整理精品医疗质量和医疗安全核心制度

1、医疗质量和医疗安全核心制度首诊负责工作制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重 病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底的制度。2、首诊医师按要求进行病史采集、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病 人应及时治疗或收住入院； 对诊断尚未明确的病人应边对症治疗， 边及时请上级医师会诊或 邀请有关科室医师会诊、 讨论， 诊断明确后及转有关科室治疗。 诊断不明确者由主要临床表 现相关科室收住。3、如遇危重病人需抢救时， 首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组， 上级医师， 科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。4、诊断明确须

2、住院治疗的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转 院者，按转院制度执行。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科 室会诊及治疗。6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人 按医院有关规定处理。查房制度、三级医师查房制度1、住院医师每天按需要进行查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思 想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。2、总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，由值班 医师重点巡视病人。3、主治医师每周要对本组 （病区 ）病员进行普遍查房和每天重点查

3、房各1次。检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。4、科主任、正 （副）主任医师每周对本科病员查房1 次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长 及有关人员应随同查房。5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情 变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。二、急诊查房制度1、科 （ 副）主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下 班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。2、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视

4、，密切 观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处理。3、查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X 线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后， 应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。4、上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。5、急诊科护土长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及 规章制度执行情况，研究解决疑难问题。6、主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。三、护理查房制度1、目的：（1）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高

5、护理质量要求 和管理水平。（2）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。（3）通过教学查房，提高教学管理水平 , 提高学生的综合实践能力。（4）通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进 行。2、适用范围各护理单元。（1）行政查房1 内容：a、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。b、查服务态度、规章制度的执行情况。c、查岗位职责落实情况。d、查护理记录。e、查护理操作。f 、查病房管理。g、查护理安全隐患。2 要求：a、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点 检查内容。b、科护士长查房：由科护士长主持，

6、各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本 科各护理单元的工作。c、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次查房。d、做好查房记录。（ 2）业务查房1 内容：a、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。b、查基础护理、专科护理落实情况。c、结合病例学习国内外新动态、新业务、新技术。2 要求：a、护理部组织每季全院业务查房一次。b、 科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次次。c、 科、病区护士长参加医生查房每月1 2次。d、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，资料保存。（ 3）教学查房：1 内容a、分析典型病例，指导护生应用护理程序。b、检查教学计划、教学目标

7、落实情况。C指导或示范护理技术操作。2 要求a、负责教学的学院办副主任应参与护理教学查房。b、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。c、护士长安排护生每月参加护理查房一次。（4）夜查房：1 内容a、掌握全院危重、抢救病人病情及护理，解决夜间护理工作中的疑难问题。b、认真检查各岗位责任制度落实情况及各科护理工作。2 要求a、由全院护士长轮流参加也间值班，每天查。b、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应作出应急处理。c、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。病例讨论制度1、临床病例 （ 临床病理 ）讨论（临（1）医院应选择适当的在院或已出院 （或死亡 ）的

8、病例举行定期或不定期的临床病例 床病理 ） 讨论会。（2）临床病例 （ 临床病理 ）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院 与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会” 。（3）每次医院临床病例 （ 临床病理 ） 讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有 关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等 方面的问题并提出分析意见 （病历由住院医师报告 ）。会议结束时由主持人作总结。（5）临床病例 （ 临床病理 ）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论(1

9、) 有条件的医院应定期 (每月 1-2 次) 举行出院病例讨论会， 作为出院病历归档的最后 审查。(2) 出院病例讨论会可以分科举行 ( 由主任主持 )或分病室 (组)举行 ( 由主治医师主持 ) ， 经管的住院医师和实习医师参加。(3) 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。1 记录内容有无错误或遗漏。2 是否按规律顺序排列。3 确定出院诊断和治疗结果。4 是否存在问题，取得哪些经验教训。(4) 一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故， 均应单独讨论。3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资 格的医师主持，有关人员参

10、加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论情况记 入病历。4、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨沦。由科主任或 具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持， 医护和有关人员参加， 必要时请麻醉医 师、手术室、护士长、护士参加讨论。订出手术方案、术前准备、术中可能出现的意外及防 范措施、术后观察事项及防范措施、 护理要求等。 讨论情况记入病历。 一般手术也要进行相 应讨论。5、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论， 尸检病例待病理报告后进行， 但不迟于两周。 由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职 资格的医师主持，医护和有关人

11、员参加， 对死亡病例进行讨论、分析。 讨论情况摘要记入病 历。6、以上病例讨论，如涉及到多个专业，应上报医务部，由医务部组织相关科室进行讨论。会诊制度1、普通会诊：由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24 小时内完成会诊，并写会诊记录。(1) 门诊会诊根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师 审签， 由病人持诊疗卡片和门诊病历， 直接前往被邀科室会诊。 会诊医师应将会诊意见记录 在门诊病历上， 同时签署全名； 属本科疾病由会诊医师处理， 不属本科病人可回转给邀请科 室或再请其他有关科室会诊。(2) 病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必

12、要的辅助检查所见，以及初步 诊断、 会诊目的与要求， 并将上述情况认真填写在会诊单上， 主治医师签字后，送往会诊科 室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情 24 小时内完成会诊。会诊 时经治医师应陪同进行。 会诊医师应认真会诊， 并将检查结果、 诊断及处理意见详细记录于 病历上。 如遇疑难问题或病情复杂， 应立即请上级医师协助会诊， 尽快做出诊疗并提出具体 意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急诊例外) 。2、急会诊：(1) 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急 会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀

13、请。会诊前邀请会诊科室 应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。(2) 被邀会诊的医师在 10 分钟之内到达，随叫随到。(3) 会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。(4) 会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原 接诊医师交待清楚。(5) 如会诊后诊断仍不能确定，急诊科 (室) 应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿， 并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。(6) 如病情需要多个科室会诊，由急诊科 (室) 向医务科汇报，由医务科召集有关科室会 诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。(7) 危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而

14、延误诊治。3、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病历，都可由经治医师或 主治医师主动提出， 主任医师或科主任召集有关卫生技术人员参加， 进行会诊讨论， 以进 步明确和统一诊疗意见。 会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地 做好会诊记录。4、院内大会诊：疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有 关医师参加。 应提前一到两天将病情摘要、 会诊目的及邀请人员报告医务部。 医务部确定会 诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持， 医务科派人参加。主治医 师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

15、5、邀请院外专家会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊，经 治医师填写邀请院外专家会诊单， 经科主任批准， 并将被邀请专家的医师执业证书一同上报 医务部审批， 必要时经医疗副院长或院长审批， 同意后并与有关单位联系， 确定会诊时间并 负责安排接待事宜。 会诊由申请科科主任主持， 主治医师报告病情， 分管住院医师作会诊记 录。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会 诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。 需转外院会诊者， 经本科科主任审 签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料， 并写明会诊目的及要 求。院外

16、会诊可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6、外出会诊(1) 外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医师的要求，医务科派学有专长、临床经验丰 富的人员前往会诊。(2) 医师应邀离院到其他医疗单位会诊者，须经科主任同意，做好工作安排，报医务部 批准并做好登记，按标准收费。(3) 夜间或节假日会诊， 先口头报告总值班， 次日或节假日后第一天到医务部补办手续。(4) 未经同意不得私自外出会诊。7、麻醉会诊：对择期手术病人术前一天须进行麻醉会诊，急诊手术病人及时会诊，会 诊医师要掌握病人的病情特点， 一般状况及手术部位， 确定麻醉方式。 告知病人在麻醉前后 的注意事项及麻醉副反应和可能发生的并发症，并

17、做谈话记录、病人或委托人签字。8、输血前会诊：临床一次备血用血超过2000 毫升或输全血超过 1000 毫升，临床医师应向输血科申请会诊， 输血科会诊医师 (血液科兼) 须对需要接受输血的病人在了解其病情 特点、一般状况的基础上作出是否需要输血的会诊意见， 对确需输血的病人提出输注何种血 液成份、血量， 并告知输血过程中可能出现的副反应、并发症及注意事项， 做好输血前谈话 记录、家属签字。9、会诊时应注意的事项(1) 会诊科应严格掌握会诊指征。(2) 经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如

18、有意见分 歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出 诊疗方案。(3) 任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。抢救工作制度一、抢救室(科)工作制度(一) 目的 及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。(二) 适用范围急、重危病人的抢救(三) 要求(1) 抢救工作在科主任、护士长领导下进行。护士长负责组织和指挥护理人员对重危病 人进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。(2) 如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。并接受护理部的组织、调配和指导。(3) 当抢救病人的医生尚未到达时，护

19、理人员应立即监测生命体怔，严密观察病情，积 极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并 为进一步抢救作准备。(4) 严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录 和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。(5) 护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。(6) 各护理单元应备有抢救车 抢救车内抢救物品、 器械、 药品应按医院统一规定放置， 标记清楚。定位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条 (或一次性锁 ) 封存并签名，以 保证应急使用。启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。(

20、7) 做好抢救登记及抢救后的处置工作。二、危重病人抢救制度(1) 各科要建立健全急、重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。(2) 各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应及时填写“危重病人知 情同意书”、“危重病人通知单” 、“危重病人报告单” ，并通知家属或单位。凡干部保健对象 的病危通知应先报医务部，再由医务部通知卫生厅保健办或有关单位。(3) 对急、危、重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项 记录。抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。三、重大意外伤害事故抢救制度(1) 重大意外伤

21、害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病 及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。(2) 院抢救领导小组组长由业务院长担任，副组长由医务部主任和急诊科主任担任。成 员包括门诊部、 护理部、总务科、 设备科负责人。 抢救领导小组负责安排抢救人员、 设图示、 器械、 车辆等有关事宜， 指挥协调抢救工作。 抢救小组成员由各临床、 医技科室业务骨干组 成。(3) 医务部或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关抢救科 室、队员在指定时间内到达指定地点。(5) 院内重大抢救：病房由科室主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由行 政总值班负责， 特

22、殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。 各有关科室须协作配合， 一切从 病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。3、抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中的经验和教训，以利改进工作。手术审批分级制度1、手术审批权限1) 一、二类手术由主治医师审批(主治医师不在，由指定高年资住院医师审批)2) 三、四类手术由正、副主任医师或科主任审批；3) 毁损性手术、重大特类以及新开展的手术由科主任签署意见，报医院审批；4) 夜间或节假日急诊手术可请二线值班医师审批，无二线值班科室，可由手术者直接签名。疑难重大的急诊手术请科主任审批；5）开展需卫生行政部门准入许可的手术项目应有批文。2、手术人员安排，严格按照各

23、级医师手术级别的规定进行。各级医师超出级别手术， 须经医务部审核，主管院长批准、手术通知单须由正副科主任本人审查并签字后方可送出。3、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论 外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务部和院长批准。4、重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务部审批、备案。5、实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助（均限本院医师） 向患者直系亲属或本人详细交待， 在病人和家属清楚了解病情、 风险和预后后， 由家属和病 人决定是否手术和选择手术方案， 若同意手术则患者本人或授权家属签字备案。 紧急手术来 不及征求家属同意时，

24、可由单位或陪同签字， 由主治匡师作出处理意见并报科主任、 医务部， 经业务副院长批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。6 、手术分级：1）住院医师和低年资主治医师 （三年内 ）为一、二类手术；2）高年资主治医师为一、二、三类手术；3）副高职以上为一、二、三、四类手术；4）科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手 术由科主任统一安排参加手术人员。手术准入制度根据我院外科技术准入实施计划， 现将各类常见手术的技术准入工作。 对各级医师进行 准入考核时请注意以下事项：1将各级医师分成高年资（即取得现职称3 年以上）及低年资二组。2各级医师执业资格原

25、则范围：主任医师执业资格范围为IV 类及 IV 类以下手术（专科主任医师可主刀特类） ，副主任医师为 III 类及 III 类以下，主治医师为 II 类及 II 类以 下，住院医师为 I 类。3准入考核步骤及方法：31各级医师根据执业资格原则范围填写技术准入申请表，低年资住院医师、低年资主治医师及低年资副主任医师申请准入的手术数量原则上不超过相应常见手术的70，主任医师及其他各级高年资医师不受此限制。32考核方法：包括对医师申请资料的评议、面试及现场考核。对各级医师的具体考 核办法如下：321 高年资主任医师：根据其本人申请，学科考核组评议确定其本专业四类及特类 手术的主刀资格。322 低年资

26、主任医师、高年资副主任医师、高年资主治医师及高年资住院医师：根 据其本人申请，学科考核组以评议为主，现场考核为辅，分别确定其本专业四类、三类、二 类及一类手术的主刀资格。现场考核的手术原则上不少于本人申请的40。323 低年资副主任医师、低年资主治医师及低年资住院医师：根据其本人申请，学 科考核组以现场考核为主， 评议为辅， 分别确定其本专业三类、 二类及一类手术的主刀资格， 现场考核手术原则上不少于本人申请的60。324 医师越级手术的准入：由本人申请、科室考核组评议并提出准入意见，汇总至 医务部，由医务部委托院技术委员会现场考核确定其越级手术的资格。4. 非常见手术的准入：非常见手术分简单

27、和复杂二类。已完成所有与其职称相对应的常见手术准入的各级医师， 将自动拥有相应的简单手术的主刀资格。 复杂的手术应由该手术 类别相对应的上一级医师担任主刀 （如二类由副主任医师主刀、 三类由主任医师主刀、 四类 由高年资主任医师主刀） ，并须经科主任批准并在其手术通知单上签字。5. 新技术的准入：按外科技术准入文件规定执行。6. 从明年起，各级医师常见手术准入的基础条件必须达到文件规定的数量和要求。所 以，对尚未取得准入资格的常见手术要做好相关的登记。分级护理制度一.分级护理原则确定患者的护理级别， 应当以患者病情和生活自理能力为依据， 并根据患者的情况变化进行 动态调整。（一）具备以下情况之

28、一的患者，可以确定为特级护理：1. 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2. 重症监护患者；3. 各种复杂或者大手术后的患者；4. 严重创伤或大面积烧伤的患者；5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6实施连续性肾脏替代治疗（ CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者； 7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。（二）具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1病情趋向稳定的重症患者；2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。（三）具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:1病情稳

29、定，仍需卧床的患者；2. 生活部分自理的患者。（四）具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：1生活完全自理且病情稳定的患者；2生活完全自理且处于康复期的患者。二分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规， 并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗 计划，按照护理程序开展护理工作。（一）护士实施的护理工作包括：1密切观察患者的生命体征和病情变化；2 正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；3 根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4 提供护理相关的健康指导。（二）对特级护理患者的护理包括以下要点：1严密观察患者病情变化，监测生命体征；2 根据医嘱，正确实施治疗、给药

30、措施；3根据医嘱，准确测量出入量；4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管 路护理等，实施安全措施；5. 保持患者的舒适和功能体位；6. 实施床旁交接班。（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：1每小时巡视患者，观察患者病情变化；2 根据患者病情，测量生命体征；3 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管 路护理等，实施安全措施；5 提供护理相关的健康指导。（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：1每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2 根据患者病情，测量生命体征；3 根据医嘱，正确实

31、施治疗、给药措施；4 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5 提供护理相关的健康指导。（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：1每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；2根据患者病情，测量生命体征；3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4提供护理相关的健康指导。(六) 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。查对制度一、临床、护理查对制度(一) 目的保证病人安全，防止事故发生。(二) 适用范围处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。(三) 要求1、医嘱查对制度(1) 处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。(2) 医嘱应班班查对。输入电脑或处

32、理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医 嘱一次，并有记录 ( 尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次) 。(3) 对有疑问的医嘱应查清后执行。2 、服药、注射、输液查对制度(1) 服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。(2) 备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标 签不清者，不得使用。(3) 备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。(4) 凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复 查者双签名。阴性者方可使用。(5)

33、 发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。3 、输血查对制度(1) 查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。(2) 查对供血者与受血者的交叉配血结果。(3) 查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。(4) 查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。(5) 输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。(6) 输血时与病人核对姓名、床号、血型。有疑问时应再次查对。4 、饮食查对(1) 床头饮食卡应与医嘱相符。(2) 病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮

34、食种类 是否相符。(3) 对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实，二、手术室查对制度(1) 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用 药、 (药物试验结果 )。(2) 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。(3) 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并记录、 签名。三、药房查对制度(1) 配方时，查对处方的内容，药物剂量、配伍禁忌。(2) 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与 处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及 注意事项。四、血库查

35、对制度(1) 血型鉴定和交叉配血试验， 两人工作时要 “双查双签” ，一人工作时要重查核对一次。(2) 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、 血袋瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科查对制度(1) 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。(2) 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。(3) 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4) 检验后，查对目的、结果。(5) 发报告时，查对科别、病房。六、病理科查对制度(1) 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2) 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。(3

36、) 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4) 发报告时，查对单位。七、放射科查对制度(1) 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。(2) 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。(3) 报告时，查对科别、病房。八、理疗科及针灸室查对制度(1) 治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。(2) 高频治疗时，应查对极性、电流量、次数。(3) 高频治疗时，应检查体表、体内有无金属异常。(4) 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室查对制度(1) 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2) 发器械

37、包时，查对名称、消毒日期。(3) 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室 (心电图、脑电图、超声波、基础代谢等 ) 查对制度(1) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。(2) 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。(3) 发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查 对制度。病历书写规范与管理制度病 历 书写 规 范 (见附一院病历书写规范 )病历质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部医院管理评价指南 的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评 价和反馈制度， 提高病历质量。 我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责

38、制， 现就病历质 量管理作如下规定：（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段 , 需要根据其职责范围 , 完成一定数量的病历书写并达到规 定的质量要求。1、病历数量要求：住院医师三年内、硕士2 年内、博士 1 年内（应届） ，每年书写住院病历 60份；其他住院医师每年书写 20 份。主治医师及主治以上医师无书写病历的具体要求， 但必须为其职责范围内的病历书写质量负责。2、 病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率95%3、病历管理职责范围：（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及 质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。（2）主治医师：

39、除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会 诊及抗生素合理使用等） 。（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗 合理性、医疗知情同意等。（二）管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病 历书写登记本进行完整登记（待电子病历使用后，采用自动统计） 。其他各级医师可以参照 住院医师的方式进行登记。2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用温医附一院归档病历检查评分表对治疗组 内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务部核实备案。4、医务部每季度对

40、上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历 资料按要求进行评估。（三）处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历， 都将被纳入医疗服务质量管理考核， 同时根据各级医师 职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：未按规定完成病历书写数量，或其职责范围内一年出现三份乙级 病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1 年转正、定级； 同时扣发每季度的第三个月奖金。每发现一份乙级病历扣 100元、一份丙级病历扣 300 元。2、应届硕士、博士：未按规定完成病历书写数量，或其职责范围内前半年出现二份乙 级病历，

41、或前半年出现一份丙级病历者， 延缓半年转正、 定级；同时扣发每季度的第三个月 奖金。每发现一份乙级病历扣 100 元、一份丙级病历扣 300 元。3、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者， 延缓一年晋升和聘任； 同时扣发每季度的第三个月 奖金。每发现一份乙级病历扣 100 元、一份丙级病历扣 300 元。4、副主任医师 （晋升主任医师前） ：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历 数 5或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发每季度的第三个月奖金。每发现一份乙级 病历扣 50元、一份丙级病历扣 150 元。5、主任医师

42、：出现乙级病历或丙级病历者，扣发每季度的第三个月奖金，每发现一份 乙级病历扣 50 元、一份丙级病历扣 150 元。6、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到 丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。7、研究生或实习生：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历或出现一份丙级病 历者，反馈给学院办，并作相应的处理。二、各项病历记录完成时限、书写责任人 （经治医师 ）1 、首次病程记录在 8 小时内完成。2 、主治医师首次查房记录 48 小时内完成。3 、抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补己。4 ，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。5 、死亡讨论记录于患

43、者死亡后一周内完成。6 、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于 24 小时内完成。7、手术记录由术者于术后 24 小时内完成。三、病程记录、上级医师查房间隔时间l 、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具 体到分钟；2 、对病重患者，至少 2 天记录一次；3 、对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次；4 、对病情稳定的慢性病患者，至少 5 天记录一次；5 、新病人入院 48 小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6 、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。四、甲级病历十五个单项否决1

44、、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真5、首页空白 （ 医师填写部分 ）6、传染病漏报7、缺入院记录 （ 包含转入记录 ）8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知

45、情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单五、病案管理制度1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分 类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的 ICD-10 编 码按顺序号存档。3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手 续，续借期为 2 周。再借时，须归还后方可。4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院

46、病历资料。5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住 院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。6、复印病历的，医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关，经医务科审核同意 并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确 需提供病历原件的，须经医务科主任同意。8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。10、严守病案资料保密制度。11、住院病案原则上要永久保存。六、病历质量控制制度1 、病案室每日收回的病案进行检查

47、整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对 存在问题的病历进行登记， 上报医务部， 通知科室到病案室或医务部修改。 审修好的病历定 时定期送回病案室。2 、医务部要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时 病历书写中存在的问题和薄弱环节， 采取随机抽查病历 （ 报告单 ） 形式，指出存在问题的病历 （报告单 ） ，指导科室人员病历 （报告）书写，以提高病历质量。3 、各科室质控小组 （QC） 要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书 写、护理病历书写、医技报告书写等。4 、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组（ 高级职称的临床医师组成） ”

48、、“护理病历质量检查小组 （护理部及病区护士长组成 ） ”、“医技质量检查小组 （医技科主 任组成 ） ”进行病历内涵质量检查。5 、凡查到丙级归档病历，与该组的医师（ 包括高、中、初医师 ） 职称晋升挂钩，延缓一年 晋升。6 、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。 7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。七、科室 （二级） 出院病历质控制度1 、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：2 、各科住院总医师对出院病历质控进行总结 （ 包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；3 、医务部对各科自查病历进行不定期

49、的抽查核对；4 、对抽查核对发现的问题 ( 如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上) ，纳入医疗服务质量考核；5 、医务部对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率 超出 3比例，要在院周会上通报批评；6、每月 5 号前，住院总医师将本月的自查评分表及登记本，送医务部检查备案。八、术前必备医疗文书制度1 、急诊手术必备医疗文书：( 1)首次病程记录。( 2)血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。(3) 急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如 B超、拍片、CT、MRI等报告单 或穿刺检验报告单) 。( 4)术前小结、手术同意书(包括主刀签名和患方签名)。( 5)其

50、他所须的各种知情同意谈话单。2 、择期手术必备医疗文书：( 1)入院记录。( 2)首次病程记录。( 3)术前上级医师查房记录。( 4)手术医嘱。( 5)血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项(HBsAG抗HCV爱滋病抗体、梅毒 RPR式验)、60岁以上患者心超、肺功能等检 查单。(6)择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如 B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气 管镜等报告单) 。( 7)术前小结、手术同意书(包括主刀签名和患方签名)。( 8)其他所须的各种知情同意谈话单。九、住院病人常规辅助检查制度 1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规

51、、血型、肝肾功能、血糖、电解 质、心电图、胸片（产科除外） 、传染病四项（ HBsAg 、抗 HCV 、爱滋病抗体、梅毒 RPR 试验）。2、外科手术患者加查出凝血、 60 岁以上患者加查心超、肺功能等。3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。交接班制度一、临床医师交接班制度1 、值班制度（1）医院实行一线、二线、三线值班制。原则上一线值班为住院医师及经医务科备案 已获得本院处方权的进修医师，二线值班为主治医师，三线值班为副主任医师以上人员。（ 2）各科室根据实际工作需要和技术人员构成情况，决定安排一线、 二线或三线值班，如不完全参照上述技术结构安排值班，或低职称值高

52、一线班时应上报医务科备案。（3）一线、二线班均须住病房值班，二线班医师值班时应带领一线班、进修医师及实 习医师查房，巡视所管病区。（4）一线、二线班实行二十四小时值班制，即自值班当日早晨上班至第二天早晨交好 班，并安排好经管病员的医疗工作后下班。（5）三线班接班后应巡视病房一次，并听取二线班医师汇报，做到对重危抢救病人心 中有数。夜间或节假日家中值班时， 不得擅自去他处，如有事离开时， 必须向值班医师说明 去向，并保持通信联络畅通。（ 6）值班医师在每天 17： 00 时前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房， 了解危重病员情况并做好床前交接。（ 7）夜班医师对重危病员应做好病程记录和

53、医疗措施记录。（ 8）值班医师负责临时性医疗工作和病员临时性情况处理，对急诊入院病员及时检查、书写病历，并予必要的医疗处理。（9）各科值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员唤请时应立即前往诊视。如有事（短时间）离开时，必须向值班护士说明去向，留下联系方法（如手机、BP机等）, 听到呼叫后 5 分钟内必须到岗。 如遇特殊情况， 应在 5 分钟内先电话联系。 值班人员轮流进 餐，值班医师原则上不得参加择期手术， 情况特殊而参加者， 必须由同级或高一级医师代班， 井通知当班护士。（10）各科值班医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免应用时出现故障， 影响抢救。（11）凡配有手机的值

54、班人员，上岗前必须试机，确保手机无故障。因工作暂时离岗， 除标明去向外，需重复确认手机无故障。如发现有故障应及时报告院办 （夜间行政总值班 ） ， 及时检修。离岗呼叫不到而影响抢救工作的，追查手机值班人员责任，并承担后果。2、交接班制度（1）住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作，对尚在抢救的 危重病人应继续处理，待病情相对平稳后，方可交给值班医师。（ 2）各病房应设交接班记录本，对危重病人除做好床头交班外，还应重点书面交班。 （3）值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其它重 要情况和尚待处理解决的问题。并写好值班病程记录和医嘱。3、上班制度（1）

55、上班医师必须准时上班，不迟到、不早退。（2）门诊上班医师不得随意离岗、脱岗，若因特殊原因需离岗时，应向门诊组长或护 士请假，并妥善安排好就诊病人。（3）病房上班医师，除上午查房或手术外，下午均应在上班后，再次对所负责的病员 进行巡视。 住院医师必须认真执行夜查房， 发现病人病情改变应及时汇报上级医师， 并写好 重危病人交班记录。（4）上班时间，病区每个医疗组均应有医师在岗，整个病区至少有一名主治医师或主 治医师以上医师留在病区。其他医师离岗时， 均应在去向牌上明示去向，若不标明去向，或 未到所示去向处，均按脱岗处理。（ 5）上班时间，各科必须有一位科主任在岗；若有事联系，无科主任在岗，科主任又

56、 未标明去向。则按脱岗处理。（6）上班时，各级医师必须坚守岗位，不得私自或科内自行安排从事非医院指派的兼 职工作。如属横向联系， 必须经医务科批准， 在完成本科业务工作的前提下，由科内统一计 划安排，并在排班表上体现，方能实施。（7）病区各级医师如由于擅自离岗而影响病人抢救及治疗者，应及时报医务科，根据所造成的后果严重程度追究当事人责任。(8) 医师的休息要在科室登记，要与年休和值休相符合，未登记的按脱岗处理，并承 担后果和责任。二、护理交接班制度(一) 目的 保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。(二) 适用范围 临床科室需要交接班的各护理单元。(三) 要求1交接班要求(1) 交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。(2) 交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。(3) 交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点 病人 ( 如危重、手术、新病人 ) 的病情记录。(4) 交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、 物品交待不清，