新问卷调查表

1、嗅觉问卷调查表区域，序号姓名电话年龄职业1.全脑力劳动 2.主要脑力劳动 3.主要体力劳动4.全体力劳动性别1.男2.女婚姻1.未婚2.已婚3.同居4.离婚5.丧偶6.分居民族1.汉 2. 蒙 3. 藏 4. 回 5. 壮 6. 其他嗅觉1.正常2.比正常还好3.减退4.元全丧失（选择1、2答案者转至既往鼻病答题）嗅觉 评分0 分10分1 1无法闻 及何种 气味香臭酒精醋其他（）嗅觉减 退原因上感头部外伤其他外伤鼻部手术药物（药名：）房屋装修化学物接触金属尘埃接触放射线接触其他（）未知既往 鼻病无有：鼻-鼻窦炎过敏性鼻炎 鼻息肉 鼻中隔偏曲鼻肿物 鼻异物近一年 有无以 下鼻部 症状无有：鼻堵鼻

2、痒打喷嚏流涕（选择有答案者需完成鼻炎问卷调查）味觉1.正常 2. 减退 3. 丧失 4.异常味觉 （选择答案1者转至化学物接触史）没有何 种味觉酸甜苦辣咸鲜涩化学物 质接触 史无有：漂白粉氯气甲醛苯类酯类 含磷化合物其他（名称：）金属尘 埃接触 史无有：铅汞二氧化硫油漆溶剂其他（名称：）吸烟史1.不吸烟 2.偶尔吸烟 3.频繁吸烟（备注：包括主动及被动吸烟）饮酒史1.不饮酒 2.偶尔饮酒 3.频繁饮酒对生活 质量影 响评分0分10分1 1其他 疾 病无有：心血管疾病糖尿病肝病抑郁 癌症鼾症神经退行性疾病用药 习惯常用药物名称：鼻炎问卷调查表区域，序号：A01文化程度：1.小学或以下 2.初中3

3、.高中/中专4.大专/本科5.本科以上A02 您是否喜欢海产品：1. 是 2. 否A03 您是否喜欢毛绒玩具 : 1. 是 2. 否A04 您在年幼时是否患有皮炎湿疹：1. 是 2. 否A05 您在年幼时是否患有哮喘：1. 是 2. 否A06您在年幼时是否患过传染性疾病:1.是（麻疹、结核、病毒性肝炎、流感、其他）2.否病史回顾：（请您回答以下问题，并在相应选项前面的“口”内划“X”）1 鼻炎相关症状的发作时间：a. 在一年内 持续发作的时间：1） <4周2 ）> 4周b. 在一周内 持续发作的时间：1） <4天2 ）> 4天2. 您认为您的鼻炎的诱因是：长期感冒未愈

4、（表现为口发热、畏冷、头痛等 /口鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、眼部不适等 ）长期吸烟导致 家庭装修污染 气侯因素相关 工作压力过大长期接触某些环境刺激诱发口其他： （如肥胖运动减少饮食结构的变化等 ）3. 您认为您的鼻子对哪些物质比较敏感? （ 无则不答此题 ） 花粉 灰尘 尘螨 动物皮毛 气温变化 刺激气味4. 您是否伴有其他过敏性疾病 ? 1 ）是 2 ）否a若是，请问您曾有以下哪些过敏性病史？ 过敏性哮喘 过敏性皮炎 蚊虫叮咬过敏 过敏性结膜炎 药物过敏 食物过敏 （ 如海鲜、水果等 ） 其它5. 家族中是否有其他人有类似的过敏性疾病? 1 ） 有 （亲缘关系：） 2 ）无a .若有，则伴有以

5、下哪些过敏性病史 ? 过敏性哮喘 过敏性皮炎 蚊虫叮咬过敏 过敏性结膜炎 药物过敏 食物过敏 过敏性鼻炎 其它6. 您的鼻炎是否曾在门诊或相应科室诊断为过敏性鼻炎? 1 ） 是 2 ）否7. 您是否接受过过敏原检测试验（ 如皮肤点刺试验、抽血查过敏原试验等）? 1 ）是 2 ）否a .若是，其检测结果为： 1 ）阳性 2 ）阴性&您的鼻炎出现在一年中的哪个季节（可多选）：春季 夏季 秋季 冬季物理体征检查（由医师填写）1. 鼻黏膜水肿度：左侧鼻腔 （ ） 右侧鼻腔（ ）1） 无 2） 轻度水肿 3） 重度水肿2. 鼻分泌物：左侧鼻腔（ ） 右侧鼻腔（ ）1） 无 2） 稀薄清水涕 3） 粘脓涕3. 中鼻道： 左侧（ ） 右侧（ ）1 ）未见异常）鼻甲轻肿胀，鼻中隔、中鼻甲尚可见 ）下鼻甲与鼻中隔或鼻底紧靠，尚有小缝隙 ）见不到中鼻甲4. 鼻中隔偏曲： 1 ）没有偏曲 2 ）轻度左偏 3 ）重度左偏 4 ）轻度右偏 5 ）重度右偏5. 鼻息肉：左侧鼻腔（ ） 右侧鼻腔（ ）1 ）无 2 ）仅见于中鼻道 2 ）超出中鼻道，不全鼻堵 4 ）完全阻塞气味辨识度调查表XX 区域，序号: 气味序号闻不到任何气味（0分）闻到气味，不 知是何气味， 借助四选一答 案也不能说出 止确名称（