的提高剂量并兼顾其剂量均匀度及冷热点分布度及冷热点分布p要求要求95%的的PTV到达处方剂量，剂量均匀度到达处方剂量，剂量均匀度95 -107%以内以内p临床任务中因肿瘤的体积或位置等缘由有时很难临床任务中因肿瘤的体积或位置等缘由有时很难兼顾，临床医师须根据阅历决议取舍兼顾，临床医师须根据阅历决议取舍 治疗方案的评价治疗方案的评价风险器官的评价风险器官的评价l肺、食管、脊髓、心脏等是主要的风险器官。肺、食

19、管、脊髓、心脏等是主要的风险器官。l l已有的一系列研讨显示已有的一系列研讨显示V20、V30及平均肺剂及平均肺剂量量MLD等等DVH参数与放射性肺炎的发生参数与放射性肺炎的发生明显相关。而同步放化疗与序贯放化疗相比一明显相关。而同步放化疗与序贯放化疗相比一样的样的V20意味着更高的放射性肺炎发活力率。意味着更高的放射性肺炎发活力率。 已有的研讨显示同步放化疗、食管最大剂量超已有的研讨显示同步放化疗、食管最大剂量超越越58Gy 、全周食管接受剂量、全周食管接受剂量45Gy的长度的长度9.5cm 、体重指数低及、体重指数低及V50 高等是重度放射高等是重度放射性食管炎的高危要素。性食管炎的高危要素。脊髓剂量不该当超越脊髓剂量不该当超越45Gy，大分割照射时脊，大分割照射时脊髓剂量上限应为髓剂量上限应为40Gy。有关怀脏毒性研讨还。有关怀脏毒性研讨还缺乏足够的数据。缺乏足够的数据。风险器官的评价风险器官的评价剂量体积的一些规定剂量体积的一些规定适形放疗的实施适形放疗的实施l三维适形放疗的实施应有可靠的质控手段，电三维适形放疗的实施应有可靠的质控手段，电子射野影像系统子射野影像系统EPID)可以用作在线和离线可以用作在线和离线校正，可以有效地减少系统误差，从而更准确校正，可以有效地减少系统误差，从而更准确地实施三维适形放疗。地实施三