围术期深静脉血栓的预防和护理

1、围术期深静脉血栓的预防和围术期深静脉血栓的预防和护理护理 概况 临床表现及后果 血液凝固过程 影响血栓形成的因素 预防及护理静脉血栓是人类静脉血栓是人类“无声的杀手无声的杀手” 据统计约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；70以上的肺栓塞是在死亡后发现的。在美国血栓性疾病是排在第三位的常见血管疾病，仅次于冠心病和高血压，在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1和0.5。在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。实际情况实际情况 美国每年有600,000DVT(深静脉血栓）病人，50,000到200,000死于PE（肺栓塞)。 患DVT后，3年

2、后血栓后综合症的发生率为35%-69%，5年后的发生率为49%-100%。 DVT导致的静脉瓣功能不全仍然会导致再次发生DVT。概念概念 深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。英文名为DVT。 下肢深静脉血栓（LDVT）最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。DVTDVT的临床症状的临床症状 DVT经常是无症状的 小腿痛或触痛，或者两者兼具 肿胀与浮肿 远端DVT膝关节以下肿胀，近端DVT肿胀直至腹股沟 皮肤温度升高 浅静脉扩张Company LogoDVTDVT的后果的后果DVT解决解决永久性的永久性的栓子栓子慢性静脉功慢性静脉功能不全能不全PE肺

3、栓塞肺栓塞CVI未作预防或预防措施不力Company Logo因深静脉瓣膜在血栓因深静脉瓣膜在血栓形成及炎症过程中形成及炎症过程中受到破坏，即使血受到破坏，即使血流再通流再通, ,重力作用产重力作用产生的静水压力生的静水压力, ,使组使组织内纤维素积聚，织内纤维素积聚，脂肪结缔组织硬化，脂肪结缔组织硬化，皮肤产生淤滞性皮皮肤产生淤滞性皮炎的改变，甚至发炎的改变，甚至发生静脉淤滞性溃疡，生静脉淤滞性溃疡，造成肢体一定程度造成肢体一定程度的病废。的病废。DVTDVT的后果的后果慢性静脉功能不全慢性静脉功能不全Company LogoDVTDVT的后果的后果肺栓塞肺栓塞Company LogoCom

4、pany LogoCompany Logo为何形成血凝块为何形成血凝块- -Virchow Virchow 三联征三联征 血流淤滞 血液循环流速减慢.血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间。 血管壁损伤 发生在手术肢的操作过程中如全膝或全髋成型术中,会扭折 血管 静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。 凝血功能改变 术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，损伤组织处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。 VTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素- -血流淤滞血流淤滞血流淤滞血流淤滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变年龄40岁慢性心力衰竭制动腹腔镜手术下肢骨折恶

5、性肿瘤肥胖瘫痪妊娠既往发生DVT休克腹部/盆腔肿瘤静脉曲张VTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素- -血管壁损伤血管壁损伤血流郁滞血流郁滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变中心静脉血管通路感染相关内皮损伤骨折低氧静脉用药静脉注射刺激性药物起搏器导线手术创伤静脉扩张VTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素- -凝血功能改变凝血功能改变血流郁滞血流郁滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变年龄40岁麻醉脱水DIC弥散性血管内凝血使用肝素血小板减少激素治疗高纤维蛋白原血症IBD炎症性肠病恶性肿瘤真性红细胞增多症妊娠或产后遗传性或获得性疾病高凝状态VTEVTE

6、的危险因素的危险因素- -治疗相关治疗相关 麻醉(全麻) 化疗 雌激素治疗或HRT 肝素导致的血小板减少 静脉注射 起搏器置入 卧床休息(活动减少) 放疗 中心静脉导管(CVC) 入住ICU(长期) 经静脉内治疗 手术(大手术，普通手术或腹腔镜手术)VTEVTE的危险因素的危险因素- -患者相关患者相关航空旅行急性充血性心衰急性心肌梗塞急性呼吸衰竭脱水弥散性血管内凝血体温过低制动静脉内药物滥用肥胖妊娠或产后休克吸烟全身感染/败血症创伤(下肢、髋关节、盆腔骨折)VTEVTE的的慢性危险因素慢性危险因素- -遗传性和获得性遗传性和获得性 年龄自身免疫性疾病CHF II-IV级终末期肾病种族家族史高

7、纤维蛋白原血症遗传性高凝状态炎性风湿病恶性肿瘤 骨髓增生性疾病 瘫痪 真性红细胞增多症 既往发生VTE 静脉曲张 静脉机能不全年龄与年龄与VTEVTE发生率的关系发生率的关系DVTDVT危险度分级危险度分级 低危 年龄40岁，较小的外科手术(30 min以内)，无其他危险因素，长期卧床。中度 有危险因素的较小手术，40-60岁;无危险因素的非大手术;60岁，或有危险因素的非大手术;40-60岁，有危险因素，即既往有静脉血栓栓塞征(venous thromboembolism, VTE)、肿瘤、血液高凝状态的大手术。极高危 40岁，既往有静脉血栓栓塞征病史的大手术;髋、膝关节置换术; 髋部骨折手

8、术、重度创伤、骨髓损伤。DVTDVT风险评分表风险评分表姓名住院号科室年龄分组年龄分段 分数10-30 031-40 141-50 251-60 361以上 4评分 ( )创伤高危因素（仅术前及单个手术评分） 因素 分数头 1胸 1头及胸 2脊柱 2骨盆 3下肢 4评分 ( )外科手术干预小型手术30分 1大手术 2急诊大手术 3骨盆 3腹部 4骨科（腕关节以下） 4脊柱 4评分 ( )高危范畴因素 分数避孕药（20-35岁） 1 （35岁以上） 2妊娠/产褥期 3评分 ( )评估指引分数分数6 无危险分数7-10 低危（10%分数11-14 中危（11-40%）分数大于15 高危（大于41%

9、）在下列预防方法中选择：是否对抗凝剂禁忌？否是-请说明-抬高下肢（ ）抗血栓弹性袜（ ）气体加压仪器（ ）足部气体加压仪器（ ）不采取预防方法（ ）其它（ ）评分体重（BMI）指数体重（KG）/身高(） 2体重 （BMI） 分数体重不足 16-19 0平均 20-25 1超重 26-30 2肥胖 31-40 3非常肥胖 41以上 4评分 ( )行动因素 分数 步行 0受限（自己用步行器） 1非常受限（需帮助） 2轮椅 3卧床 4评分 （ ）高危疾病因素 评分溃疡性结肠炎 1镰刀性贫血病 2红细胞增多症 2溶血性贫血 2慢性心脏疾病 3心肌炎 4恶性肿瘤 5静脉曲张 6曾患过DVT或CVA 7评

10、分 ( )与手术和麻醉相关的因素 手术类型 不同类型的手术DVT发生率有很大差异，据报道，髋关节和膝关节矫形术的血栓发生率为30%-50%，腹部手术可达30%，妇科和泌尿科的手术也有较高的静脉血栓危险。尤其肿瘤患者术后，除了与其他手术相同的危险因素外，还包括肿瘤组织释放凝血活酶样物质、肿瘤机械性阻塞静脉等。 手术麻醉导致周围静脉扩张，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能；麻醉使静脉壁平滑肌松弛，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，也是手术后易发生深静脉血栓的原因之一。手术过程中的静卧和术后的长期卧床，可导致下肢静脉通过下肢肌肉泵回流作用减弱，下肢丰富的静脉窦亦使血流停滞形成血栓。与手术和麻醉相关的因素为了

11、配合手术，常需要术前晚上和术晨清洁灌肠，对年老体弱排泄多者，体液丢失过多，诱发静脉血栓；手术中的失血失液，术后饮水少等均引起循环量不足，血液浓缩，形成高凝状态，造成血液瘀滞和血液凝结力增加，也可诱发血栓形成。手术前后及过程中，机体处于应激状态，可是血液粘度增高，手术本身对局部组织的损伤，可损伤血管内皮，使胶原和基底膜暴露，致组织因子释放，促进血小板聚集，刺激了内源性和外源性凝血途径致血栓形成。血管内皮损伤导致静脉压力和流速的下降，血管腔狭窄进一步激活凝血系统，促进血栓形成。另外，术中长时间的被动体位、术中止血带的使用、下肢过度旋转牵拉，使临近血管受到间接损伤的几率大大增加，促进了DVT的发生。

12、围术期DVT的预防和护理一、术前预防及护理对策1、加强评估，做好高危人群的健康指导，术前要评估病人的全身情况和凝血情况，积极纠正贫血、高血压、糖尿病及其他心血管疾病的影响。护理人员应对DVT加以重视，做好高危人群的健康指导。讲解发生DVT的病因、危险因素、及后果，提高患者的警惕性；讲解DVT常见症状，告知患者，如有不适，及时告诉医生、护士；劝患者戒烟，进低脂高纤维素饮食，多饮水，保持大便通畅；讲解术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法。一、术前预防及护理对策 2、选择尽量减少卧床时间的术式，缩短待手术时间，在允许的情况下，完善术前检查后，尽快手术治疗。二、术中预防及护理对策1.选择合适的

13、穿刺部位 下肢静脉血栓的发生率是上肢的三倍。DVT高危患者，应避免做下肢静脉穿刺，尤其是左下肢，避免反复穿刺，穿刺部位如出现炎症反应立即重新建立静脉通路。2.手术中应尽量减少使用驱血带；松止血带时，应强调分次减压，禁忌骤然松动止血带；避免使静脉内压骤然增高，或静脉血流突然增多的操作。二、术中预防及护理对策3.手术的激惹反应引起血小板增加，术中、术后输血均可致血液凝固性增高，因此尽可能不输血或仅输少量新鲜血。4.减少手术时间，术中积极纠正脱水，保持水、电解质平衡，减少术中出血。手术操作轻柔细致，防止不必要的组织损伤，特别注意保护暴露于手术野的血管，以免损伤血管内膜而诱发血栓形成。三、术后预防及护

14、理对策 1.病室环境应安静、舒适、整洁，保持适宜的温湿度，以利于静脉回流。注意保暖，室温保持在25左右，劝患者戒烟，创造无烟环境，防止尼古丁对血管的损害。 2.抬高下肢，鼓励术后早期活动。大手术后的患者抬高双下肢20-30，这样既有利于双下肢静脉回流，不易形成血栓，还可以保证术后重要脏器的血供。全麻手术醒后即进行深呼吸活动，每小时10-12次，增加膈肌运动，促进血液回流。术后24h开始做下肢抬高及肌肉收缩训练，不能下床者，鼓励并督促患者在床上主动屈伸下肢做背伸运动，内外翻运动、足踝的环转运动。不能活动者，由护士或家属帮助患者进行由跟腱起自下而上的做比目鱼肌、腓肠肌挤压运动，每天不少于3次。可加

15、速下肢静脉回流，鼓励患者早期下床活动。三、术后预防及护理对策3.机械预防 包括间歇或持续小腿充气压力泵、关节持续被动活动、分级压力袜、弹力绷带等。4.药物预防 即用肝素、华法林等抗凝药物降低血液粘滞性，预防血栓形成。用药期间密切观察出血倾向，注意有无牙龈出血、鼻出血、注射部位出血，泌尿、消化道出血，手术切口的血肿出血及皮肤青紫瘀斑等。如有异常及时汇报医生。三、术后预防及护理对策 5.对高危患者的重点观察 如盆腔手术患者、恶性肿瘤患者、年龄大于40岁的其他手术，尤其是大中型手术患者；外伤、下肢水肿、静脉曲张、肥胖、心功能不全、DVT形成史、吸烟患者，应根据病情制定个性化的预防措施。对于脾切除术后

16、的患者，应密切观察血小板计数及其他凝血指标，当血小板超500109/L时，要给与预防性抗凝治疗。避免滥用药物。三、术后预防及护理对策6.严密观察DVT的症状 治疗DVT的关键是早期诊断，早期治疗。DVT多于术后48h内发生于左下肢的腓肠肌静脉丛，症状隐蔽。腓肠肌隐痛常为手术创伤反应所掩盖，直至血栓蔓延至主干静脉时，才表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高、浅静脉扩张、皮肤发白或轻度紫绀，沿静脉走行有明显压痛。护理时应密切观察，对比双下肢肤色、温度、肿胀程度及感觉，必要时测量双下肢同一平面的周径，做好标记，进行比较，发现异常及时汇报医生，以提高DVT的早期诊断率。三、术后预防及护理对策7.高度警惕肺动脉

17、栓塞 DVT是引发肺栓塞发生的主要原因，是外科手术后致命的合并症。如有此类情况出现，应立即是患者平卧，给与高浓度氧气吸入并嘱咐其不可剧烈翻动。急性呼吸窘迫患者可气管插管或机械通气。遵医嘱静脉输液以维持和升高血压。尽量安慰患者，减轻其恐惧感。如无溶栓禁忌症，立即予以溶栓抗凝治疗。体位和活动体位和活动抬高下肢踝泵运动早期活动：主动或被动锻炼 行走练习、踮脚运动抬高下肢抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平 踝泵：主动屈伸踝关节（见上图）。躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，缓慢但是用力的、在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖 （ “背伸”向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（ “跖屈”让脚尖向下），注意要在最大位置保持5-10 秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。反复地屈伸踝关节，每小时至少练习10 次。踝泵训练背伸将脚指向上朝腿部弯曲 跖屈-将脚趾向下朝足底屈曲梯度加压弹力袜 (GCS) 安全简便、费用低廉， 一线方案 有助于解决血液淤滞，可减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉 梯度压力形式为18、14、 8、 10、 8 mmHg，对增加血流最有效。这种压力形式经临床证实，与基础值相比血流增加