拜复乐三百问

1、拜复乐问答l 呼吸道感染和细菌耐药n 关于拜复乐的价值1. 拜复乐太好了，档次太高，做一个初始治疗有点浪费。 （问题分析）该客户可能处于感性拒绝和理性拒绝阶段，其唯一的差别在于，如果是理性拒绝的客户，从来没有用过拜复乐，而感性拒绝的客户则是用过，但是很少把拜复乐考虑为一线用药。其主要顾虑在于认可拜复乐的疗效，但是不能真正认识拜复乐的价值，考虑其价格因素，认为不适合初始使用。l 作为抗生素,本来就没有档次之分,在抗感染治疗中需要针对疾病作到充分治疗 l 拜复乐由于具备充分覆盖了社区呼吸道感染可能的致病菌(G+G-非典型菌厌氧菌等),而且抗菌活性强,疗程短,更适合作为初始治疗.l 初始治疗指的是患

2、者感染之后，应该首先考虑其首先给予的第一次治疗。一个初始治疗的患者，主要是社区感染。由于其主要致病菌比较广，涵盖了(G+G-非典型菌厌氧菌等。用拜复乐作为初始治疗，可以到位而不越位，适当而且充分。n 其主要原因是一广谱能够覆盖所有可能的病原，n 二起效迅速，能够快速地改善患者临床体征，从而为进一步的临床决策打下基础。n 第三，拜复乐适用于所有社区感染的患者，无须考虑患者是否具有其他的危险因素。n 第四，拜复乐具有不耐药等特点，可以使得拜复乐长期运用而无后顾之忧。n 第五，使用拜复乐片剂，尤其是对门诊患者无须输液，减少患者的经济负担，而且增强患者的依从性，而且减少护士的麻烦。n 因此拜复乐非常适

3、合于作为一个初始治疗的药物。2. 由于拜复乐太贵，不合适作为一线用药l 拜复乐单价较贵，但是日治疗费用与其他抗生素相差不多。l 所谓一线治疗,并不是针对所有的患者,而应该是针对拜复乐适合的患者类型;l 如CAP患者中的老年CAP,吸入性肺炎,中重度CAP患者,AECOPD患者,早发的HAP患者,及怀疑是非典型菌引起的肺炎患者; l 这些类型的患者,由于病情较重,致病菌较复杂,拜复乐更能满足治疗需求,适合作为一线治疗.（客户分析）该客户属于理性拒绝阶段，对产品有初步认识，但并未了解产品的价值，考虑到价格因素过多。回答：对于肺部感染患者来说，应该首先明确地根据患者的情况，给予恰到好处的治疗。恰到好

4、处的治疗，可以帮助医生尽快对患者确诊，并能提示未来的可能的治疗方向。不充分和不适当的初始治疗，反而会增加患者的经济负担。而对于拜复乐来说，它具有抗菌谱广、杀菌更彻底，起效快等特点，使得其能够给患者的临床诊断过程起到非常显著的意义。成功的治疗，就是最有价值的治疗，尤其对于有一些有危险因素的患者，如老年肺炎，中重度CAP，慢支急性加重的患者，早发HAP的患者，由于其病原学比较复杂，拜复乐能更好地满足临床治疗需求，成为到位而不越位的一线治疗。3. 拜复乐是否应该作为三线用药？u 所谓一线.二线.三线,纯粹是一种行政管理的需要.u 抗感染治疗本来是针对不同的感染患者的特点(如患者的来源,可能的致病菌,

5、不同的抗菌素的活性及特点等)来进行选择;u 作为拜复乐来说,由于其对社区感染致病菌良好的抗菌活性,应该应用在上述选择的患者类型中作为一线治疗.这样才能发挥它的优势.（客户分析）对于医院制定抗生素合理应用指南的管理人员，或者是抗生素分析管理的指导人员来说，由于拜复乐贵，而且是一个新药，因此很多人认为拜复乐应该放在三线。由于我们的目标是至少把拜复乐片定为二线，拜复乐针可以放在三线。回答：国家制定抗生素的分级管理制度，其根本目的是为了减少抗生素的耐药产生。而抗生素的耐药性的产生，主要体现在两个方面，一，该抗生素的总用量，任何一个抗生素都会在临床运用过程中产生耐药，而总的来说临床应用的数量会影响耐药性

6、增加的速度，但这一计算，应该根据该抗生素应用的化合物的数量，而不是依赖于某个品牌数量的销售。拜复乐在中国为独家产品，只有拜耳公司一家在进行宣传和销售，其应用患者的数量是非常有限的，从用量来看，远远的少于市面所销售的其他抗生素的产品。第二，抗生素耐药性的产生，与药物本身的化学结构有着极其显著的联系，而对拜复乐来说，由于它具有双重把位，高AUIC，高的MPC等等药重的特点，使得其不仅不增加耐药，而且减少耐药。以加拿大为例，随着莫西沙星用量的增加，肺炎链球菌的耐药性出现了显著下降的趋势。因此从临床的药待药动学等方面来看，莫西沙星不应该成为三线药物，才能更好地实现抗生素分级管理的目标。 4. 虽然拜复

7、乐的体外的Mic值明显地低于左氧，但是在临床当中疗效的差异不是很大。(1)决定一种药物与另一种药物的疗效对比,受多种因素的影响;(2) 首先是选择患者情况,如果选择患者病情较轻,两种药物都能很好地治疗,临床对照并不能看到差别。 比如，如果确定患者是青霉素敏感的肺炎链球菌俄引起的感染，那么青霉素也可以取得与拜复乐同样的疗效。但是关键问题是，医生在开始经验治疗以前，不可能确定致病菌，甚至不可能确定临床诊断，在这种情况下，采用更强有力的治疗，对确保本次治疗成功非常重要。(3) 从医生临床应用的总结来看,拜复乐与左氧的主要区别在于:症状如发热缓解更快,疗程更短,在中重度患者中疗效更好,更可靠.（问题分

8、析）该客户为理性接受客户，虽认可拜复乐的体外抗菌活性，但是认为在临床疗效方面，于价格较低的左氧没有显著的差别。回答：MIC是衡量抗生素临床疗效的一个非常重要的指标，莫西沙星的体外MIC值明显地优于左氧，意味着其在临床疗效方面，应该会优于左氧。在许多临床实验中，由于其实验设计被设计为短效性的研究，所以不太可能取得临床疗效有差异。其次，两种药物疗效的差异，有在不同类型患者身上的体现，也有所不同。比如说如果患者病情较轻，那么两种药物均可能进行很好的治疗，临床疗效的差异不明显。那么从一些相关实验的研究中也可以看出，对于一些高龄和重症的肺炎患者，莫西沙星有明显的趋势，取得更好的临床有效率。从临床应用的实

9、际和国际研究的结果来看，莫西沙星与左氧的主要差别更多地体现在症状缓解更迅速，疗程更短，在更重的患者中能够取得更明显的可靠疗效。对于拜复乐来说，由于它的抗菌谱比左氧更广，它的临床起效更快。无论其临床治疗成功或者失败，拜复乐都能够更好的、更快的帮助医生进行下一步的临床决策。以上特点，使得它更适合于作为初始治疗的一线用药。 5. 拜复乐的口服利用率已经很高，为什么还要用针剂？(1) 口服剂型主要应用于可以在门诊进行治疗的患者,针剂可以用于需要住院的患者;(2) 有的患者在住院时,不能口服药物,需要针剂治疗;(3) 针剂由于直接入血,较口服更快,也可以减少部分患者的胃肠道不良反应;(4) 中国的医生和

10、患者,更加习惯使用针剂. 6. 左氧治疗社区呼吸道感染，已经足够好了，不需要拜复乐。(1) 那我们可以想一下在左氧之前,是如何治疗CAP的,当时同样面临需不需要左氧的问题;(2) 不同的抗菌素由于其不同的特点,可以应用在不同的感染类型的患者中;由于拜复乐具有的比左氧更强的抗菌活性(如对肺链.),更广的抗菌谱(如对厌氧菌),较左氧更适合于对(CAP患者中的老年CAP,吸入性肺炎,中重度CAP患者,AECOPD患者,早发的HAP患者,及怀疑是非典型菌引起的肺炎患者).(3) 拜复乐与左氧相比还具有快速缓解症状.快速治愈的特点.（问题分析）客户处于感性拒绝阶段，对于临床常见的社区获得性呼吸道感染来说

11、，在治疗前，其诊断和病原学并不明确，需要合理地初始治疗来明确下一步的临床决策。使用拜复乐作为初始治疗，能够解决许多左氧氟不能解决的问题。另外，由于拜复乐抗菌谱更广，起效更快，也为临床的下一步的诊断决策提供帮助。 7. 拜复乐作为一线的价格太贵，作为二线的力量又不够，怎么来处理？回答：拜复乐应该作为社区获得性感染的一线药物使用，其原因主要体现在广谱和快速起效，帮助临床医生改善临床决策。对于已经用过药物的社区感染的患者，拜复乐明确的为指南所推荐；十次次成功的初始治疗的代价，远远小于一次患者初始失败反复治疗的成本。对于院内感染的患者，则必须考虑患者处于不同的状态，如：早发院内肺炎、中发院内肺炎、晚发

12、院内肺炎，而给予不同的对待。而拜复乐也被广大国际指南推荐作为早发肺炎的首选药物。对于不同类型的患者，由于其致病菌的不同，因此也必须有针对性地考虑给予合理的抗生素治疗，而不是单纯地把药物分成一线或者二线来进行治疗。 8. 如何看待和分析拜复乐在呼吸科肺部感染疗效不佳的情况？(1) 首先需要分析疗效不佳患者的具体情况,如患者的年龄,感染的部位,治疗的整个过程(包括初始治疗的抗生素选用.如何调整抗生素.细菌培养及药敏情况);(2) 疗效不佳可能存在以下原因:患者是非感染性疾病,是否是病毒感染,是否是拜复乐不能覆盖的致病菌(如MRSA或绿脓,或多重耐药的鲍曼不动杆菌,产ESBL的大肠等)(3) 最后强

13、调拜复乐的优势在于呼吸道感染的初始治疗.首先要明确患者类型，在患者类型明确的情况之下，运用拜复乐无论治疗成功或者失败，都会为未来的临床决策提供更明确的选择。 9. 初始用左氧氟沙星治疗失败以后，用拜复乐治疗，效果会好吗？(1) 首先需要了解左氧失败的原因,左氧的品牌(国产的杂牌)/用法(用量太小)等,可以换用拜复乐;由此是国内左氧的用量基本为200毫克，每日两次，而美国要求为500毫克，每日一次；欧洲则要求500毫克，每日两次。(2) 再看患者的感染情况,如是否存在厌氧菌的感染; 感染的可能致病菌,如果是拜复乐可以覆盖的致病菌,仍然可以使用拜复乐治疗.(3) 背景知识: 按照国际指南的要求,某

14、种药物治疗无效,不推荐换用同类药物;（4）由此可见，如果初始治疗采用左氧，临床常见的失败率非常高，且需要在失败之后考虑诸多因素，不利于临床治疗。而采用拜复乐，则可以减少未来诊断的不确定性。 10. Mosaic试验中，拜复乐比对照组能够延长多长的发作间期，临床上有什么意义？(1) 在mosaic研究中,拜复乐在9个月的随访中,拜复乐组平均发作间期达到132.8天,对照组是118天,拜复乐组较对照组延长了15天.(2) 对于一个慢性疾病来说,在一次治疗中就可以延长15天,对患者来说在长期的过程中, 就显著减少了发作的次数,减少了对肺功能的损害,延缓了疾病的进展.(3) 而拜复乐之所以能够延长患者

15、发作间期,主要由于拜复乐的强效抗菌活性,杀菌快而且更加彻底，有效快速地缓解了急性发作,对患者长期预后带来益处.11. 对于院内治疗感染，一般医生都用细菌培养结果作为处方的参考，如果没有，怎么来说服他这个问题？(1) 医生在开始抗生素治疗时,都是经验治疗,没有细菌培养结果,之后根据细菌培养结果进行调整;(2) 如果初始经验治疗的药物有效,应该根据临床反应继续,细菌培养的结果仅供参考;(3) 我们应根据拜复乐的广谱/强效、起效迅速、诊断改善快的特点,说服医生应用在初始经验治疗中.（4）拜复乐的报销有不受药敏的限制，而许多三代头孢酶抑制剂以及碳青酶系列药物，需要药敏的支持或者临床既往治疗失败的证据。

16、 12. 拜复乐的片生物利用度如此高的情况下，为什么还要使用针剂？(1) 针剂和片剂可以覆盖不同的感染人群,门诊和轻中度的患者可以使用片剂,针剂适用于住院和中重度的患者,以及不能耐受片剂和不能口服用药的患者;(2) 针剂由于直接入血,可以达到100%的被利用;(3) 片剂还可以用在序贯治疗中. 13. 拜复乐为什么能够替代门诊部分的针剂的使用？(1) 门诊患者基本上是轻中度的感染患者,可以使用口服药物进行治疗;(2) 拜复乐片剂的生物利用度达到91%,而且不受其他药物和食物的影响;(3) 当然最重要的是:拜复乐具有抗菌谱广,活性强,起效快及临床疗效好的优点,片剂就可以有效治疗各种感染;(4)

17、而且片剂可以有效减少由于输液可能导致的不良反应,交叉感染,并降低治疗费用;最便宜的青霉素如果一天注射三次，患者的整体费用也显著的高于拜复乐，而且不能确保覆盖可能的细菌。很明显，拜复乐更能帮助患者减少费用。 14. 患者使用拜复乐和头孢曲松都是一天一次，拜复乐的优势体现在哪里？(1) 拜复乐与头孢曲松对比,它的优势不在一天一次上;(2) 拜复乐可以有效覆盖呼吸道感染的典型及非典型致病菌,而曲松不能覆盖非典型致病菌,在目前非典型菌越来越多的情况下,拜复乐单药就可以治疗CAP等疾病。（3）许多实验证明拜复乐不仅单药有效，而且起效更加迅速，能够使诊断更快明确。 15. 拜复乐和可乐必妥在临床上为何没有

18、差异性，但是在价格上却相差甚多？(1) 拜复乐与可乐不妥在治疗疾病方面仍然存在差异;其差异在轻度患者中体现不明显,而在中重度患者中就可以发现其差异;这种差异还体现在产品在临床实践中疗效的可靠性，比如可能对85%的病人有效，而拜复乐对95%的患者有效，看起来他们的差距不大。但是对于其中的某个患者来说，则是完全不同的结果。在临床实践中，医生很难再一开始就能明确那个是可乐必妥治得好的，那个是拜复乐治得好的。因此，在临床实践中，采用拜复乐能尽可能的提高对每一个患者的治疗成功的可能性。(2) 在caprie研究中就可以发现,对老年CAP患者,拜复乐疗效更好,而且在治疗的第3-5天,拜复乐的疗效更快,这一

19、点对医生在临床治疗中的诊断与治疗方向的确定意义重大;(3) 拜复乐可以覆盖G+.G-.非典型菌.及厌氧菌,而且抗菌活性更强;更重要的是,由于拜复乐在预防耐药方面的特点(双重靶位/AUIC/MPC),可以有效减少耐药,有利于氟喹诺酮药物的长期有效使用. 16. 重症感染和耐药菌的感染是一回事吗？(1) 不是一个概念;(2) 重症感染指的是患者由于感染导致的临床症状重(如发热/咳嗽/全身衰竭等),主要与患者的体质及感染细菌的数量.致病性有关,并不一定是耐药菌引起,相反由于耐药菌在产生耐药机制后,往往致病性反而下降;（3）对于一个患者的治疗，要首先考虑患者的类型，进而考虑其可能的致病菌及其耐药性。轻

20、重可以作为患者是否入院或者进入ICU治疗的依据，但是不能完全凭借其轻重来判断可能的细菌，从而制定治疗方案。患者的轻重是与致病菌无关的。 17. 对于住院的呼吸道感染的患者，何时拜复乐可以转为口服序贯治疗？(1) 主要应该根据患者的临床症状及治疗反应进行考虑;(2) 一般推荐在针剂治疗三天后进行评估,如果体温下降,其他症状缓解,患者可以口服用药,就可以考虑序贯治疗.最终由医生确定. 18. 拜复乐序贯治疗如何应用在临床中?(1) 对于住院的中重度感染患者,起始可以使用针剂进行治疗,三天后根据临床治疗反应进行调整.(2) 序贯治疗的好处:减少治疗费用,缩短治疗周期及住院时间,减少交叉感染.* 关于

21、患者分型19. 对于呼吸道感染，什么患者可以单用，什么时候合用？(1) 对于社区感染CAP患者,不论轻重,不论怀疑典型或非典型菌,拜复乐可以单药一天一次治疗,尤其对老年CAP或怀疑有吸入因素(厌氧菌)时,拜复乐单药治疗的优势更明显; 对怀疑军团菌感染的重症患者,有的医生推荐拜复乐联合大环内酯联用;其实是不必要的。(2) 吸入性肺炎,可以单药治疗;对于吸入性肺炎，或者怀疑有吸入性因素的患者（通常为老年人）。(3) 对于AECOPD患者,肺功能较好的患者(FEV1>35%),每年发作次数少于4次,除外绿脓感染可能时（不上呼吸机的患者）,可以单用拜复乐治疗; 肺功能较差时(FEV1<35

22、%),怀疑绿脓感染时,可以联用抗绿脓药物(如头孢他啶);（通常需要使用呼吸机）(4) 对于院内早发HAP患者,拜复乐可以单药治疗;(5) 对于晚发HAP或怀疑有绿脓感染的患者,可以联合抗绿脓药物. 20. 拜复乐对非典型肺炎的作用怎么样？(1) 拜复乐对呼吸道感染的非典型菌(肺炎支原体/肺炎衣原体/嗜肺军团菌)不仅可以覆盖,而且抗菌活性强;(2) 由于非典型菌是细胞内致病菌,拜复乐还具有在巨嗜细胞等浓度高(是血浆浓度的20多倍)的优势;(3) 目前已经在欧洲的指南中将拜复乐列为非典型菌的一线治疗药物;(4) 在CAP的经验治疗中，非典型病原体占有非常重要的地位，且经常发生混合性感染，拜复乐能发

23、挥单药治疗的优势。 21. 血液科中哪类病人比较适用拜复乐单药治疗？(1) 血液科患者的感染大多由于患者自身或化疗后免疫力低下导致的感染,感染可以发生于多种部位,多见肺炎/肛周感染/口腔感染/腹腔感染/菌学症等;2) 对于患者在社区的感染(如CAP),可以参见CAP的治疗;(3) 对于由于化疗后导致的感染,在白细胞在1000以下时,需要应用重点针对绿脓等院内感染菌的抗生素.患者白细胞上升到1000时,可以推荐使用拜复乐治疗.(4) 肛周感染由于大肠杆菌多见,不推荐拜复乐;(5) 口腔感染,厌氧菌多见,可以使用拜复乐; 22. 社区获得性呼吸道感染在使用三代头孢无效后，能够使用拜复乐进行有效治疗

24、？(1) 可以(2) 原因可能为非典型致病菌的感染/致病菌产生针对B-内酰胺酶的耐药机制/不能做到多次用药而导致时间依赖性药物不能发挥作用/所用三代头孢的质量问题/所用药物在肺内的浓度不够等.首先我们要判断该患者是不是应用了适当的三代头孢，比如说头孢曲松，如果使用头孢曲松无效，则该患者很有可能是未能够覆盖可能的非典型病原体，或者是青霉素耐药的病原体。这种病人，拜复乐仍然可以取得非常好的疗效。如果该患者应用了头孢他定、头孢派酮等三代头孢类药物，由于其药物本身对社区获得性肺炎的主要致病菌-肺炎链球菌疗效较差导致治疗失败，拜复乐也能够对这样的患者进行有效的治疗。总的来说，对于社区获得性肺炎的患者，由

25、于其致病菌比较广泛，包含了G、G、非典型肺炎，因此采用莫西沙星治疗，要优于采用头孢因素进行初始治疗。23. 对于住院时已经用过左氧的患者，能够继续应用拜复乐治疗？(1)可以,但要了解清楚左氧无效的原因;首先要明确患者的病史以及基础疾病的情况，以及过去的治疗史，分析患者是否用了足剂量的、合格的左氧氟沙星制剂。我国目前许多左氧氟沙星的应用给予的剂量比较低，有相当一部分给予了100毫克一天两次到三次，或者是200毫克一天两次到三次，而根据FDA的要求，其剂量应该是500毫克每天一次，甚至是750毫克每日一次。在欧洲左氧氟沙星的规定用量为500毫克每日两次。因此可见在中国左氧氟沙星的给药在很大程度上，

26、是低估了剂量。在这种情况之下，可能由于剂量不足导致的治疗失败，莫西沙星仍有可能取得很好的疗效。 24. 什么样的呼吸道感染病人适合用拜复乐，什么样的病人适合用西普乐？(1) 拜复乐推荐应用于呼吸道感染初始治疗;详细感染类型见患者分型中的问题1;(2) 西普乐推荐用于住院后出现的感染患者,尤其是有绿脓杆菌感染的患者的联合用药; 25. 在ICU中，考虑院内感染拜复乐需要与哪些抗生素联合？(1) 原则上,拜复乐可以与除喹诺酮类以外的所有抗生素联合;具体联合谁,需要根据患者可能的致病菌及拜复乐抗菌谱的缺项进行考虑;(2) 考虑绿脓可能时,可以联合头孢他啶或氨基糖苷类;(3) 考虑MRSA可能时,可以

27、联合万古霉素; 26. 急诊和危重症中，哪些患者可以处方拜复乐，如果联合应该联合哪些抗生素？(1) 急诊首先需要区分患者的感染类型,如果是呼吸道感染（除非转院患者，基本上是社区获得性感染）,拜复乐可以用在所有社区的感染患者,不论轻重;(2) 在重的患者,考虑是军团菌时,可以单药或联合大环内酯类;如果是严重的或老年AECOPD患者,可以联合抗绿脓药物;(3) 如果是皮肤外伤或感染,可以单药治疗;(急诊的患者，其主要来源是社区获得性感染，采用拜复乐治疗可以很快取得临床诊断的改善。对于一些既往接受过治疗的患者来说，如果有明确的基础疾病史或者说是近期的入院史，可以考虑联合抗绿脓的药物给予治疗。 27.

28、 拜复乐在什么情况下需要联合应用？(1) 如果医生考虑感染的致病菌拜复乐没有覆盖时,就需要联合其他抗生素;(2) 具体说,绿脓需要联合头孢他啶或氨基糖苷类/ MRSA需要联合万古霉素 / 院内的大肠杆菌需要联合酶抑制剂(如舒普深)对于社区获得性感染通常来说，莫西沙星无须进行联合应用，对于早期院内获得性感染，莫西沙星单用即可，对于中期院内获得性感染，则必须考虑联合抗绿脓的药物，如氨基糖苷类，在中期出现时则需联合万古霉素，对于中期有可能产生超广谱酶的G则需联合泰能等药物。 28. 在ICU的患者中，院内感染的患者中拜复乐和泰能应用的人群有什么区别？价值有什么不同？(1) 首先需要明确,是在治疗社区

29、感染的ICU，还是治疗院内感染的ICU,如果是社区ICU,拜复乐可以一线经验应用,如果是院内ICU,不是拜复乐的强项所在;(2) 在院内感染的ICU中, 存在多种可能的耐药菌(如ESBLs/Ampc酶等),泰能具有一定的优势,可以应用在多系统感染的治疗中,在致病菌明确后,拜复乐可以应用于除绿脓以外的感染类型,尤其是嗜麦芽窄食单胞菌/鲍曼不动杆菌/嗜肺军团菌等;（3）在院内感染的ICU中，随着广谱抗菌性的使用，新型的耐药菌也随之出现，传统的碳青酶抑制剂已不足以保证临床的有效成功，比如说嗜麦芽孢菌就是天然对泰能耐药。因此可以考虑拜复乐和泰能的联用，以确保临床有效。 29. 如何判断患者发生了院内获

30、得性呼吸道感染，拜复乐可以用于何种病人，利益是什么？院内感染的病原菌，是随着入院时间变化的，这种变化反映了病原的来源。在早期院内肺炎，由于患者抵抗力差，口咽部的细菌下行侵入肺部，导致感染，细菌主要是肺炎链球菌等，与社区感染没有差异。而在中期，主要是医院内的细菌通过呼吸道进入体内，因此出现大量的革兰阴性菌。在晚期，由于患者已经使用大量广谱抗生素，则某些条件致病菌被筛选出来，如鲍曼不动和嗜麦芽。(1) 如果患者住院前没有感染,入院后出现感染,可以判定为院内感染;(2) 如果患者在入院时已经有感染,但在入院后经过治疗,感染症状已经缓解,后又出现新的感染症状(如体温再次升高/肺部阴影再次出现加重等)时

31、,需要考虑患者发生了院内感染;如果该患者使用的是拜复乐，建议加用氨基糖甙类药物。(3) 拜复乐推荐应用于早发的院内感染的患者(即入院后5天内出现的感染); 30. ICU什么情况下可以单用拜复乐？(1) 如果是社区感染患者,可以单用拜复乐;(2) 如果是院内感染患者,在明确治疗嗜麦芽和嗜肺军团菌时可以单用,临床上再不能排除其他细菌感染时，需要考虑联合; 31. 对于嗜麦芽窄食假单胞菌以及绿脓等，拜复乐何时联合何种抗生素使用最为恰当？(1) 明确嗜麦芽:可以单用,如联合,可以与磺胺类联用;(2) 绿脓:可以联合抗绿脓的药物(如头孢他啶/氨基糖苷类/舒普深/特治星/泰能等)绿脓杆菌和嗜麦芽通常出现

32、在院内感染的中晚期，在此时应采用莫西沙星联用抗绿脓的药物即可经验覆盖。 32. 为什么有些患者应该使用拜复乐，而不应该使用泰能、美平，是这样吗？(1) 首先应该明确,泰能/美平的优点体现在对院内感染的耐药菌的活性强上(如绿脓/鲍曼/产ESBLs的肠杆菌科等),这些患者可以使用泰能/美平;(2) 而对于社区感染的患者,其主要治病菌与上述情况不同,拜复乐就可以作为一线用药,而这时泰能由于不能覆盖非典型菌,就没有什么优势;(3) 对早发的院内感染患者,耐药菌并不多见,拜复乐同样有效;而这时应用泰能就为时过早;(4) 总之,泰能/美平应该应用在重的患者,可能是耐药菌感染的患者,过早应用,不但不能提高疗

33、效,反而增加了对这些王牌抗生素的耐药性. 33. 什么样的患者单用拜复乐，什么样的患者单用泰能或者美平？(1) 社区感染患者/早发的院内感染患者,可以单用拜复乐;(2) 重症的院内感染患者,怀疑绿脓等耐药菌的感染患者,可以单用泰能/美平. 34. 对上呼吸机的病人，拜复乐如何联合使用？对于VAP(呼吸机相关性肺炎)患者,可以推荐拜复乐与抗假单胞菌的药物联合,如泰能/舒普深/头孢他啶等 35. 重症CAP可否单用拜复乐？对于明确的社区感染患者，大多数可以单用拜复乐。除了少数有支扩的患者，过去一周内曾经如愿治疗并使用广谱抗生素的，免疫抑制的患者，需要考虑绿脓杆菌的感染。 36. 肺脓肿的病人是否可

34、以单用拜复乐？可以,但要加强引流。 37. 拜复乐对结核杆菌有效，能否作为一线用药？(1) 结核的一线/二线是根据药物对结核杆菌的敏感性而定的;(2) 目前不推荐作为一线用药,主要原因在于长期应用拜复乐的价格较高.(3) 可以应用在二线抗结核治疗中. 38. 在肺结核的治疗当中，应用拜复乐最长的疗程是多少？(1) 目前没有所谓的最长疗程,要根据患者的治疗情况由医生进行评估;(2) 在国际研究中,有应用6个月的研究结果;国内有应用超过1年的患者; 39. 血液科患者出现感染，单药不理想的时候，联合什么抗生素使用？因为前提是拜复乐的范围已经很广了。如果应用拜复乐和其他的产品进行联合治疗的话，拜复乐

35、的益处体现在什么地方？要联合什么(1) 血液科的患者由于常常由于免疫力低下导致感染,致病菌复杂,混合感染也常见;因此在临床中经常存在联合治疗的情况,如泰能作为超广谱抗生素也常常需要联合治疗;(2) 需要联合用药,可以将拜复乐作为基本药物,再根据可能的致病菌进行考虑联合;如怀疑绿脓时,联合头孢他啶,怀疑MRSA时,联合万古,怀疑真菌时,联合大扶康.* 关于与竞争产品的差别40. 拜复乐与加替沙星的区别有哪些？(1) 结构上,莫西多了一个阿扎环,可以有效减少泵出等耐药产生的可能性;(2) 对呼吸道感染主要致病菌(如肺链),莫西的MIC值更低,活性更强;(3) 拜复乐不影响血糖,不会造成患者血糖的波

36、动;（4）莫西沙星干涉双通道代谢，而加替沙星主要通过肾脏代谢。 41. 拜复乐与特治星在鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食假单胞菌的差异？从王辉完成的监测来看,拜复乐对二者的活性都明显高于特治星 42. 拜复乐与阿齐霉素，那个组织的渗透力更强一些？(1) 首先需要看哪些组织,拜复乐和阿齐霉素在肺组织的浓度都非常高,而且可以穿透到细胞内,对胞内生长的致病菌有良好的杀灭作用;(2) 但从作用机制来看,拜复乐属于杀菌剂,而阿齐霉素属于抑菌剂;（3）尽管阿齐霉素在肺组的浓度高，但是由于在中国阿齐霉素耐药的肺炎链球菌主要以靶位改变为主，组织高浓度并不能够改善其耐药的情况，提高临床治愈率。 43. 与大环内酯素相比

37、，拜复乐治疗非典型致病菌有何优势？(1) 首先拜复乐对肺链的活性强,大环内酯耐药高;(2) 二者都可以有效杀灭肺支/肺衣/军团菌,目前在欧洲,拜复乐已经被推荐作为嗜肺军团菌的首选用药.（3）社区获得性感染非典型病原体往往与肺炎链球菌病原体同时存在，需要同时覆盖两种病原体，拜复乐具有显著的优势。* * 关于耐药44. 院内感染的嗜麦芽窄食假单胞菌是不需要治疗的？(1) 嗜麦芽多出现在长期使用广谱抗菌素或患者免疫力低下时;在正常人群,它常常是定植菌;(2) 嗜麦芽是否需要治疗,要由医生判定它是定植菌还是致病菌,而这一点,在临床上较难判定;（3）根据国际流行病学的统计，嗜麦芽窄食假单胞菌往往伴随着碳

38、青酶的应用而出现在院内感染的晚期，因此对于晚发性的院内感染，其很可能是需要治疗的致病菌。 45. 因为药物的广泛使用会引起耐药，拜复乐在门诊当中会不会引起耐药性的增加？(1) 任何药物的使用都会造成对这种药物的耐药性的增加，只是由于产品结构和用药数量的不同，对耐药性产生的影响不同(2) 老的抗菌药物,由于结构的问题,更容易造成耐药性的出现,并影响同类药物;而拜复乐由于结构上的优化-双靶位，阿扎环减少泵出(及AUIC/MPC/MIC等特点),导致耐药增加的可能性较传统药物明显减少，甚至能够杀死已经发生一部突变的细菌，对减少耐药有着显著的意义。,已经在加拿大的研究中得到了验证。（4）药物的耐药不仅

39、与药物本身有关，而且与药物的用量相关，该用量是指某个化合物的用量，而不是某个品牌的用量。拜复乐尽管在门诊使用，但是相比之下，用量是极其有限的，远远低于临床常见的其他化合物，所以不用担心在门诊使用拜复乐会影响院内的疗效。 46. 拜复乐可不可以用于产ESBL的细菌的一线治疗？(1) 首先,在临床上并不能在开始即判断出是否是ESBLS菌的感染;而产ESBL的菌常常是大肠杆菌和肺炎克雷伯菌,如果检测出是产ESBL的菌,则不推荐应用;(2) 虽然ESBL的耐药机制并不是针对喹诺酮类,但由于产生ESBL菌的耐药机制复杂及大肠杆菌在我国对氟喹诺酮的较高的耐药现状,拜复乐的应用仍有较大的失败机会.（3）产E

40、SBL的细菌通常出现在院内获得性肺炎的中期和晚期，而对于院内感染的初始治疗来说，它不是主要的致病菌，因此应该考虑在治疗初期采用拜复乐进行治疗，而随着细菌学证据的出现和临床症状的改善来判定是否有ESBL细菌的出现，从而进一步调整治疗方案。 47. 拜复乐的耐药情况和二代三代的喹诺酮的耐药情况有什么差异？。(1) 首先需要清楚拜复乐的主要抗菌谱:G+/G-/非典型菌/厌氧菌，对于不同的细菌，拜复乐同以往的喹诺酮的耐药性有着显著的差别。(2) G+: 拜复乐的主要优势在于增强了对肺链等G+的抗菌活性,并比左氧的MIC值低4-8倍,如左氧对肺链的MIC90值是1,而拜复乐的MIC90是0.125;(3

41、) 对G-菌,拜复乐保持了与二.三代相当的活性(绿脓除外),而且在鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌等方面展示了良好的抗菌活性;但由于中国大肠杆菌对氟喹诺酮的耐药现状,对院内感染的大肠杆菌,拜复乐与二三代氟喹诺酮药物存在交叉耐药性.(4) 对非典型菌,拜复乐则展示了强大的抗菌活性,尤其是嗜肺军团菌,已经被推荐为首选用药;而二三代氟喹诺酮对非典型菌的活性要弱于拜复乐(详细数据参加拜复乐推广资料)(5) 对厌氧菌,二三代氟喹诺酮几无抗菌活性,而拜复乐有良好的抗菌活性,可以用于厌氧菌导致的吸入性肺炎/肺脓肿等感染; 48. 拜复乐的药理机制是什么？拜复乐与其他氟喹诺酮药物的抗菌作用机制相同,通过阻断细菌

42、DNA的复制(阻断拓扑异构酶II和IV)产生杀菌作用.(详细内容参加推广资料)49. 为什么拜复乐对已经发生左氧突变的细菌有效？(1) 在于两者虽都是阻断细菌的DNA复制发挥杀菌作用,但由于两者作用的靶位有所不同;(2) 拜复乐可以阻断gryA(拓扑异构酶II)和partC(拓扑异构酶IV)两个靶位,而左氧主要作用于partC(拓扑异构酶IV),当partC发生变异时,左氧即出现耐药,而这时拜复乐由于作用两个靶位,仍然有抗菌活性;但这时由于细菌已经产生了partC靶位变异,对本类药物已经产生了耐药的压力.(3) 因此,应该在开始即使用具有具有双重靶位,更强的拜复乐,可以有效杀死细菌,从而避免细

43、菌耐药的产生. 50. 喹诺酮应用广泛以后，是否会增加细菌对头孢菌素的耐药性？(1) 首先,从耐药机制来说,双方主要的耐药机制不同,分别是靶位突变(氟喹诺酮)和B-内酰胺酶(头孢),如果是各自的耐药机制,则不会对对方产生交叉耐药;(2) 但是,细菌在很多情况情况下,并不是只有一种耐药机制存在.当细菌出现泵出机制(可能由不同药物诱导产生)而耐药时,就会对多种抗菌素产生耐药;这时,氟喹诺酮和头孢就可能出现交叉耐药,(3) 这种交叉耐药,应该说是相互的.既有氟喹诺酮对头孢的影响,也有头孢对氟喹诺酮的影响.（4）目前特治星和碳青酶西类药物宣称喹诺酮的应用会带来对头孢菌素的耐药性的增加，主要是从一些耐药

44、性的监测过程中发现的，而这一过程是否明确了喹诺酮使用和头孢菌素耐药仍然存在着广泛的争议。这两者之间并不存在明确的相关性，而只是一种推测。51. 然后拜复乐可以单药治疗MRSA吗？拜复乐和万古联用治疗MRSA效果如何？(1) 在国内有研究数据(李家泰)证明拜复乐对MRSA的敏感率在79.5%;(2) 但当临床证明致病菌是MRSA时,应该推荐万古霉素等敏感率更高的药物,而不要使用拜复乐单药治疗;(3) 拜复乐的优势在于在感染初始不能明确致病菌时,其广谱的特点;(4) 拜复乐联合万古霉素的研究数据目前没有. 52. 拜复乐对于大肠(埃希)效果如何？(1) 拜复乐对于社区感染的大肠杆菌敏感率较好,据陈

45、民钧教授的数据,敏感率在80%左右;(2) 对于院内感染的大肠杆菌,敏感率一般,大约在40-50%.（3）大肠杆菌主要出现在院内获得性肺部感染的中期，在这一阶段，同时也往往出现产ESBL的肺克和绿脓等等，因此必须推荐莫西沙星联用其他抗生素，而不是单用。 53. 拜复乐对绿脓到底怎么不好？(1)拜复乐对绿脓并非100%无效,多数国内外研究结果敏感率在60%左右,较环丙沙星低;在氟喹诺酮类药物中属于中度敏感;(2) 由于对绿脓的主要抗菌活性来自氟喹诺酮药物中的环丙基.在这方面拜复乐并没有超越环丙沙星,因此不推荐作为绿脓的治疗药物;(3) 但现在,越来越多的研究证明,除了绿脓外,拜复乐对其他G-细菌

46、(如鲍曼/嗜麦芽)的作用也越来越受到重视. 54. 拜复乐与其他喹诺酮的交叉耐药性如何？(1) 拜复乐与其他氟喹诺酮的交叉耐药性主要体现在大肠杆菌中,有较严重的交叉耐药性;(2) 但在肺炎链球菌中,由于拜复乐双重靶位作用,可以有效减少肺链对氟喹诺酮的耐药性,因此,在呼吸道感染的初始治疗时应用拜复乐,有利于减少肺链的耐药,延长同类药物的使用时间.55. 拜复乐对于革兰氏阳性菌好，但是对于革兰氏阴性菌就没有第三代好，这个怎么解释？(1) 以上所说的G-应指绿脓,而非所有的G-;由于对绿脓的主要抗菌活性来自氟喹诺酮药物中的环丙基.在这方面拜复乐并没有超越环丙沙星,因此不推荐作为绿脓的治疗药物;(2)

47、 但现在,越来越多的研究证明,除了绿脓外,拜复乐展示了对其他G-细菌(如鲍曼/嗜麦芽)的敏感率是较好的,据王辉的研究,拜复乐对嗜麦芽的敏感率为85.4%,是所有药物中最好的,对鲍曼的敏感率是69%,仅次于碳青霉烯类. 56. 拜复乐对于大肠杆菌的敏感率不高，拜复乐对于大肠杆菌的治疗有效吗？(1) 首先应该分清是社区的大肠杆菌感染还是院内的大肠杆菌感染;(2) 对于社区的大肠杆菌,拜复乐的敏感率在80%左右,仍然可以作为经验治疗药物,而且在社区呼吸道感染中,大肠杆菌较为少见;(3) 对于院内的大肠杆菌,要看具体地区的敏感率情况和药敏情况而定. 57. 拜复乐是否可以作为鲍曼不动或嗜麦芽窄食假单胞

48、菌的治疗？可以58. 怎样区分MRSA和MSSA，如何初步临床诊断以及拜复乐是否可以应用？(1) MSSA多见于社区感染中,MRSA多在院内感染中出现;(2) 对MSSA,多数抗菌素可以杀灭. 如怀疑是MRSA感染,需要根据具体的感染疾病的症状及细菌培养情况,抗菌素使用情况来定;(3) 如培养出MRSA,建议应用万古霉素治疗.（4）金黄色葡萄球菌往往出现在院内获得性感染以后，以及相关呼吸道肺炎，此类型患者其病原学非常复杂，需要多种抗生素联合应用，拜复乐可以作为联合治疗的一种选择。 59. 重症金普菌感染的患者，拜复乐有什么效果？根据微生物学研究,如果是MSSA的重症感染,拜复乐可以有良好效果;

49、如果是MRSA的重症感染,拜复乐可以有一定效果;但还没有临床针对重症金葡菌的感染研究数据. 60. 药敏结果如果是环丙耐药的细菌，是否可以使用拜复乐进行治疗？(1) 首先需要明确是何种致病菌;(2) 如果是肺链等G+菌,可以应用拜复乐;(3) 如果是绿脓或大肠杆菌对环丙耐药,拜复乐可能无效;(4) 如果是其他耐环丙的细菌,拜复乐仍然可能有效; 61. ESBL细菌感染的病人是否可以使用拜复乐？从理论上来说,ESBL是针对头孢菌素的耐药机制,拜复乐仍然可以有效.但是,ESBL细菌通常携带对喹诺酮耐药的基因，双方同时耐药可能性较大。ESBL的细菌通常会出现在院内获得性感染的中期和晚期，在此种情况之

50、下，应当考虑联合治疗以覆盖多种可能的病原体。62. MPC理论是否只针对浓度抗生素？目前的MPC数据研究主要来自浓度依赖性抗菌素的研究.63. 血透患者是否应该增加剂量？不需要,请参见处方说明书. 64. 拜复乐针剂BID使用不良反应是否会加重？要看患者的具体情况.如用400mg无不良反应,加量后未必会加重不良反应.如400mg已经有不良反应,则加量后可能会加重不良反应.65. 有些外科手术时间较短（短于莫西沙星需要的时间），应该在什么时机给药？答：建议术前给药2h一次给药，或术前2次给药（根据手术部位/大小而定）(两次给药分别为术前一天和术前2小时)（Martin Wirtz1, Journ

51、al of Antimicrobial Chemotherapy (2004) 53, 875-877）。（Malincarne L J Antimicrob Chemother. 2006 May;57(5):950-4. Epub 2006 Mar 21）。66. 拜复乐适于普外科那些手术的患者？答：对预防来说，拜复乐适用于二、三、四类刀口的手术，或者大中型手术的预防。对治疗来说，拜复乐适用于原发性的腹腔感染，比如阑尾炎、胆囊炎、胆管炎等等，以及术后发生的肺炎。对于手术预防抗生素失败，术后发生的并发的腹腔感染，不推荐使用拜复乐。另外，凡是临床上医生正在应用头孢曲松的患者，均可以采用拜复乐来

52、替换。所以以上莫西沙星的临床试验给药，给药时机仅供参考，具体外科手术的给药时机还要根据手术种类和患者自身具体情况所定。 67. 拜复乐针剂治疗复杂性腹腔感染的有效率如何？l 拜复乐作为新一代喹诺酮（第四代），抗菌谱更广，不仅保持了三代喹诺酮类对于革兰阴性菌的活性，而且在此基础上增加了对革兰阳性菌抗菌，尤其是厌氧菌的覆盖。使其更适合腹腔感染的抗菌治疗。l 此外，拜复乐的组织穿透力更高，在腹部组织中能达到很高的组织浓度，进一步确保了临床有效率。l 一项前瞻、随机、多中心、多国、双盲、活性药物对照研究中，莫西沙星400mg q24h静注/口服治疗复杂性腹腔感染，而标准治疗哌拉西林/三唑巴坦3.375

53、g q6h 静注及阿莫西林/克拉维酸800mg q12h 口服治疗复杂性腹腔感染。在治愈测试随访(进入研究后25-50天)中，静滴/口服莫西沙星单剂1次/天的疗效(79.8%)与静滴哌拉西林/三唑巴坦4次/天并口服阿莫西林-克拉维酸2次/天的疗效(78.2%)相似。(Malangoni et al. Ann Surg 2006 Aug;244(2):204-11)。2005年11月FDA批准拜复乐单药治疗复杂腹腔感染。 68. 复杂性腹腔感染和严重腹腔感染的区别是什么？l 复杂性腹腔感染（complicated intraabdominal infection）简称cIAI，指感染由空腔脏器向

54、腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎的腹腔感染。(Solomkin et al. IDSA Guidelines Clin Infect Dis. 2003 Oct 15;37(8):997-1005) 。这些感染需要适当及时的外科感染源控制以及广谱的抗生素治疗以达到最佳治疗效果。几乎所有的腹腔内感染都由多种常驻胃肠道的微生物致病，包括：需氧菌、兼性菌、专性厌氧菌等等。(María E Oliva，BMC Infectious Diseases 2005, 5:88 doi:10.1186/1471-2334-5-88)。简单来说，是只需要手术清创来进行治疗的腹腔感染，手术的成功对于抗生素

55、的临床有效有着非常重要的意义。l 严重腹腔感染是指感染范围广、感染持续时间长和合并有多脏器功能障碍的腹腔严重腹腔感染是临床上较为棘手的难题。在早期正确诊断的同时,还要强调包括手术治疗、抗生素应用和营养以及器官功能支持等综合性措施。(任建安; 黎介寿, 严重腹腔感染的手术治疗, 中国实用外科杂志，2004年06期)复杂腹腔感染和严重腹腔感染，不是一个层面上的学术理念。复杂腹腔感染主要是一种感染性疾病，仅需要手术和抗感染干预。而严重腹腔感染则专注于除抗菌感染之外的综合性治疗措施。拜复乐更适合用于复杂性腹腔感染的抗菌治疗。69. 预防术后感染的三天出现体温上升的情况下，是否还可以继续应用？答：如果预

56、防术后感染的三天出现体温上升，可根据患者具体情况采血进行细菌培养，以明确病原菌种类，同时用药方面应根据患者具体病情考虑继续应用或换用其它抗生素。细菌培养结果出来后根据病原菌选择相应的抗生素进行治疗。70. 喹诺酮不适合作为外科手术预防的一线用药，是吗？答：不是，喹诺酮类药物尤其是第四代喹诺酮药物莫西沙星是可以作为外科手术预防的一线用药。作为外科手术预防的一线用药需要能够达到两方面的标准，一方面能够覆盖手术部位常见的致病菌，如革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌，另外一方面，需要抗菌药物能够在感染部位达到高的、有效的浓度，也就是说，即使一个抗生素体外敏感，但是达不到组织浓度，则抗感染治疗也一定会失

57、败。对于腹腔感染来说，其组织浓度更为重要。第四代喹诺酮、莫西沙星与传统喹诺酮相比，有显著的不同，不仅抗菌谱方面可以覆盖既往不能覆盖的厌氧菌，而且在组织渗透性方面有着更大的优势，能够更好地渗透组织，因此能够满足各种手术预防的用药需要。另外在抗菌活性方面，新一代喹诺酮也远远强于老一代的喹诺酮药物。目前，临床常用头孢菌素，尤其是三代头孢的广泛使用，已经引起了大量凡耐药细菌的出现，值得关注。新喹诺酮类药药物方便有效，更适于进行手术预防。71. 喹诺酮不能用来治疗和预防外科感染的产品吗？不是，很多国际指南中推荐喹诺酮类药物作为治疗和预防外科感染的选择之一。如美国复杂腹腔感染治疗指南中就推荐喹诺酮类药物（拜复乐）单药治疗轻