三甲评审文件盒--终稿

1、LOGO医院等级评审医疗资料准备医院等级评审医疗资料准备南华大学附属第一医院南华大学附属第一医院 医务部医务部评审标准的特色评审标准的特色v采取系统科学评价方法采取系统科学评价方法v真正体现以病人为中心真正体现以病人为中心v强调职能部门的重要作用强调职能部门的重要作用v强调改进工作的过程痕迹强调改进工作的过程痕迹v强调合作与协同的重要性强调合作与协同的重要性v强调工作的持续改进强调工作的持续改进评审的着眼点评审的着眼点v提供服务的质量、水平与适宜程度；提供服务的质量、水平与适宜程度；v功能定位、执行力与风险防范能力；功能定位、执行力与风险防范能力；v医院管理能力与水平及在区域的位置。医院管理能

2、力与水平及在区域的位置。结果评判的原则结果评判的原则v 医院管理医院管理的系统性、反应的及时性、问题解决的有的系统性、反应的及时性、问题解决的有效性、总体发展的协调性效性、总体发展的协调性v 医院管理信息整合、应急与决策支持能力医院管理信息整合、应急与决策支持能力v 常态自身管理科学性、实效性及可预见性常态自身管理科学性、实效性及可预见性v 医院应对评审是否运动式、突击式，医院应对评审是否运动式、突击式，有无弄虚作假有无弄虚作假v 医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到医疗质量、安全管理能否达到医疗风险降到最低的最低的目标目标v 医院健康可持续发展的可能性医院健康可持续发展的可能性结果判断的方

3、法结果判断的方法v评价评价三个环节三个环节：是系统过错还是个人责任；是制：是系统过错还是个人责任；是制度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是度规范问题还是执行不力；是经常可能发现还是偶尔发生。偶尔发生。v围绕围绕三个层面三个层面：是否属标准要求的内容；是否构：是否属标准要求的内容；是否构成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发成对结果的影响；医院能否预防类似事件再次发生。生。 v回答回答三个问题三个问题：当这个原因不存在时，问题还会：当这个原因不存在时，问题还会发生吗发生吗? ?当这个原因被纠正或排除，问题还会因为当这个原因被纠正或排除，问题还会因为相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以

4、后，相同因素再次发生吗？当原因纠正或排除以后，还会导致类似事件发生吗？如果答案为还会导致类似事件发生吗？如果答案为“否否”，则为不符合标准。则为不符合标准。主要类别主要类别：规章制度、方案、实施办法、职：规章制度、方案、实施办法、职责、计划、总结、评估报告、证照等责、计划、总结、评估报告、证照等核查要求核查要求：1.1.标准所要求的相关类别；标准所要求的相关类别； 2.2.现场核查所需要提供的；现场核查所需要提供的； 3.3.各类别之间有关联性的；各类别之间有关联性的；查阅资料查阅资料主要关注点主要关注点： 1.可行性可行性(回答：有没有、行不行、实不实）回答：有没有、行不行、实不实） 2.

5、统一性（回答：如何做）统一性（回答：如何做） 3.连续性（回答：如何持续改进）连续性（回答：如何持续改进）时限要求时限要求： 1.原则上为本评审年度内；原则上为本评审年度内； 2.检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料；检查记录、评价报告、效果评估以现有的资料； 3.补以往记录、总结的情形视为不合格；补以往记录、总结的情形视为不合格； 4.病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三病历、台账、分析统计报表等资料时限为近三年年跟踪核实跟踪核实v 以以事件当事人事件当事人的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部的角色，评价医疗、护理、医技、后勤等部门门各环节各环节工作的实施情况，判断个体或团队所产生

6、的效力，工作的实施情况，判断个体或团队所产生的效力，工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、工作效果与标准、规范所要求的距离，评价医院各项制度、标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或标准、规范的执行力、持续性和一致性，并对管理部门或人员的效能进行评估。人员的效能进行评估。 每个人每个人 每个流程每个流程 每个项目每个项目 每件事情每件事情 每个操作每个操作文件盒一（人员技术档案）文件盒一（人员技术档案）毕业证毕业证学位证学位证医师资格证医师资格证教师资格证教师资格证执业医师资格证执业医师资格证医疗及教学系列的技术职医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）称证书（初、

7、中、高级）身份证复印件身份证复印件各类获奖证书各类获奖证书教育和培训等相关资料教育和培训等相关资料一一、建立医师（医技）人员专业技术档案（、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进新进人员及时更新人员及时更新），内容包括：），内容包括：二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要二、学科带头人情况详细介绍（见参考附表），主要内容内容：带头人的教育及履职经历带头人的教育及履职经历主持课题名称及基金编号主持课题名称及基金编号近年来发表的学术期刊、著作近年来发表的学术期刊、著作在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况学科团队介绍学科团队介绍学科特色以及在国际、国家

8、、省内或地区的影响力学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动或活动三线三线（职称）（职称）（姓名）（姓名）二线二线（专业方向）（专业方向）（职称）（职称）（姓名）（姓名）二线二线（专业方向）（专业方向）（职称）（职称）（姓名（姓名）一线一线（职称）（职称）（姓名）（姓名）一线一线（职称）（职称）（姓名）（姓名）一线一线（职称）（职称）（姓名）（姓名）一线一线（职称）（职称）（姓名）（姓名）一线一线（职称）（职称）（姓名（姓名）一线一线（职称）（职称）（姓名）（姓名）总住院总住院（职称）（职称）（姓

9、名）（姓名）三、人员梯队结构三、人员梯队结构 及时更新名单及时更新名单四、人员花名册（见参考附表）四、人员花名册（见参考附表）文件盒二（科室设施设备清单）文件盒二（科室设施设备清单）一、设施设备清单（见参考附表一、设施设备清单（见参考附表，及时更新及时更新）（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号、功能等）功能等）文件盒二（设施设备清单）文件盒二（设施设备清单）二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数二、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）科室由护理部专人管理，按统一格式登记）一、诊疗指南一、诊疗指

10、南二、技术规范二、技术规范三、考核标准三、考核标准四、违规登记本四、违规登记本文件盒三文件盒三( (医疗技术目录和特殊操作目录医疗技术目录和特殊操作目录) )一、诊疗指南一、诊疗指南 各科室选择各科室选择至少十个常见病至少十个常见病种种制作指南，制制作指南，制作成册，作成册，及时及时更更新新、修订，作为、修订，作为科内业务学习的科内业务学习的主要内容。主要内容。二、技术规范二、技术规范 主要体现本科主要体现本科室常用、开展广室常用、开展广泛的技术、操作。泛的技术、操作。三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全三、考核标准：制定科室住院医师培训、进修医师培训、全科医师培训、科医师培训

11、、研究生、研究生、专科技能培训、科室资质认证的培专科技能培训、科室资质认证的培训计划及考核标准。包含训计划及考核标准。包含三三部分内容：部分内容：1 1、临床基本技术考核规范临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、四大常规穿刺术如：心肺复苏术、四大常规穿刺术2 2、专科操作技术规范考核标准专科操作技术规范考核标准（科室参照院级考核标准进（科室参照院级考核标准进行制作）行制作） 如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术如：心胸血管外科的胸腔闭式引流术 麻醉科的中心静脉穿刺术麻醉科的中心静脉穿刺术 v3、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊、培训与考核：科室常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗；科室危重患者断、

12、治疗；科室危重患者警示症状、体征警示症状、体征的识别的识别与处理与处理v 如头痛、胸痛如头痛、胸痛v类别类别：v1、入科培训、入科培训与考核：与考核：每名医师来科前应进行科每名医师来科前应进行科室常见疾病诊治流程培训室常见疾病诊治流程培训，危重患者危重患者警示症状、警示症状、体征体征的识别的识别培训，并应及时报告上级医师培训，并应及时报告上级医师v 2、出科考核：住院医师、研究生、培训医师、出科考核：住院医师、研究生、培训医师、进修生等进修生等四、违规登记本四、违规登记本 1 1、登记范畴登记范畴：科室在日常医疗工作中，：科室在日常医疗工作中，对违反诊疗指南、技术规范的行为进行登对违反诊疗指南

13、、技术规范的行为进行登记。记。 2 2、登记内容登记内容：违规事件发生经过违规事件发生经过分析发生原因及补救措施分析发生原因及补救措施科室处罚情况及整改意见科室处罚情况及整改意见持续改进效果评定持续改进效果评定组长（第一责任组长（第一责任人）：科主任人）：科主任副组长：科室副主任副组长：科室副主任（未设置科室副主任（未设置科室副主任的科室由科室主任指的科室由科室主任指定人员担任）定人员担任）组员组员病历质量控制和病历质量控制和单病种、临床路单病种、临床路径实施管理径实施管理核心制度核心制度落实落实院感管理院感管理合理检查、合合理检查、合理诊疗、理诊疗、 合理合理用药用药出入院、门诊出入院、门诊

14、资料统统计资料统统计（医疗类）（医疗类）人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名人员姓名一、科室医疗质量一、科室医疗质量安全与管理小组安全与管理小组成员名单，框架成员名单，框架及分工及分工文件盒四文件盒四( (医疗质量安全管理医疗质量安全管理) )1 1、医务部已经根据评审需要制定了相应的框架及表格，科、医务部已经根据评审需要制定了相应的框架及表格，科室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作室必须安排专人负责，根据要求安排具体工作2 2、注意应体现科室自身的工作特点，、注意应体现科室自身的工作特点，在在尽量尽量参考参考全院模板全院模板的前提下，的前提下，制订科室自己的质量与安全培训计划制订科室自己的质

15、量与安全培训计划3 3、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记、将科室日常工作中涉及到医疗质量与安全的内容进行记录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、录，分析整理成册。如：病历质量、核心制度执行情况、手术安全管理等手术安全管理等如何准备？如何准备？二、科室工作制二、科室工作制度、工作计划度、工作计划 参照医院医疗参照医院医疗质量改进与安质量改进与安全管理实施工全管理实施工作计划，制作计划，制定本科室工作定本科室工作年度年度计划计划三、科室质量评价三、科室质量评价标准标准 参照医院参照医院医医疗质量改进与安疗质量改进与安全管理实施方案全管理实施方案与考核办法与考核办法，制定

16、本科室的质制定本科室的质量考核标准量考核标准四、科室医疗质量与安全工作会议记录四、科室医疗质量与安全工作会议记录（每月至少一次）（每月至少一次）五、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录五、科室医疗质量与安全自查及分析整改记录自查及分析整改记录自查及分析整改记录如何准备？如何准备？ 1 1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患为质量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象者跌倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱现象等。等。 2

17、 2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。 3 3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行登记。每个科室应保证至少登记进行登记。每个科室应保证至少登记2-32-3个可核实的案例个可核实的案例（评审周期（评审周期1 1年内）。年内）。文件盒五文件盒五( (督察监管记录督察监管记录) )内容包括：内容包括：职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务职能部门督察、检查记录、监管记录。如：医务部、护理部、院感科等部门进行督察时下发的相部、护理部、院感科等部门进行督察时下发的相关文书。关文书。各

18、科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果各科室针对督查结果，制定整改措施、记录效果改进。改进。文件盒六（科室业务学习或培训、考核）文件盒六（科室业务学习或培训、考核）一、科室培训计划、考核要求、工作总结一、科室培训计划、考核要求、工作总结 1 1、培训计划、培训计划 （1 1）院外）院外、院级、院级培训：按年度制定整体计划，包含进培训：按年度制定整体计划，包含进修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等修学习计划、业务培训计划、学术会议活动等 （2 2）科室科室培训：培训：每月至少一次每月至少一次，需要含需要含医疗法律法规、医疗法律法规、科室规章制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、科室规章

19、制度、消防知识、院感、输血制度、合理用药、核心医疗制度、核心医疗制度、科室业务拓展、科室业务拓展、新技术新项目、重点病种新技术新项目、重点病种抢救流程、应急预案流程抢救流程、应急预案流程等。等。 2 2、培训资料内容要求：培训课件或、培训资料内容要求：培训课件或PPTPPT、培训时、培训时间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）。间、培训人员签名、考试试卷（理论及操作）。 3 3、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工、至少每半年度对科内培训、考核情况作出工作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。作总结，定期评价科室以上工作开展的效果。二、培训课件二、培训课件 培训老师按要求制作培训课件，在科

20、内统培训老师按要求制作培训课件，在科内统一存档，一存档，PPTPPT或课件可以按年度分类打印，装订成册。或课件可以按年度分类打印，装订成册。三、学习记录本三、学习记录本 重点体现：重点体现：学习内容（大纲学习内容（大纲 形式即可）形式即可）参加人员的签名参加人员的签名参加时间及地点参加时间及地点主持人主持人讲者讲者四、培训内容四、培训内容 1 1、院级三基理论与技能考核院级三基理论与技能考核：需要到医务部：需要到医务部515515办公室复印成绩存档；办公室复印成绩存档； 2 2、科内应自行组织三基理论与技能考核科内应自行组织三基理论与技能考核：每季度：每季度一次，主要对象：住院医师、住院培训医

21、师、进修一次，主要对象：住院医师、住院培训医师、进修医师、全科医师及研究生。医师、全科医师及研究生。 3 3、专业技能考核专业技能考核：每季度一次，制定本专业的：每季度一次，制定本专业的重点技能培训及考核重点技能培训及考核五、继续教育登记五、继续教育登记 包括包括院内继续教育登院内继续教育登记记和和院外继续教育登记院外继续教育登记。院外的继续教育登记表，院外的继续教育登记表，可以按年度制表登记，可以按年度制表登记，可附录参加继续教育的可附录参加继续教育的邀请函。邀请函。六、学术学分证六、学术学分证 根据上述登记的情况，根据上述登记的情况，如有学分；学分复印件如有学分；学分复印件和院外的继续教育

22、登记和院外的继续教育登记表整理装订成册。表整理装订成册。文件盒七（日常工作记录本）文件盒七（日常工作记录本）1 1、请将以下、请将以下1111个登记本放入盒内：个登记本放入盒内：2 2、主要内容：、主要内容：（1 1）入院、出院、转科登记本入院、出院、转科登记本：目前多数科室是由：目前多数科室是由护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。（2 2）转院、转诊登记表转院、转诊登记表：与文件盒与文件盒2121中双向转诊登中双向转诊登记表需要的内容是一致的，也无需重复登记，记表需要的内容是一致的，也无需重复登记，（3 3）疑难病历讨论记录本疑难病历讨论记

23、录本，包含重大手术讨论记录、，包含重大手术讨论记录、多学科综合诊疗讨论记录。（每月必须至少一次，多学科综合诊疗讨论记录。（每月必须至少一次，按格式要求书写）按格式要求书写）（4 4）死亡病历讨论记录本死亡病历讨论记录本 注意：注意：必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记必须在患者死亡后一周内及时讨论、登记（5 5）医师交接班记录本医师交接班记录本（6 6）危重病人交接班记录本危重病人交接班记录本 注意：注意：按新电子版记录按新电子版记录 避免套话、空话，如：避免套话、空话，如：“注意生命体注意生命体征征”、“注意观察注意观察” 交接班时间要精确到时、分交接班时间要精确到时、分（7 7）危急值报告

24、处理登记本危急值报告处理登记本 注意：注意： 危急值在电子病历可已经设立预警，值班护士危急值在电子病历可已经设立预警，值班护士要要按报按报告时间告时间及时登记，并报告值班医生及时处理；（不能填及时登记，并报告值班医生及时处理；（不能填“已报告医师已报告医师”，应该，应该 “ “已接收报告医师并按医嘱处已接收报告医师并按医嘱处理理”） 值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签值班医师应在危急值登记本上记录简要处理措施及签名，并在电子病历按危急值处理格式书写名，并在电子病历按危急值处理格式书写“危急值处理病危急值处理病志志”。 对于对于部分科室患者多发或常见危急值，应该完善登记部分科室患者多

25、发或常见危急值，应该完善登记危急值报告登记本登记工作。如：血液科的血象异常、肾危急值报告登记本登记工作。如：血液科的血象异常、肾内科的肾功能指标。内科的肾功能指标。（8 8）医师派班本医师派班本：需按医务部制定的新格式统一派班：需按医务部制定的新格式统一派班（9 9）超过超过3030天住院患者登记本（重点）天住院患者登记本（重点） 注意：注意： 重点记录重点记录患者长时间住院原因和后续治疗方案患者长时间住院原因和后续治疗方案 一式三份，一份交医务部（包括电子版），一一式三份，一份交医务部（包括电子版），一份交护理部，一份由科室存档。份交护理部，一份由科室存档。（1010）出院指导与随访记录本出

26、院指导与随访记录本：20132013年年6 6月之前均为手工登记；月之前均为手工登记；安装了电子随访系统的科室，安装了电子随访系统的科室，20132013年年6 6月以后月以后必须按系统随访，随访后的工作情况汇总可以必须按系统随访，随访后的工作情况汇总可以按按月度统计月度统计没有安装电子随访系统的科室，继续手工登记；没有安装电子随访系统的科室，继续手工登记；注意事项：注意事项： 随访人员资质：科室指定的主管护师或医疗随访人员资质：科室指定的主管护师或医疗小组组长小组组长 科主任及护士长必须指导随访方案，体现在科主任及护士长必须指导随访方案，体现在工作记录中。工作记录中。（1111）毒麻精药品管

27、理登记本：）毒麻精药品管理登记本： 护理部已经负责登记，整个科室医疗、护理护理部已经负责登记，整个科室医疗、护理无需重复登记。无需重复登记。 注意：注意： 禁止多人合用一支毒麻药品禁止多人合用一支毒麻药品 科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位，不科室毒麻药品的基数至少要以年度为单位，不能频繁变动能频繁变动 科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理科主任及护士长必须对毒麻药品进行监督管理文件盒八（抗菌药物管理）文件盒八（抗菌药物管理）一、院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚一、院级抗菌药物管理制度，科室管理办法、奖罚制度制度二、学习、培训资料二、学习、培训资料三、抗菌药物处方权登记三、抗菌药

28、物处方权登记四、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果四、自查情况结果、分析整改意见、追踪整改效果（每月一次）（每月一次）五、奖惩措施五、奖惩措施三、抗菌药物处方权三、抗菌药物处方权登记（在文件盒登记（在文件盒1 1中中体现也可），如有体现也可），如有特殊级别抗生素使特殊级别抗生素使用人员，必须附录用人员，必须附录授权特殊级别抗生授权特殊级别抗生素的红头文件。素的红头文件。四、科室自查情况四、科室自查情况（参考表（参考表，至少至少每季度一次每季度一次）五、科室检查结五、科室检查结果反馈、科室果反馈、科室整改意见、整整改意见、整改成效（参考改成效（参考表表，每月一次每月一次）六、奖惩措施六、奖

29、惩措施1、 院级奖惩文件2、 科内奖罚措施科室根据院级奖罚文件，是否落实奖罚措施到人科室根据自查情况，是否落实奖罚措施到人如：如某科室质控员检查在架病历，发现存在重度缺陷，每发现一份病历，科室扣当事人奖金20元，并提供处理记录。文件盒九（临床路径与单病种质量管理）文件盒九（临床路径与单病种质量管理）内容包括：内容包括：一、管理文件、制度一、管理文件、制度二、分析报告、总结意见二、分析报告、总结意见三、按要求统计资料报表三、按要求统计资料报表四、临床路径、单病种登记本四、临床路径、单病种登记本五、职能部门督查、整改、反馈意见五、职能部门督查、整改、反馈意见一、包含：一、包含：制度、管理办法制度、

30、管理办法各临床科室的临床各临床科室的临床路径与单病种。路径与单病种。三、统计资料内容包含：入组率、入组完成率、三、统计资料内容包含：入组率、入组完成率、出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非出径率、平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。的统计分析。文件盒十（住院医师规范化培训）文件盒十（住院医师规范化培训）住院医培规范化培训要求：住院医培规范化培训要求：一、一、医院的规章、制度医院的规章、制度二、课程设计与培训内容、课件二、课程设计与培训内容、课件三、住院医师名册三、住院医师名册四、住院医师培训年度

31、总结四、住院医师培训年度总结二、课程设计与二、课程设计与培训内容、课培训内容、课件（参考表）件（参考表）三、住院医师三、住院医师名册名册（包括本院轮转住院医师及外（包括本院轮转住院医师及外院住院医培医师）名册内容包括：院住院医培医师）名册内容包括：住培医师一般情况住培医师一般情况指导老师指导老师培训时间培训时间效果评价效果评价考核成绩（出科量化考核表、理论及技能考核考核成绩（出科量化考核表、理论及技能考核成绩）成绩）住院医师培训名册住院医师培训名册 （参考表）（参考表）出科量化考核表出科量化考核表（参考表）（参考表）文件盒十一（进修生培训）文件盒十一（进修生培训）培训内容：培训内容：一、医院的

32、规章、制度一、医院的规章、制度二、课程设计与培训内容、课件（二、课程设计与培训内容、课件（可以参考可以参考“住院住院医培医培”）三、科室进修医师三、科室进修医师名册名册 名册内容包括：进修医师一般情况（进修安名册内容包括：进修医师一般情况（进修安排函）、指导老师、培训时间、效果评价、考核排函）、指导老师、培训时间、效果评价、考核成绩（理论及技能考核）成绩（理论及技能考核）四、年度总结四、年度总结文件盒十二（手术管理）文件盒十二（手术管理）1 1、围手术期管理、围手术期管理围手术期病人安全管理制度围手术期病人安全管理制度手术病人识别标识制度手术病人识别标识制度术前讨论制度术前讨论制度手术安全核查

33、制度手术安全核查制度2 2、风险评估和预防、风险评估和预防手术风险评估制度及流程手术风险评估制度及流程高风险技术操作授权管理制高风险技术操作授权管理制度度3 3、手术管理制度、手术管理制度手术资格准入及分级授权手术资格准入及分级授权管理制度管理制度急诊手术管理制度急诊手术管理制度非计划再次手术监测管理非计划再次手术监测管理制度制度手术室工作制度手术室工作制度重大手术报告审批制度重大手术报告审批制度4 4、科室制定本专业手术相、科室制定本专业手术相关突发事件的应急预案及关突发事件的应急预案及流程。流程。各科室应有手术相关核心制度学习、培训、各科室应有手术相关核心制度学习、培训、签到记录签到记录一

34、、手术相关制度一、手术相关制度二、科室成立手术管理小组二、科室成立手术管理小组1.1.小组成员及人员分工职责小组成员及人员分工职责2.2.制定年度计划：年度手术台次、制定年度计划：年度手术台次、/手术比率目手术比率目标，手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制标，手术并发症发生率、死亡率、再返率等控制目标。目标。三、制定本科室手术授权及考核方案三、制定本科室手术授权及考核方案1.1.科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择科室可结合实际情况从手术分级目录中每级选择3-53-5个手术项目作为主要考核手术个手术项目作为主要考核手术2.2.科室可结合实际情况从高风险诊疗操作目录中选科室可结合实际情况

35、从高风险诊疗操作目录中选择择3-53-5个手术项目作为主要考核操作（目前只针对个手术项目作为主要考核操作（目前只针对高级职称进行考核及授权）高级职称进行考核及授权）四、四、每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操每年度对本科室人员进行手术、高风险诊疗操作考核的记录作考核的记录 五、对本科室手术管理、五、对本科室手术管理、高风险诊疗操作高风险诊疗操作进行季度进行季度自查及分析总结自查及分析总结六、手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台六、手术相关指标统计：年度或者季度各级手术台次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发次、非计划再次手术率、手术死亡率、并发症发生率、重大手术台次生率、重大手术台

36、次（建议建立（建议建立EXCELEXCEL表）表）考核考核授权授权手术手术安全安全核查核查非非计计划划再再次次手手术术自查自查持续改进文件盒十三（临床合理用血管理）文件盒十三（临床合理用血管理）一、输血相关制度和操作规范一、输血相关制度和操作规范二、输血登记本二、输血登记本三、输血自查情况及反馈与分析、改进三、输血自查情况及反馈与分析、改进二、输血登记本：科室一般由护理部负责登记，但二、输血登记本：科室一般由护理部负责登记，但目前登记不完整，建议按统一格式填写目前登记不完整，建议按统一格式填写 包含：包含：异体输血异体输血及及自体输血自体输血登记本登记本自体输血登记本自体输血登记本：目前我院只

37、有回收式自体输血，麻醉科需要：目前我院只有回收式自体输血，麻醉科需要做专项登记。做专项登记。三、自查情况三、自查情况（参考表）（参考表）四、检查情况反馈与分析、改进（参考表）四、检查情况反馈与分析、改进（参考表）文件盒十四（医疗安全不良事件管理）文件盒十四（医疗安全不良事件管理）一、医疗安全不良事件管理制度、文件一、医疗安全不良事件管理制度、文件二、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程二、医疗安全不良事件管理处置预案、工作流程（每百张每百张床位年报告床位年报告1010件件）三、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构三、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构四、医疗质量与安全不良事件登记表

38、四、医疗质量与安全不良事件登记表五、上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录五、上报不良事件讨论分析、自查、总结评价、整改记录六、药物不良反应事件登记本（部分科室目前由六、药物不良反应事件登记本（部分科室目前由护理部负护理部负责登记，请各科室落实责任人，无需重复登记）责登记，请各科室落实责任人，无需重复登记）二、医疗安全不良事二、医疗安全不良事件管理处置预案、件管理处置预案、工作流程工作流程 根据院级处理根据院级处理流程图制作科室不流程图制作科室不良事件上报、处理良事件上报、处理工作流程工作流程三、科室成立的小组、成员名单、人员职责或架构（参考表）三、科室成立的小组、成员名单、人员职责或

39、架构（参考表）四、医疗安全不良事件登记表、反馈表（医院统一格式）四、医疗安全不良事件登记表、反馈表（医院统一格式）五、上报不良事件讨论分析、自查、总结、评价、整改记录五、上报不良事件讨论分析、自查、总结、评价、整改记录文件盒十五（应急预案与处理流程）文件盒十五（应急预案与处理流程）医疗安全应急预案与处理流程，医疗安全应急预案与处理流程，内容内容：一、医疗应急事件预案，如：过敏性休克、心跳骤一、医疗应急事件预案，如：过敏性休克、心跳骤停等停等二、公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等二、公共应急事件预案：如停水、停电、火灾等三、培训记录（三、培训记录（科室培训记录在文件盒科室培训记录在文件盒6

40、6中包含中包含）四、科室年度应急事件登记四、科室年度应急事件登记五、提供案例说明五、提供案例说明四、应急预案与处理流程登记记录本，主要包四、应急预案与处理流程登记记录本，主要包含含内容内容：应急事件发生经过应急事件发生经过事件的处理措施事件的处理措施分析记录（分析事件处理中的不足及改进措分析记录（分析事件处理中的不足及改进措施）施）五、案例说明，主要包含五、案例说明，主要包含内容内容：应急事件上报、反馈表应急事件上报、反馈表存在的问题存在的问题整改措施整改措施措施落实情况措施落实情况效果评价效果评价文件盒十六（病案质量管理与病案归档）文件盒十六（病案质量管理与病案归档）一、病例管理制度、电子病

41、例管理制度一、病例管理制度、电子病例管理制度二、检查标准二、检查标准三、自查情况三、自查情况（每例出院患者均应进行自控）（每例出院患者均应进行自控）四、检查结果反馈、整改措施四、检查结果反馈、整改措施（及时进行）（及时进行）二、检查标准（本院使用的版本参考）二、检查标准（本院使用的版本参考）三、自查情况（质控三、自查情况（质控员每周一次，抽取员每周一次，抽取每个医疗小组的每个医疗小组的12份在架病历）份在架病历）四、检查结果反馈、整改措施四、检查结果反馈、整改措施文件盒十七（医疗投诉、纠纷登记本）文件盒十七（医疗投诉、纠纷登记本）一、医疗投诉登记本一、医疗投诉登记本二、医疗纠纷登记本二、医疗纠

42、纷登记本 包含包含内容内容：时间、地点、事件、人员、处理结果、：时间、地点、事件、人员、处理结果、科室讨论分析、改进措施、改进效果评定科室讨论分析、改进措施、改进效果评定文件盒十八（医疗质量与安全监测指标）文件盒十八（医疗质量与安全监测指标） 门诊人次门诊人次 门诊处方合格率门诊处方合格率 住院人次住院人次 住院死亡例数住院死亡例数 平均住院日与平均住院费平均住院日与平均住院费用用 C/DC/D型患者比例型患者比例 I I级病案率级病案率 医疗不良事件发生率医疗不良事件发生率 III/IVIII/IV类手术比率类手术比率 术后非预期再手术例数术后非预期再手术例数医疗质量与安全监测指标统计（每月

43、一次医疗质量与安全监测指标统计（每月一次，应进行分析，应进行分析）一、住院重点疾病一、住院重点疾病（1818种）种）1 1、监测指标，包含以下数据：、监测指标，包含以下数据： （1 1）总例数总例数 （2 2）死亡例数死亡例数 （3 3）2 2周内与周内与1 1月内再住院例数月内再住院例数 （4 4）平均住院日平均住院日 （5 5）平均住院费用平均住院费用 按每季度、每年度统计，要求分析现状、制定整改措施并体现持续好转。数据可以到医院信息集成平台调取。 网址：2:8080/bi-web/2 2、住院重点疾病、住院重点疾病（1818种种）：）： （1 1）急性心

44、肌梗死）急性心肌梗死 （2 2）充血性心力衰竭）充血性心力衰竭 （3 3）脑出血和脑梗死）脑出血和脑梗死 （4 4）创伤性颅脑损伤）创伤性颅脑损伤 （5 5）消化道出血（无并发症）消化道出血（无并发症） （6 6）累计身体多个部位的损伤）累计身体多个部位的损伤 （7 7）细菌性肺炎）细菌性肺炎 （8 8）慢性阻塞性肺疾病）慢性阻塞性肺疾病 （9 9）糖尿病伴短期及长期并发症）糖尿病伴短期及长期并发症2 2、住院重点疾病、住院重点疾病（1818种种）：）： （1010）结节性甲状腺肿）结节性甲状腺肿 （1111）急性阑尾炎）急性阑尾炎 （1212）前列腺增生）前列腺增生 （1313）肾衰竭）肾衰

45、竭 （1414）败血症（成人）败血症（成人） （1515）高血压症（成人）高血压症（成人） （1616）急性胰腺炎）急性胰腺炎 （1717）恶性肿瘤术后化疗）恶性肿瘤术后化疗 （1818）恶性肿瘤维持性化学治疗）恶性肿瘤维持性化学治疗二、住院重点手术（二、住院重点手术（1818种种）1 1、监测指标，、监测指标，包含以下数据：包含以下数据： （1 1）手术总例数手术总例数 （2 2）死亡率死亡率 （3 3）术后非预期再手术率术后非预期再手术率分子：分子：死亡例数死亡例数 术后非预期再手术术后非预期再手术例数例数 100%分母：分母： 年龄年龄18岁的特定手术例数岁的特定手术例数（1 1）髋膝关

46、节置换术）髋膝关节置换术（2 2）椎板切除术或脊柱融合）椎板切除术或脊柱融合相关手术相关手术（3 3）胰腺切除术）胰腺切除术（4 4）食管切除术）食管切除术（5 5）腹腔镜下胆囊切除术）腹腔镜下胆囊切除术（6 6）冠脉动脉旁路移植术）冠脉动脉旁路移植术（7 7）经皮冠状动脉介入治疗）经皮冠状动脉介入治疗（8 8）颅脑手术）颅脑手术（9 9）子宫切除术）子宫切除术（1010）剖宫产）剖宫产（1111）阴道分娩）阴道分娩（1212）乳腺手术）乳腺手术（1313）肺切除术）肺切除术（1414）胃切除术）胃切除术（1515）直肠切除术）直肠切除术（1616）肾与前列腺相关手术）肾与前列腺相关手术（17

47、17）血管内修补术）血管内修补术（1818）恶性肿瘤手术）恶性肿瘤手术2 2、住院重点手术、住院重点手术（1818种种）文件盒十九（新技术、新项目管理）文件盒十九（新技术、新项目管理）新技术、新项目准入与风险管理新技术、新项目准入与风险管理一、科室一、科室I、II类技术目录类技术目录二、科室临床新技术新项目申报资料二、科室临床新技术新项目申报资料三、新技术新项目登记本三、新技术新项目登记本四、总结分析记录四、总结分析记录一、科室一、科室I、II类技术目录（电子版向医务部存档）类技术目录（电子版向医务部存档）二、科室临床新技术新项目申报资料（从二、科室临床新技术新项目申报资料（从2013年年开始

48、资质申请、审批的文件、资料）开始资质申请、审批的文件、资料）三、新技术新项目登记本三、新技术新项目登记本四、（按季度及年度）总结分析记录四、（按季度及年度）总结分析记录文件盒二十（双向转诊与对口支援管理）文件盒二十（双向转诊与对口支援管理）一、制度、实施方案、服务流程一、制度、实施方案、服务流程二、双向转诊登记本二、双向转诊登记本三、对口支援人员记录三、对口支援人员记录四、工作总结四、工作总结五、自查记录五、自查记录五、职能部门督查记录、持续改进措施五、职能部门督查记录、持续改进措施一、制度、实施方案、服务流程一、制度、实施方案、服务流程三、对口支援人员记录：三、对口支援人员记录：造册登记造册

49、登记人员名单人员名单对口支援对口支援申请表申请表考核表考核表四、工作总结四、工作总结（至少每季度一次）（至少每季度一次）： 内容包含：内容包含：主要总结双向转诊（转上及转下）的原因、主要总结双向转诊（转上及转下）的原因、双向转诊病人的来源及去向、病种的特点。双向转诊病人的来源及去向、病种的特点。 有利于科室市场拓展业务的展开及了解科室技术力量薄有利于科室市场拓展业务的展开及了解科室技术力量薄弱环节。弱环节。五、自查记录五、自查记录（至少每季度一次）（至少每季度一次） 内容包含：内容包含：重点检查双诊工作的流程是否通畅、是否按重点检查双诊工作的流程是否通畅、是否按规范实施、双诊手续是否齐全等。规

50、范实施、双诊手续是否齐全等。文件盒二十一（医疗文件）文件盒二十一（医疗文件）一、卫计委、卫生厅、卫生局下发的与科室相关的一、卫计委、卫生厅、卫生局下发的与科室相关的管理文件管理文件二、各项医疗法律、法规二、各项医疗法律、法规三、医院下发各项文件、通知三、医院下发各项文件、通知一、科室一、科室规章制度规章制度二、科室二、科室岗位职责岗位职责三、科室特殊区域三、科室特殊区域管理要求管理要求（如：换药室、产检室、（如：换药室、产检室、谈话间）谈话间）以上均需统一制作后以上均需统一制作后上墙上墙文件盒二十二（规章制度及岗位职责）文件盒二十二（规章制度及岗位职责）一、重点病种的管理流程、科室职责、规范一

51、、重点病种的管理流程、科室职责、规范二、管理小组及相关职责二、管理小组及相关职责三、重点病种三、重点病种登记本登记本四、重点病种四、重点病种统计报表统计报表五、五、总结分析、自查整改报告总结分析、自查整改报告六、案例说明六、案例说明文件盒二十三（重点病种管理）文件盒二十三（重点病种管理）一、一、重点病种登记重点病种登记包含以下包含以下8 8类类：（1 1）累计身体多个部位的急性损伤）累计身体多个部位的急性损伤（2 2）急性脑出血和脑梗死）急性脑出血和脑梗死（3 3）急性心肌梗死）急性心肌梗死（4 4）急性心力衰竭）急性心力衰竭（5 5）创伤性颅脑损伤）创伤性颅脑损伤 （6 6）急性上消化道出血

52、）急性上消化道出血（7 7）急性呼吸衰竭）急性呼吸衰竭（8 8）高危孕产妇病人）高危孕产妇病人文件盒二十三（重点病种管理）文件盒二十三（重点病种管理）二、科室成立重点病种专项管理小组及相关职责二、科室成立重点病种专项管理小组及相关职责三、重点病种登记本（参考附表）三、重点病种登记本（参考附表）四、（按月度）统计报表：四、（按月度）统计报表： 统计指标统计指标：总例数、死亡例数、自动出院例数、：总例数、死亡例数、自动出院例数、抢救成功率、平均住院日与平均住院费用、抢救成功率、平均住院日与平均住院费用、1月月内再住院例数内再住院例数五、（按季度及年度）总结分析、自查整改报告五、（按季度及年度）总结

53、分析、自查整改报告六、（按年度）案例分析说明六、（按年度）案例分析说明 说明内容说明内容：通过一个实例，说明科室通过专项管：通过一个实例，说明科室通过专项管理，以上统计指标改善，患者抢救成功率提高理，以上统计指标改善，患者抢救成功率提高文件盒二十四（特殊病人管理）文件盒二十四（特殊病人管理）一、一、“绿色通道绿色通道”患者患者二、二、“三无人员三无人员”患者患者三、三、 特色项目患者：特色项目患者： 罕见病例、公益病例、罕见病例、公益病例、VIP病例病例医技片医技片（共同部分）（共同部分）1 1、医技片各学科资料准备不同于临床科室，请统一、医技片各学科资料准备不同于临床科室，请统一按按照照医院等级评审标准医院等级评审标准对于各学科的评审条款要求对于各学科的评审条款要求准备资料。资料盒的名称及内容与相应条款对应。准备资料。资料盒的名称及内容与相应条款对应。2