非尿路结石致梗阻性肾功能衰竭的临床处理

1、    【摘要】  目的总结非尿路结石所致梗阻性肾功能衰竭的临床处理经验。方法回顾分析 5例消化道肿瘤以及女性盆腔肿瘤术后浸润转移致上尿路梗阻性肾功能衰竭患者的处理方法。结果经不同对症处理，引流尿液后，5例患者肾功能均恢复正常。3例分别在3个月、7个月和10个月后死于原发病的转移、恶病质、多脏器功能衰竭；2例分别随访8个月和10个月，肾功能正常，尿量正常。结论对于晚期肿瘤因转移、压迫致梗阻性肾功能衰竭时，只要条件允许，应积极采取相应治疗方法，解除梗阻，引流尿液，以恢复正常肾功能，改善患者一般状况，提高其生活质量。 【关键词】 

2、; 肾功能衰竭 梗阻 肿瘤Abstract： ObjectiveTo summarize the clinical management of the renal failure caused by nonurinary tract stones. MethodsThe cause and the management were analyzed retrospectively in five patients with obstructive renal failure after operation for alimentary tract malignant tumors an

3、d for female pelvic malignant tumors.ResultsRenal function of the five patients was restored to normal by different ways.Later,three patients died of the tumor metastasis,dyscrasia and multiple system organ failure respectively after 3, 7 and 10 months.The other two patients were followed up respect

4、ively by 8 and 10 months, and their renal function and urine were normal. ConclusionThe obstructive renal failure resulting from tumorous metastasis and compression at advanced stage ought to be treated actively by various ways for the relief of obstruction, for the drainage of urine, and for the re

5、covery of normal renal functions. Thus, the general situation and the life quality of the patients can be improved.Key  words：  renal failure; obstruction; tumor急性梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科常见急症之一，需及时诊断和治疗，若延误治疗可导致肾功能的严重损害及不可逆恢复而危及生命。临床上常见由尿路结石引起上尿路梗阻造成急性肾功能衰竭。2003年11月2007年12月，我们收治5例非尿路结石、非泌尿系

6、统肿瘤浸润转移致梗阻性急性肾功能衰竭。现报告如下。1病例资料11例1，男，58岁。因“胃癌术后6年，左下腹痛1月，无尿3 d”收入院。CT、B超检查，提示：后腹膜淋巴结肿大，双肾中度积水。血Cr 831 mol/L，尿BUN 19.69 mmol/L。血透治疗2 d 后，急诊行输尿管镜检查、左输尿管双J管置入术。术中所见：膀胱内黏膜充血、小梁增多，右输尿管口不清，左输尿管口可见，插入输尿管镜上行约15cm见输尿管腔变窄，抬高明显，阻力增大，置入双J管，退出管镜，置留导尿。术后12 h 尿量达5 400 ml，6 d 后尿量逐渐减少至1 5002 000 ml，血Cr逐渐下降至正常。3个月后，因

7、肿瘤广泛转移，恶病质，全身衰竭而病故。12例2，女，42岁。因“右卵巢癌根治术后3年余，尿频2周，少尿1周”收入院。患者3年前因右卵巢癌行“全子宫切除、双侧附件切除、大网膜切除、盆腔淋巴结清扫术”，术后化疗。2周前出现尿频、尿急，在外院检查，B超提示：双肾积水。膀胱镜检提示：膀胱三角区滤泡样新生物，双侧输尿管开口不清，无法插管。近1周尿量明显减少。入院后检查，血Cr 561 mol/L、BUN 20.5 mmol/L。磁共振示：双肾积水，右肾包膜下积液，双输尿管上段扩张。在硬麻下行“输尿管镜检，左输尿管双J管置入术”。术中所见：膀胱右侧壁新生物形成，右侧输尿管口不清，左输尿管口处有乳头状肿物（

8、术后病检为转移性癌组织）。输尿管镜插入左输尿管上行约10 cm 处受阻，后壁抬高，置入双J管后，退镜，置留导尿。术后尿量增加，每日尿量5 0007 000 ml，12 d 后渐下降至1 5002 000 ml。血Cr第10天下降至正常。随访8个月，尿量正常范围，肾功能正常。13例3，女，42岁。因“宫颈癌术后半年，盆腔包块1个月，少尿1周”收入院。患者半年前因宫颈鳞癌行“子宫全切、右附件切除、盆腔淋巴结清扫术”。1个月前B超提示盆腔包块。近1周尿量逐渐减少。入院后检查，阴道残端包块约5 cm×5 cm×4 cm，血Cr上升至640 mol/L，BUN 12.6 mmol/L

9、。急诊行“膀胱镜检查术”，术中所见：膀胱三角区隆起明显，黏膜水肿，双侧输尿管口不清，无法插管置管。后在B超引导下行“左肾穿刺置管造瘘”。手术顺利。术后3 d 造瘘管尿液每日3 0004 000 ml。5 d 后血Cr下降至正常。随访10个月，左侧肾造瘘管尿量1 0002 000 ml，肾功能正常。第3期非尿路结石致梗阻性肾功能衰竭的临床处理林考兴，等14例4，女，31岁。因“直肠癌术后1年，尿频、排尿不畅、少尿5月”收入院。患者1年前因“直肠癌”在当地医院行“直肠癌根治术”。5月前出现尿频，排尿不畅、费力，无血尿。膀胱镜检查示：膀胱颈口抬高，未见新生物。近来腰痛明显，尿量减少。入院后检查，B超

10、示：双肾重度积水，左肾包膜下积液，输尿管扩张。血Cr 872.7 mol/L、BUN2 mmol/L。膀胱镜及输尿管镜下输尿管口不清，无法置入导管或导丝，故行手术探查，双肾造瘘术，术中所见：腹壁可及数枚粟粒状结节，阑尾头部硬结节（病理为转移性管状腺癌），盆腔粘连严重，双侧输尿管中下段梗阻，上段扩张，双肾增大。插入输尿管导管，向输尿管管腔下段探查，在双侧输尿管下段受阻均未能通过导管进入膀胱，而行双肾造瘘术。术后3 d 右侧造瘘管尿量1 0002 000 ml，左侧100300 ml，血Cr缓慢下降，半月后至正常。7个月后，因肿瘤全身转移，多脏器功能衰竭而病故。15例5，男，59岁。直肠癌术后3年

11、，肿瘤转移及右肾穿刺造瘘术后1年收住入院。患者3年前因直肠管状腺癌行“直肠癌根治术”（Dixon），术后半年复查发现腹腔淋巴结转移，术后1年因右肾积水行右肾穿刺造瘘术。之后复查发现两肺转移性病灶，以及肠镜15 cm 处肠腔狭窄。患者入院检查后，行“肠粘连松解复发性直肠癌根治腹壁肠造瘘术”。解除肠梗阻。术后恢复尚可。10 d 右肾造瘘管尿液6001 000 ml，留置导尿管无尿液流出，左腰酸胀，B超示：左肾增大（16.0 cm×8.6 cm×8.3 cm），积水分离3.6 cm。血Cr渐增高至232 mol/L。考虑膀胱转移癌压迫左尿路造成左肾积水，左肾为主要功能肾。膀胱镜下

12、双侧输尿管口均不清晰。即在B超引导定位下行左肾穿刺造瘘，12 h 引出尿量3 000 ml。后血Cr渐下降至正常。右肾造瘘管尿量约5001 000 ml。左肾造瘘管尿量约1 0002 000 ml。随访10个月，患者终因肿瘤全身多处转移至多脏器功能衰竭而病故。2讨论梗阻性肾功能衰竭是泌尿外科常见急症之一，常常需要分析梗阻原因，及时治疗，解除梗阻，恢复尿流畅通，挽救和恢复肾功能。否则将因肾功能衰竭导致严重并发症。常见的梗阻原因有尿路结石，膀胱出口处梗阻，神经源性膀胱，泌尿系统肿瘤或肠道肿瘤、女性盆腔肿瘤术后浸润性转移压迫等，其他少见原因有腹膜纤维化、盆腔脂肪增多症等1。对于尿路结石梗阻引起的肾后

13、性肾功能衰竭，解除梗阻的方法有：(1)膀胱镜下逆行插管引流。(2)经皮穿刺造瘘。(3)开放性手术取石。(4)输尿管镜下碎石取石术。(5)输尿管镜下置双J管。(6)插管后配合体外震波碎石2。对于非尿路结石，如晚期肿瘤浸润或腹膜后淋巴结转移压迫输尿管或肿瘤转移膀胱压迫输尿管造成梗阻性肾功能衰竭者，不能通过去除病因解除梗阻，可采用膀胱镜下或输尿管镜下插管置双J管，做输尿管支架内引流，肾穿刺造瘘，或行开放手术肾造瘘等引流尿液，来解除症状，恢复肾功能。输尿管镜直视下留置双J管，内引流尿液，安全有效，对患者损伤小。当不能插管或置管失败者，可采用经皮肾穿刺造瘘，引流尿液。应尽量不行开放手术，因为患者身体条件

14、一般均较差，但若穿刺造瘘引流失败，仍可通过手术引流尿液。本组2例患者采用输尿管下留置双J管内引流；2例患者因膀胱内转移灶肿瘤或膀胱后壁抬高，结构变化，无法行插管而行经皮肾穿刺造瘘引流；1例因直肠癌术后腹腔转移，肠粘连伴双肾积水，少尿而行开放手术探查，双侧输尿管下段梗阻，行造瘘术引流尿液。5例患者术后肾功能均得以改善，恢复正常，避免了肾功能不全带来水电解质紊乱、酸碱平衡失调以及其他并发症等，生活质量明显改善。3例患者终因晚期肿瘤广泛转移，于3个月、7个月和10个月死亡，另2例患者随访8个月、10个月，肾功能正常，尿量正常。肿瘤造成梗阻性肾功能衰竭，一般均无法去除病因，通常以解除梗阻，疏通尿流，恢复肾功能，避免肾功能衰竭造成的并发症等为处理目的。本组病例中经对症处理，引流尿液后，短时间内肾功能均较迅速恢复正常。我们认为，随着医学水平及医疗技术的进步和发展，许多晚期肿瘤得以治疗及有效地控制病情发展。当晚期肿瘤因转移、压迫造成梗阻性肾功能不全时，虽然不能去除原发病灶，若有条件，仍应积极