自主呼吸试及气囊漏气试验ppt课件

1、 自主呼吸试验自主呼吸试验/ /气囊漏气试验气囊漏气试验 呼吸内科袁 静 自主呼吸试验自主呼吸试验 (spontaneous breathing trial, SBT) (spontaneous breathing trial, SBT) 自主呼吸试验应用时机试验前评估试验方式 lT管试验l低水平5cmH2OCPAPl低水平5-8cmH2OPSVT管试验低水平CPAP低水平PSV带机方式VST管l低水平PSV与CPAP属于带机试验方式l带机方式操作简便l无需断开呼吸机，直接调节参数和模式即可l带机方式安全性较T管高l带机方式能以较快的速度返回试验前模式l带机方式判断准确、及时试验时间选择l一般

2、选择上午进行l文献报导观察30分钟与120分钟的拔管成功率无差异 l目前普遍采用30min作为常规试验持续时间-机械通气临床应用指南机械通气临床应用指南2019）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 监测与评价l持续监测通气功能、氧合功能、血流动力学和主观感受等临床指标l规定时间内无异常指标出现试验成功l某项指标出现异常并持续一段时间30S-2min)试验失败HR、RR、BP、SpO2 VT、血气分析主观感受 试验终止标准主诉和临床症状主诉和临床症状主诉呼吸困难主诉呼吸困难兴奋、焦虑兴奋、焦虑精神抑郁精神抑郁发汗发汗面色苍白面色苍白辅助呼吸肌参与辅助呼吸肌参与客观指标客观指标PaOPa

3、O2 2 50-60mmHg,SpO 50-60mmHg,SpO2 290%,FiO90%,FiO2 20.50.5PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg或较试验前增加或较试验前增加8mmHg 8mmHg pHpH7.327.32或较试验前增加或较试验前增加0.070.07RRRR3535次次/ /分或较试验前增加分或较试验前增加5050HRHR140140或较试验前增加或较试验前增加2020SBPSBP180mmHg180mmHg或较试验前增加或较试验前增加2020SBPSBP90mmHg 90mmHg SBT试验结果的把握与处理l试验成功l立即撤机l是否可以立即拔管？撤机拔管拔管成

4、功的影响因素l自主呼吸能力l气道开放程度l气囊漏气试验l气道保护能力l吞咽能力l咳嗽咳痰能力咳嗽咳痰评价l痰量l 吸痰次数 1次/2时 l 估计量 30ml/天5 5 连续多次强有力的咳嗽4 更有力的咳嗽3 有明显的咳嗽声响2 较弱的咳嗽声响1 但无明显的咳嗽声响0 咳嗽指导下，无咳嗽动作l主动咳嗽能力 3SBT试验结果的把握与处理l试验失败l充分的呼吸支持l积极寻找失败原因l纠正失败原因后每24h行一次SBTSBT试验结果的把握与处理l部分患者，特别是AECOPD患者，尽管SBT失败，但神志清楚，咳嗽有力，肺部感染基本控制，各器官功能相对稳定，无NPPV禁忌征，且所接受的呼吸支持力度已降到较

5、低水平，可考虑拔管后给予NPPV辅助通气。NPPV在撤机过程中的作用l过渡性应用过渡性应用lSBTSBT失败的失败的COPDCOPD患者患者l低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当低呼吸支持水平时，有创与无创效果相当l预防性应用预防性应用lSBTSBT成功后成功后lCOPDCOPDl心衰心衰lALI/ARDSALI/ARDSl胸腹部术后患者存在重新插管高危因素胸腹部术后患者存在重新插管高危因素l术后低氧术后低氧l拔管后呼衰拔管后呼衰ERS,ATS et al. Eur Respir J 2019; 29: 10331056SBT试验结果的评价及应用 撤机，保留人工气道纠正失败原因后每24小时行一

6、次SBT SBT 拔管失败 成功充分的呼吸支持，积极寻找失败原因气道评价未通过 通过有创机械通气有创机械通气是否超过是否超过24h?24h?是否通过试验是否通过试验前评估前评估是否行是否行SBT?SBT?选择试验方式、实验选择试验方式、实验持续时间进行持续时间进行SBTSBT试验过程中有无试验过程中有无评估指标异常评估指标异常? ?SBTSBT成功，结合临床指成功，结合临床指导判撤机导判撤机是是是是无无是是是是第二天第二天SBTSBT失败，终止试验，失败，终止试验，充分通气支持，积极查充分通气支持，积极查找失败原因找失败原因有有否SBTSBT操作流程操作流程 气囊漏气试验气囊漏气试验 （cuf

7、f leak test, CLTcuff leak test, CLT）上气道梗阻上气道梗阻(upper airway obstruction，UAO) l定义：由于声门水肿或大气道异物痰痂、肿瘤所致的上气道气流严重受阻的临床急症 l临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 l体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭 拔管后喉部水肿的发生率：拔管后喉部水肿的发生率：4.236.8 %拔管后哮鸣音的发生率：拔管后哮鸣音的发生率：3.530.2 %如何判断如何判断/ /预测拔管后预测拔管后UAOUAOl直视:气管镜金标准）l喉部水肿，双侧声带几近完全接触l

8、间接判断l伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣lVolume-Flow LooplCT,MRIChung YH，et al. Crit Care Med, 2019, 34:409414.拔管后未发生拔管后未发生UAOUAO的患者的患者Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2019, 27: 384389.气囊排空前气囊排空后拔管后发生拔管后发生UAO的患者的患者气囊排空前气囊排空后Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2019, 27: 384389.气囊漏气试验预测气囊漏气试验预测UAOl气囊漏气试验(cuff-leak test) 是十分简单、方便、不需任

9、何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。气囊漏气试验原理气囊漏气试验原理气囊漏气试验的操作气囊漏气试验的操作l充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物l选用容量控制的A/C模式VT 10 ml/kg）l监测吸入和呼出潮气量，保证两者相差小于20mll将监测波形更换为容量-时间曲线气囊漏气试验的操作气囊漏气试验的操作l完全排空气囊l呼吸形式稳定下,记录连续6次呼出潮气量的大小l取其中最小三个数的平均值l将气囊充气，测量并维持合适气囊压l 恢复原来参数及模式试验结果评价试验结果评价定性评估：有

10、或无定性评估：有或无定量评估：漏气量的大小定量评估：漏气量的大小绝对漏气量绝对漏气量= VTI-VTE相对漏气量相对漏气量=(VTIVTE)/VTI气囊排空后呼出潮气量的选择气囊排空后呼出潮气量的选择Miller RL, et al. CHEST, 2019, 110:1035-40.气囊漏气量的计算气囊漏气量的计算l绝对漏气量l 650-210=440mll相对漏气量l (650-210)/650=67.7%Cuff leak test 阳性判断标准阳性判断标准l绝对漏气量110mll相对漏气量15%影响影响cuff leak test的因素的因素l气管导管管径的粗细 l松开气囊后患者呛咳反射明显l气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙l cuff leak test 病人选择病人选择l不应常规应用于临床l假阳性：肥胖，主气管病变l实施cuff leak test l拔管后易发生上气道阻塞的高危人群拔管后易发生拔管后易发生UAO的高危因素的高危因素l儿童l女性患者l气管插管时间:超过36小时l反复插管患者l气管插管的管径l近期气道的损伤Deem s,et al. Respir Care, 2019, 50(12):1617-1618.Cuff leak test阳性结果的处理阳性结果的处理