临床科学合理安全用血（岗前培训）

1、. 临床合理用血临床合理用血（医师篇）（医师篇）血科血科 李卫军李卫军.毛毛事件毛毛事件 毛毛八个月大时，因患先天性心脏病在福毛毛八个月大时，因患先天性心脏病在福建医科大学附属协和医院进行心脏手术，建医科大学附属协和医院进行心脏手术，输注了八个献血员的血液制品，今年，毛输注了八个献血员的血液制品，今年，毛毛五岁，因发烧再次入院治疗，经查，毛毛五岁，因发烧再次入院治疗，经查，毛毛抗毛抗HIV抗体阳性抗体阳性 卫计委展开调查卫计委展开调查.毛毛事件毛毛事件 社会关注焦点社会关注焦点 医院层面医院层面 知情同意书是否签署知情同意书是否签署 医师资质医师资质 输血前检查做没做输血前检查做没做 是否符合

2、输血适应证是否符合输血适应证 血站层面血站层面. 不需要输血坚决不输血不需要输血坚决不输血 能少输血的不多输血能少输血的不多输血 必须输血时尽量输成分血必须输血时尽量输成分血 临床对血液的基本要求临床对血液的基本要求及时、安全、有效及时、安全、有效 现状现状血荒血荒+ +血脏血脏用血原则用血原则.北京医院事件 北京血液中心应该是国内名列前茅的好血站，检测技术，检测手段，管理在国内都是一流 北血发给了北京医院一个双联袋血小板，一个给了干部病房的一名老干部，另一个给了一个门诊的血液病患者，这个献血员再次献血小板时，发现感染了艾滋病病毒.1 不需要输血是最安全的不需要输血是最安全的 需要输血无血可输

3、是最不安全的需要输血无血可输是最不安全的 底线：不能因为输不上血死人底线：不能因为输不上血死人 输血可以挽救生命，但如果没有安输血可以挽救生命，但如果没有安全有效、科学合理的管理，它便会全有效、科学合理的管理，它便会成为邪恶与死亡的载体。成为邪恶与死亡的载体。.WHO血液临床使用血液临床使用输血是患者治疗中极其重要的方面。如正确使用，它可拯救生命和改善健康。但是，输血具有急性或迟发性并发症和输血传播传染病的潜在风险，只应用于可导致病人死亡或引起病人处于严重状况而又不能通过其他方法有效预防或治疗的疾病 血液是一种稀缺的人类资源，确保其安全性和临床效果需要人力和财力方面的投入。 国家采供血机构负责

4、确保向需要输血的所有患者提供充足的安全血液。国家卫生规划应制定政策和战略以减少对输血的需求，尽可能减少不必要的输血，以确保安全和合理使用血液和血液制品。2003年WHO血液临床使用备忘录.“血脏血脏” 艾滋病，乙肝、丙肝、梅毒等传染病都有“窗口期”。以艾滋病为例，艾滋病病毒进入人体后，要经过一段时间血液才会产生艾滋病毒抗体，在此之前抗体检测呈阴性，这段时间即为艾滋病的“窗口期” 即使采用才推广不久的最先进的核酸检测技术，艾滋病、乙肝、丙肝的“窗口期”仍然还分别为11天、25天和59天，输血感染艾滋病、乙肝、丙肝的危险度分别有700万分之一、64万分之一和200万分之一。.“血脏血脏” 检测的病

5、原体很有限，像巨细胞病毒，疟疾等很多病原体都可以通过输血进行传播.重视重视 关键是临床和患者在用血的态度上都要严关键是临床和患者在用血的态度上都要严肃，不输会有生命危险才输，患者明知不肃，不输会有生命危险才输，患者明知不输会有生命危险，输了可以延长生命，所输会有生命危险，输了可以延长生命，所以在权衡利弊时心态会平和许多。以在权衡利弊时心态会平和许多。.合理用血合理用血输血适应症输血适应症 一、悬浮红细胞一、悬浮红细胞 ：用于需要提高血液携氧能：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者，低血容量患者可配晶体液或胶体的患者，低血容量患者可

6、配晶体液或胶体液应用液应用 内科血红蛋白内科血红蛋白60g/L或血细胞比容或血细胞比容20 %时可考虑输注时可考虑输注 病人病人Hb在在6090g/L,具体问题具体分析具体问题具体分析 .输血适应症输血适应症4. 外科血红蛋白外科血红蛋白70g/L,应考虑输注应考虑输注5. 外科血红蛋白在外科血红蛋白在70l00g/L之间。根据患之间。根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定率增高以及年龄等因素决定 .本院病例本院病例 手术患者，手术患者，RH阴性，术前备血阴性，术前备血2单位，甘单位，甘油冰冻解冻红细胞（保质期油冰冻解冻红细胞（保

7、质期6小时），小时），2400元，但患者出血量不多，根本没必要输血元，但患者出血量不多，根本没必要输血，为了，为了“不浪费不浪费”，临床居然就把这个血，临床居然就把这个血给输了。给输了。 互助备血的，没必要输，也别输互助备血的，没必要输，也别输.剂量剂量 4ml/kg可升高HB 10g/L 成人2单位红细胞可提升10克血红蛋白.输血适应症输血适应症二、血二、血 小小 板板 ：用于血小板数量减少或功能：用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者异常伴有出血倾向或表现的患者 外科血小板计数外科血小板计数正常倍，创面弥漫性渗血正常倍，创面弥漫性渗血，可考虑，可考虑输注新鲜冰冻血浆输注新鲜冰

8、冻血浆 肝病患者凝血因子缺陷肝病患者凝血因子缺陷 大量输液引起的凝血功能障碍大量输液引起的凝血功能障碍 4. 输血量输血量自身血容量自身血容量紧急对抗华法令抗凝血作用（紧急对抗华法令抗凝血作用（FFP：58ml/kg）？（美国）？（美国AABB没这条）没这条）6. 抗凝血酶缺陷抗凝血酶缺陷 .输血适应症输血适应症7. 血栓性血小板减少性紫癜（血栓性血小板减少性紫癜（ 输冷上清更好输冷上清更好一些）一些）8. 需血浆置换的疾病需血浆置换的疾病 9. 大面积烧伤大面积烧伤 10. DIC .剂量剂量 治疗凝血因子缺乏引起的出血治疗凝血因子缺乏引起的出血：10-15ml/kg.输血适应症输血适应症四

9、、冷四、冷 沉沉 淀淀 用于儿童及成人轻型甲型血友病用于儿童及成人轻型甲型血友病血管性血友病血管性血友病纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症 (FIB1g/L)因子因子缺乏症缺乏症 .剂量剂量.输血适应症输血适应症五、全血：五、全血： 用于急性出血引起的血红蛋白和血容量的用于急性出血引起的血红蛋白和血容量的迅速下降并伴有缺氧症状迅速下降并伴有缺氧症状 .输血适应症输血适应症六. 洗涤红细胞 用于血浆蛋白过敏；高钾血症及肝肾功能障碍，自身免疫性溶血性贫血患者（？）和阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者（？）七. 辐照红细胞：用于防止输血相关性移植物抗宿主病（TA -GVHD）的发生。 骨髓移植患者，肿瘤化

10、疗的病人，原发性或继发性免疫力低下者.甘肃事件甘肃事件 甘肃某医院，备有一袋红细胞，输给了做阑尾手术的患者，后来发现，献血员是个艾滋病感染者.临床输血的程序临床输血的程序1. 1. 输血前谈话输血前谈话2. 2. 与患者或家属签定与患者或家属签定输血治疗同意书输血治疗同意书 填写填写输血申请单输血申请单，输血前，输血前9 9项（乙肝五项（乙肝五项，丙肝，梅毒，艾滋，谷丙转氨酶）检查项，丙肝，梅毒，艾滋，谷丙转氨酶）检查 采集受血者交叉配血标本与送检采集受血者交叉配血标本与送检 备血备血 （取血、入库、贮存）（取血、入库、贮存）6. 6. 血型复检，抗筛，交叉配血试验血型复检，抗筛，交叉配血试验

11、 7. 7. 发血和取血发血和取血8. 8. 输血输血.临床用血申请审核和分级管理临床用血申请审核和分级管理 符合输血适应症患者，申请用血由主治医师逐项填写符合输血适应症患者，申请用血由主治医师逐项填写临临床输血申请单床输血申请单，由上级医师核准签名，连同受血者血标，由上级医师核准签名，连同受血者血标本至少于预定输血日期前本至少于预定输血日期前1天送交输血科备血。凡申请少天送交输血科备血。凡申请少量血（量血（50ml或或100ml）、大量输血（超过）、大量输血（超过2000ml）、保）、保存期短（存期短（7天内）的血、特殊血液成分如天内）的血、特殊血液成分如RH（D）阴性血）阴性血均需提前向输

12、血科预约（急诊例外）。凡资料不全，特别均需提前向输血科预约（急诊例外）。凡资料不全，特别是缺乏输血史，已婚女患者缺乏妊娠史或无上级医师签字是缺乏输血史，已婚女患者缺乏妊娠史或无上级医师签字的的临床输血申请单临床输血申请单应退回临床科室补上，不得迁就。应退回临床科室补上，不得迁就。 同一患者一天申请备血量少于同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血签发后，方可备血 同一患者一天申请备血量在同一患者一天申请备血量在800毫升至毫升至1600毫升的，由具

13、毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血 .临床用血申请分级管理制度临床用血申请分级管理制度 同一患者一天申请备血量达到或超过同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血发后，报医务部门批准，方可备血 急救用血需要补批上述手续急救用血需要补批上述手续.急诊输血管理急诊输血管理

14、急诊输血是指为挽救患者生命，赢得手术及其他治疗时间而必须施行的紧急输血，其指征为下列三种情况之一：患者急性失血达自身容量的40%以上；患者已呈失血性休克状态；突然发生无法控制的快速出血（如胸腹腔大血管破裂、肝脾破裂等） .急诊输血管理急诊输血管理 急诊输血时，经治医师应尽快将临床输血申请单及血标本一同送达输血科及检验科做血常规和血型鉴定，与此同时，经治医师应通过电话向医务科报告 输血科接到注明“紧急”的申请单，应在20分钟内完成正反定型及凝聚胺法配血 .本院情况本院情况HB30g/L，缺氧症状，缺氧症状医师订血时一定要说明严重程度，按紧急医师订血时一定要说明严重程度，按紧急抢救走抢救走但是，紧

15、急抢救用血流程安全性低，配血但是，紧急抢救用血流程安全性低，配血用的凝聚胺，希望医师考虑利弊用的凝聚胺，希望医师考虑利弊如果患者能等一个小时，就可以用卡合血如果患者能等一个小时，就可以用卡合血.安全输血安全输血输血不良反应输血不良反应输血不良反应类型输血不良反应类型 1、非溶血性发热反应、非溶血性发热反应 ：发热反应多发生在：发热反应多发生在输血后输血后 1-2 小时内，体温升高小时内，体温升高1 为发热反为发热反应。往往先有发冷或寒战，继以高热，体应。往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达温可高达39-40，伴有皮肤潮红、头痛，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。症状持续少则十几分，多数血

16、压无变化。症状持续少则十几分钟，多则钟，多则1-2小时后缓解。小时后缓解。.输血不良反应输血不良反应2、过敏反应：过敏反应主要表现为皮肤红斑、过敏反应：过敏反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。也可表现为咳嗽、呼吸、荨麻疹和瘙痒。也可表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。等症状。 3、溶血反应：绝大多数是输入不配合的血液、溶血反应：绝大多数是输入不配合的血液所致。典型症状是输入几十毫升血后，出所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、现休克、寒战、 高热、呼吸困难、腰背酸高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、

17、痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压 .输血不良反应输血不良反应4、细菌污染反应、细菌污染反应 ：如果污染血液的是非致：如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状状 。如果毒性大的致病菌，可以引起休克。如果毒性大的致病菌，可以引起休克，寒战、，寒战、 高热和急性肾功能衰竭高热和急性肾功能衰竭 5、循环超负荷。心脏代偿功能减退的患者，、循环超负荷。心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而

18、输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿造成心力衰竭和急性肺水肿 .输血不良反应输血不良反应6、出血倾向出血倾向 7、电解质及酸碱平衡失调、电解质及酸碱平衡失调 8、输血相关性急性肺损伤、输血相关性急性肺损伤 9、传染性疾病、传染性疾病 10、移植物抗宿主病、移植物抗宿主病.容易发生输血不良反应的血液成分容易发生输血不良反应的血液成分 血小板血小板（20-24） 血浆（血浆（-20） 红细胞（红细胞（2-6）.输血不良反应处理预案输血不良反应处理预案一、过敏反应：抗过敏治疗一、过敏反应：抗过敏治疗.急性溶血性输血反应抢救八大原则急性溶血性输血反应抢救八大原则1.立即停止输血

19、，更换输血器，保持立即停止输血，更换输血器，保持2-4条静条静脉通路，保持呼吸道通畅脉通路，保持呼吸道通畅2.大量补液：快速补充生理盐水，大量补液：快速补充生理盐水，50-60ml/KG，第一小时，即，第一小时，即3000ml，保证尿，保证尿量量100ml/h以上，用速尿，上血透以上，用速尿，上血透3.碱化尿液，增加尿量，碱化尿液，增加尿量，5%NaHCO3,血血PH维持在，维持在，每半小时接尿袋一个，编号，详细记尿量.血型不合引起的输血不良反应抢救八大原则血型不合引起的输血不良反应抢救八大原则 4.大剂量激素：注意，不能用氢考，用甲强龙，大剂量激素：注意，不能用氢考，用甲强龙，首先用首先用2

20、00-400-600mg，症状改善后用总剂量的，症状改善后用总剂量的50%维持维持24小时，第二天是前面计量的小时，第二天是前面计量的50%，第，第三天是前一天的三天是前一天的50%，递减，递减 5.抗休克治疗：升压药抗休克治疗：升压药-多巴胺多巴胺 治疗：小剂量肝素治疗：小剂量肝素+新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 7.保护胃肠粘膜：洛赛克保护胃肠粘膜：洛赛克 8.输血洗涤红加输血洗涤红加AB浆或浆或O悬（悬（14-21天）天）+AB浆浆.输血不良反应处理预案输血不良反应处理预案三、怀疑血液污染引起的输血不良反应应按以下程三、怀疑血液污染引起的输血不良反应应按以下程序处理序处理 ：观察血袋剩余血的物

21、理性状，如有无混浊、膜状观察血袋剩余血的物理性状，如有无混浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、血凝块、红细胞变成物、絮状物、气泡、溶血、血凝块、红细胞变成暗紫色等暗紫色等 取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检，找取血袋剩余血直接作涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌污染细菌 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌细取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌细菌培养。菌培养。外周血白细胞计数外周血白细胞计数 .输血不良反应处理预案输血不良反应处理预案疑为血液污染引起的输血不良反应，治疗原疑为血液污染引起的输血不良反应，治疗原则则 ：尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生素尽早联合使用大剂量、强效、广谱抗生

22、素1. 采取抗休克、防治采取抗休克、防治DIC与急性肾功能衰竭与急性肾功能衰竭.输血不良反应处理预案输血不良反应处理预案 出现其他输血不良反应，医师应按照相关出现其他输血不良反应，医师应按照相关规定积极采取相应治疗措施，对患者进行规定积极采取相应治疗措施，对患者进行抢救和治疗。抢救和治疗。 输血不良反应处理的经过应详细记录并入输血不良反应处理的经过应详细记录并入病历保存，填写的病历保存，填写的输血不良反应回报单输血不良反应回报单送输血科保存送输血科保存.输注无效输注无效1、血浆几乎不出现输注无效血浆几乎不出现输注无效 2、红细胞输注无效：输注红细胞后血红蛋白、红细胞输注无效：输注红细胞后血红蛋

23、白没有提升或提升没达到预期值。没有提升或提升没达到预期值。 迟发型溶血反应迟发型溶血反应 患者是否患有自身免疫性疾病患者是否患有自身免疫性疾病 .输注无效输注无效3、血小板输注无效的原因及对策血小板输注无效的原因及对策 免疫因素免疫因素 ：HLA抗原不配合是引起免疫性抗原不配合是引起免疫性血小板输注无效的主要原因，约占血小板输注无效的主要原因，约占70%80%。对策：去血站做配型，选择。对策：去血站做配型，选择HLA配配合的献血者采集血小板合的献血者采集血小板 其他因素如患者有发热、严重感染、其他因素如患者有发热、严重感染、DIC和和肝脾肿大等均可引起输入的血小板破坏而肝脾肿大等均可引起输入的

24、血小板破坏而影响输注效果影响输注效果 。对策：治疗原发疾病。对策：治疗原发疾病.输血文书书写输血文书书写 输血相关医疗文书应按照以下要求完成输血相关医疗文书应按照以下要求完成（一）病历首页：血液成分名称、数量、是否自体输血及（一）病历首页：血液成分名称、数量、是否自体输血及数量需要填写准确、完整；数量需要填写准确、完整；（二）输血治疗知情同意书：必须严格签署，内容准确，（二）输血治疗知情同意书：必须严格签署，内容准确，不能漏项、涂改。一次诊疗过程或一次住院过程中进行多不能漏项、涂改。一次诊疗过程或一次住院过程中进行多次输血治疗的，可以只签署一份输血治疗知情同意书；次输血治疗的，可以只签署一份输

25、血治疗知情同意书；（三）输血申请单：内容填写完整，数据准确，输血前检（三）输血申请单：内容填写完整，数据准确，输血前检查严格按最近一次检验结果填写，严格执行三级审批、签查严格按最近一次检验结果填写，严格执行三级审批、签字制度，按照医师用血权限提交输血申请；字制度，按照医师用血权限提交输血申请；.输血文书书写输血文书书写 （四）输血医嘱：输血治疗必须有对应的医嘱，四）输血医嘱：输血治疗必须有对应的医嘱，护士严格按照医嘱完成相应输血治疗；护士严格按照医嘱完成相应输血治疗；（五）取血单：经治医师下达输血医嘱后，通过（五）取血单：经治医师下达输血医嘱后，通过医生工作站（或手工）开出取血单并签字盖章，医生工作站（或手工）开出取血单并签字盖章，医护人员持取血单到输血科取血。输血科工作人医护人员持取血单到输血科取血。输血科工作人员审核取血单后，按照取血单约定的内容进行发员审核取血单后，按照取血单约定的内容进行发血。取血完成后取血单由输血科留存备案；血。取血完成后取血单由输血科留存备案；（六）发血单：应包含输血相容性检测结果，并（六）发血单：应包含输血相容性检测结果，并有取血者和发血者签名。临床医生应按照化验单有取血者和发血者签名。临床医生应按照化验单标准将发血单粘贴到病历中；标准将发血单粘贴到病历中；.输血