病历质量评估总结

1、医务科、 病案室于 4 月 6 日对全院第一季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,现总结如下:一、存在的主要问题1 、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。2、护理记录未及时完成和未签名现象。3 、医嘱有漏处理、漏签名现象.4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整二、整改意见1 、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。2 、按规定及时书写病历和病程记录 ,保持病历的完整性。4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查 以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严

2、防错字、多字、少字等，避免纠纷。6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内涵及责任感。7、护理记录要及时完成。8、严格医嘱查对制。2 011年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于8月3日对全院第二季度由院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，现总结如下：二、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。2、上级医师查房记录无上级医师签名3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗过程中由现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整 .二、整改意见1 、按规定及时书写病历和病程记录,保持病历的完

3、整性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。3 、严格执行医院的制度, 注重入院后常规项目的检查以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。5 、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感。6、护理记录要及时完成。2 0 11年第三季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于 10 月 12 日对全院第三季度出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查 ,病历书写合格率95 。 6 ，无丙级病历.现总结如下 :三、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多.2、上级医师查房记录无上级医师签名3 、医师漏字、笔误，且字迹潦草,签名不规范。4、治疗过程

4、中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1 、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。2 、医师签名应及时规范,且字迹要端正。3 、 严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等 ,避免纠纷。5 、严格执行三级医师查房制度,上级医师要签名。2011年第四季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于12月2 8日对全院第四季度由院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96 。 2 ,无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2 、疾病诊断缺乏完整性。3 、 上级医师或

5、医师修改病历时只有签名， 未注明修改日期。4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6 、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1 、按规定填全病历首页,保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、医师签名应及时规范，且字迹要端正4、严格执行医院的制度，注重入院后常规项目的检查以防医疗隐患5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合.严防错字、多字、少字等 ,避免纠纷2011 年度病历书写质量评估报告医务科、病案室于2 0 1 2年1月4日对全院由院归档 病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率

6、9 53 ,无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1 、病历首页不完整,漏填项目较多。2 、疾病诊断缺乏完整性。3、上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。4 、医师漏字、笔误,且字迹潦草，签名不规范。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6 、化验单粘贴不整齐.二、整改意见1 、按规定填全病历首页，保持病历的完整性 .2 、加强中医药理疗知识培训 ,增强辨证论治能力。3 、医师签名应及时规范,且字迹要端正。4 、严格执行医院的核心制度,注重入院后常规项目的检查 ,以防医疗隐患.严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名。.6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多

7、字、少字等,避免纠纷2012 年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月5日对全院第一季度由院归档病历及部分运行病历进行了质量检查 ,病历书写合格率 95.5% ，无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1、住院病历四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2、上级医师查房记录无上级医师签名3 、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗过程中出现变化，但无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6 、入院告知书、术前小结、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1 、按规定及时书写病历和病程记录 ,保持病历的完整性。2、医师签名应及时规范，且字迹要端正。3 、严格执行医院的制度,注重

8、入院后常规项目的检查以防医疗隐患。4、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等 ,避免纠纷 .5 、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感.6、护理记录要及时完成。2012 年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于7月3日对全院第二季度由院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率95.8% ，无丙级病历。现总结如下 :、存在的主要问题1、病历首页不完整，漏填项目较多。2、疾病诊断缺乏完整性.3、询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如:月经婚姻生育史、家族史等.4、医师漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范.5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。

9、6、化验单粘贴不整齐.、整改意见1、按规定填全病历首页，保持病历的完整性.2、加强中医药理疗知识培训 ，增强辨证论治能力。3、询问病史应认真仔细，避免遗漏重要病史。4、医师签名应及时规范，且字迹要端正.5、严格执行三级医师查房制度，上级医师要签名。6、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少宇等，避免纠纷012 年第三季度病历书写质量评估报告医务科、 病案室于 2012 年 10 月 12 日对全院出院归档病历及部分运行病历进行了质量检查,病历书写合格率96 。1%,无丙级病历。现总结如下 :一、存在的主要问题1 、病历首页不完整,漏填项目较多.2、疾病诊断缺乏完整性.3、上级医师或医师

10、修改病历时只有签名，未注明修改日期。4、病历书写过程中由现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6 、手术同意书填写不完整。二、整改意见1 、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、病历书写过程中出现错字时，应加注签名4 、 严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名。5、病历书写应与疾病诊断相符合.严防错字、多字、少字等 ,避免纠纷201 2年第四季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于20 1 2年12月2 7日对全院由院归 档病历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率

11、9 6.3% ，无丙级病历。现总结如下 :一、存在的主要问题1 、病历首页不完整,漏填项目较多。2 、主诉使用体征、病名。3 、 上级医师或医师修改病历时只有签名， 未注明修改日 期。4 、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析,过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6 、手术同意书填写不完整。二、整改意见1 、按规定填全病历首页，保持病历的完整性。2 、加强中医药理疗知识培训 ,增强辨证论治能力 .3 、病历书写过程中出现错字时,应加注签名4 、严格执行三级医师查房制度,上级医师要及时审阅后签名，并注明修改日期。5、病历书写应与疾病诊断相

12、符合。严防错字、多字、少字等 ,避免纠纷2012 年度全年病历书写质量评估报告医务科、病案室于2 0 1 2年12月27日对全院由院归档病历及部分运行病历进行了质量检查 ,病历书写合格率95。9 %,无丙级病历。现总结如下：一、存在的主要问题1 、病历首页不完整，漏填项目较多。2、主诉使用体征、病名.3 、上级医师或医师修改病历时只有签名 ,未注明修改日期.4、病程记录内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化 ,而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。5、治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意 书未填写完整。二、整改意见1 、按规定填全病历首页，

13、保持病历的完整性 .2、加强中医药理疗知识培训，增强辨证论治能力。3、病历书写过程中由现错字时，应加注签名4 、严格执行三级医师查房制度，上级医师要及时审阅后签名 ,并注明修改日期。5 、各种知情同意书应及时书写完整,尤其是签名。6 、病历书写应与疾病诊断相符合.严防错字、多字、少字等 ,避免纠纷。2013 年第一季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于4月3日对全院第一季度由院归档病历及部分运行病历进行了质量检查 ,病历书写合格率 95 。9 ，无丙级病历 ,现总结如下:一、 存在的主要问题1 、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全, 病史记录与诊断不相符合,医生签名字迹潦草。2、护理

14、记录未及时完成和未签名现象。3 、医嘱有漏处理、漏签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。6 、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。二、整改意见1 、加强中医理论学习,提高辩证施治的能力。2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。4 、严格执行医院的制度,注重入院后常规项目的检查, 以防医疗隐患。5、病历书写应与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等，避免纠纷。6 、严格执行三级医师查房制度,注重上级医师的查房内涵及责任感.7、护理记录要及时完成。8、严格医嘱查对制。2013 年第二季度病历书写质量评估报告医务科、病案室于7月7日对全院第一季

15、度由院归档病 历及部分运行病历进行了质量检查，病历书写合格率9 6.4 %,无丙级病历，现总结如下：二、 存在的主要问题1 、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。2 、 首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、 鉴别诊断及诊疗计划,或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征3、护理记录未及时完成和未签名现象。4、治疗方案改变无病程记录。5、化验单粘贴不整齐。二、整改意见1 、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。2 、加强中医理论学习 ,提高辩证施治的能力4 、严格执行医院的制度, 注重入院后常规项目的检查，以防医疗隐患。5、病历书写应

16、与疾病诊断相符合。严防错字、多字、少字等 ,避免纠纷 .6、严格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房内 涵及责任感。7、护理记录要及时完成。一般问题 （1）书写过程中由现错字时，采用了刮、粘、涂、 贴等方法掩盖或去除原来的字迹。（2 ）漏字、笔误，且字迹潦草,签名不规范，不可辨认。（3 ）病历记载上缺乏严谨的时间 观念，不严格按照病历书写时间要求完成 .（4）上级医师或医师 修改病历时只有签名，未注明修改日期。1 . 2 病历首页 （1 ）首页填写不完整，漏填项目较多 如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、生院情况、过 敏药物等.（2）疾病诊断缺乏完整性。如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全

17、”写成"风心病u。（3）询问病史不仔细姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其 身份证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷.过敏药物 一栏随意填成“无”，而护理记录中有青霉素过敏史，由现了整份病历不统一，产生了内在的矛盾。（4）诊断主次颠倒， 如:主要诊断：3级原发性高血压极高危险组。次要诊断：脑干由血。1.3 入院记录（1） 一般项目随意填写，患者年龄、性别前 后记录不一致、入院时间和体温单不统一。（2）主诉使用体征、 病名.（3）询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。（4）体格检查记录遗漏标志性的阳 性体征及有意义的阴性体征。（5）专科检查记录过于简单。（6） 诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。1.4 首次病程记录及日常病程记录（1）首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写 过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。（2）抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。（3）内容过于简单、空洞、缺乏