村卫生室设置申请表格

1、附表1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位（人）： 地址：联系人： 联系方式：申请核定项目类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录：设置单位（人）： （章） 年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私

2、人 d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。附表5 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章）组建负责人 （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表52 医疗机构简况医疗机构名称开业时间 年 月登记号所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）其他 （ ）隶属：（1）中央

3、属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区 （盟）属关系 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他主管单位名称服务对象 （1）社会（2）内部医疗机构地址电话传真邮政地址 法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2其中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资产 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表58 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见 签字： 年 月 日主管领导意见 签字：

4、 年 月 日 局长核批签字： 年 月 日附表59 核准登记事项执业许可证登记号：（医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人（主要负责人）所有制形式：注册资金（资本）职工人数：服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙床数：其他项目：核准药品种类：附表8 资信证明设置单位（人）地址资金总额： 万元；其 中：固定资金 万元；流动资金 万元固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额主管财务单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 万元和流动资金 万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：年 月 日（

5、公章）财政部门或其认定部门意见审查意见负责人签字：年 月 日（公章）附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人，应当提交银行出具的资信证明。附表9 医疗机构法定代表人任职证明 卫生局：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况： 特此证明：人事主管部门（章）： 上级主管部门（章） ： 年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表10 医疗机构法定代表人签字表姓 名职