背驮式肝移植技术及有关问题探讨(附32例报道)

1、    背驮式肝移植技术及有关问题探讨 (附32例报道)        【摘要】目的探讨肝移植治疗各种终末期肝病的外科新技术。方法1995年9月至1999年9月， 对30例患者施行了32次背驮式肝移植术。其中包括1例减体积肝移植，1例肝肾联合移植，1例辅助肝肾联合移植，1例原旁位心房架桥肝移植，2例原位肝后下腔静脉心房架桥肝移植。结果32次肝移植术均获成功，未发生手术技术相关并发症。有2例良性终末期肝病已分别存活2年10个月4年，1998年以来施行背驮式肝移植术的良

2、性终末期肝病患者1年存活率达70%(14/20)，肝肾联合移植及辅助肝肾联合移植的2例已存活近1年。结论背驮式肝移植作为八十年代末兴起的新技术具有无需转流，血流动力学稳定，内环境干扰小等优点。【关键词】肝移植；背驮式 Investigation on PBLT technique and concerned questions with a report of 32 casesYE Qifa,LING Zhengbin,CHEN Zhishui,et al.（Institute of Organ Transplantation, Tongji Hospital, Tongji Medical

3、University,Wuhan 430030， China）【Abstract】ObjectiveTo explore a new surgical technique of liver transplantation (LT) which is used to treat the end-stage liver disease.Methods32 case of LT were subjected to piggy-back transplantation from Sep. 1995 to Sep.1999. Of the 30 cases, one received combined

4、liver-kidney transplantation, one paraorthotopic bridge-to -atrium LT and two orthotopic inferior vena cavabridge-to -atrium LT.ResultsAll patients underwent successful LT and had no technique-related complications. Of the 32 cases, 2 cases of benign end-stage liver diseases had survived for 34 mont

5、hs and 48 months respectively. From 1998, the one-year survival rate in the patients with benign end-stage liver disease receiving LT reached 70%.ConclusionThe piggy-back LT is characterized by no-veno-venous-bybass,stability of hemodynamics and homeostasis.【Key words】Liver transplantation; Piggy-ba

6、ck本单位共施行肝移植(LT)48例，其中经典式肝移植(OLT)16例，1995年以来采用新的背驮式技术(PB)施行LT32例次。作者仅就背驮式肝移植(PBLT)手术技术及有关问题提出探讨。材料与方法一、临床资料1995年9月1999年9月，共收治30例终末期肝病，男28例，女2例，年龄962岁。7例肝炎后肝硬化并原发性肝癌，10例Wilson病(其中1例合并门静脉海绵样变)，5例肝炎后肝硬化(其中2例肝肾功能衰竭)，2例布加氏综合征，另6例分别为硬化性胆管炎、肾移植后肝功能衰竭、糖原贮积综合征并肝硬化、家族性淀粉样变、无肠综合征并肝功能不良及急性黄疸性肝炎并肾功能衰竭。本组有2例为肝硬化合并

7、肝癌，分别于肝移植术后3?h(原发性无功能)及9?d(门静脉栓塞)行再次肝移植术。二、供肝切取术32例次供肝均取自2247岁男性脑死亡者，24例供受者ABO血型相同，1例系A型供O型，另2例系O型供A型。供肝切取采用多器官原位重力快速灌注法，先以我单位研制的WMO-1号液4?000?ml灌洗，再以UW液2?000?ml进行最后灌洗、保存。热缺血时间为38?min，冷缺血时间为2.514?h。三、病肝切除PBLT的病肝切除是手术关键，要求保留肝后下腔静脉(IVC)和第二肝门的三支肝静脉，第三肝门的肝短静脉应一一细心结扎(或缝扎)离断。本组病肝切除常规采取先离断肝周韧带，再分离第一肝门，然后分离第

8、三肝门(左右翻转法)，最后分离第二肝门。伴有恶性肿瘤的病肝可不保留肝静脉，在供肝修整好后方近肝切断第一肝门及第二肝门。四、植肝术本组32例中，9例PBLT系将肝左、中静脉合并后与供肝肝上IVC行端端吻合(E-EAT)，7例供受者IVC与IVC行端侧吻合(E-SAT)，6例肝左、中、右肝静脉合干后与供肝IVC行E-EAT,4例供、受者IVC行侧侧吻合(S-SAT)，2例供肝肝上IVC与右心房吻合，1例原旁位半肝移植系行肝上IVC与右心房吻合。1例为肝右、中静脉合干后与供肝IVC行E-SAT，另2例辅助性肝移植分别为供者肝上IVC(右半肝)与受者肝下IVC行E-SAT及供肝肝下IVC(左外叶)与受

9、者肝下IVC行E-SAT。供、受者动脉重建有21例系肝动脉与肝动脉E-EAT、3例为肝动脉与胃右动脉E-EAT、2例为肝动脉与胃左动脉E-EAT，另6例分别为肝总动脉与右肾动脉E-SAT、腹腔动脉与结肠中动脉E-SAT、腹腔动脉与胃网膜右动脉E-EAT、肝固有动脉与腹腔动脉E-EAT、腹腔动脉与腹主动脉E-SAT、腹主动脉与髂总动脉E-SAT。门静脉重建29例系供、受者门静脉E-EAT，1例辅助肝移植及1例原旁位辅助肝移植行供、受者门静脉E-SAT，辅助肝小肠移植行供、受者门静脉-肠系膜上静脉吻合。总胆管重建29例系总胆管与总胆管E-EAT，其他系总胆管与空肠行E-SAT。结果本组肝恶性肿瘤行

10、PBLT存活最长的1例为1年4个月，有2例良性终末期肝病行PBLT术后分别已存活2年10个月4年，生活质量良好。1998年以来施行PBLT的良性终末期肝病1年存活率达70%(14/20)。肝肾联合移植及辅助肝肾联合移植各1例均已存活近1年。讨论一、PBLT在肝脏恶性肿瘤中的应用从国际近10年的5个移植中心所做的5?231例OLT统计表明，OLT治疗肝细胞癌(HCC)占12.9%，并且有逐步增高的趋势，尽管与切除术的5年生存率差异无显著性(切除组32%，OLT组31%)，而复发率差异却有显著性(切除组86%，OLT组40%)。按照国际抗癌协会(UIAC)肿瘤病理分型(PTNM)统计的OLT治疗H

11、CC表明，、A期5年生存率分别为75%、68%、52%和11%。因而愈来愈多的肝外科专家们主张对早期HCC进行肝移植术。PBLT与OLT一样，能彻底或最大限度的清除HCC病灶，达到治疗效果。有作者认为1，早期HCC或PTNM期的中央型HCC为PBLT的最佳适应证，尤其是在亚洲，其90%的患者均为肝硬化基础上并发HCC，PBLT既根治了HCC，亦根治了肝硬化，从根本上改变了生活质量；对PTNM期的HCC，清除肝门区转移淋巴结行PBLT，并且可将供肝肝上IVC与合干成型的受体肝静脉行E-EAT；对PTNMA期的HCC，清除转移淋巴结，行供、受者IVC与IVC吻合，已与肝静脉融合者，为PBLT的手术

12、禁忌证。二、PBLT在辅助性LT技术中的应用本组2例分别为辅助性肝小肠移植和辅助性肝肾移植，另1例为辅助性原旁位LT。3例手术均顺利。值得指出的是，辅助性LT在技术上要有充分的考虑：首先是适当的体积，如为全肝，腹腔容积不够，并可导致其他脏器压迫引起相应并发症，我们的2例辅助性LT，系植入左、右半肝，将右半结肠向左翻起，植肝有足够的空隙。供肝门静脉血供问题在辅助性LT技术中占有重要地位2，供肝门静脉与受者门静脉吻合应有适宜的长度，并需将受者门静脉作适当的缩窄，以保证供肝有足够的门脉血供。本组1例已存活10个月，辅助肝血供良好。背驮于肝下IVC前的半肝放置位置应呈倒三角，右半肝植入时可直接将供肝肝

13、上IVC与受者肝下IVC吻合，而要植入左半肝必须将供肝肝下IVC与受肝肝下IVC吻合。本组1例辅助性原旁位半肝移植，在切除左半肝后，直接经腹将横膈切开，显露右心房，将供肝(左半肝)肝上IVC与右心房吻合，简化了分离左肝静脉及吻合的困难，为儿童辅助性原旁位LT找到一条路径。辅助性LT的供肝是否会因门脉血流不足而丧失功能，目前正在追踪中。三、PBLT在布加氏综合征中的改良应用布加氏综合征的传统治疗方法是架桥术、取栓术、狭窄的IVC及肝静脉扩张术，以及TIPS术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt)， 但均非根本和有效。随着LT技术的发展， 布

14、加氏综合征已纳入SOLT(classical orthotopic liver transplantation)的适应证3。但是， 由于布加氏综合征广泛侧枝血管形成，术中凶险的出血，病变的IVC不能彻底切除，狭窄的血管致吻合困难以及术后布加氏综合征复发，使LT专家对此一筹莫展4。本单位为布加氏综合征施行SOLT亦有类似经验。因而，进一步改良SOLT技术势在必行。我们对SOLT治疗布加氏综合征的利弊进行了分析，进而对PBLT进行了改良。我们采用胸骨正中劈开，加右上腹肋缘下斜切口，切除病肝，保留肝后IVC。将供肝的肝上IVC与心房直接吻合，供肝肝下IVC与受者肝下IVC行E-SAT。该手术的优点在

15、于，手术操作方便，术中无凶险性出血，避免了供肝肝上IVC与受者IVC吻合困难，亦可防止因受者IVC病变致术后布加氏综合征复发，为PBLT治疗布加氏综合征找到了新的技术途径作者单位：叶启发（430030同济医科大学附属同济医院器官移植研究所）林正斌（430030同济医科大学附属同济医院器官移植研究所）陈知水（430030同济医科大学附属同济医院器官移植研究所）曾凡军（430030同济医科大学附属同济医院器官移植研究所）沙波（430030同济医科大学附属同济医院器官移植研究所）刘敦贵（430030同济医科大学附属同济医院器官移植研究所）刘慎微（430030同济医科大学附属同济医院器官移植研究所）王

16、莺（430030同济医科大学附属同济医院器官移植研究所）文志向（430030同济医科大学附属同济医院器官移植研究所）夏穗生（430030同济医科大学附属同济医院器官移植研究所）参考文献1Parrille P, Sanchez BF, Figueras J, et al. Analysis of the complications of the piggyback technique in 1112 liver transplant. Transplantation, 1999, 67:1214-1217.2Jony1 J, Madem GL, Terpstra OT, et al. Directing portal flow is essential for graft survival in anxiliary partial heterotopic liver transplantation in the dog. J Pediatv Surg, 1999, 34:1265-1268.3Knoop M, Lang M, Neu