鞍山市城镇职工基本医疗保险精

1、-鞍山市城镇职工基本医疗保险就医购药指南一、 基本医疗保险政策问答（一） 哪些单位和哪些人可以参保？我市各机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，城镇各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、私营企业和外商投资企业等）及其职工，部、省及外地驻鞍各级机构、企事业单位及其职工，城镇困难企业职工、就业转失业人员和城镇个体劳动者（个体自然人），参加城镇职工基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员和领取定期生活费的退职人员。（二） 参保单位如何参保？参保单位须持机构批复文件（或营业执照）和参保申请报告每月20日到月末，到社会保险局办理参保手续。（三）如何确定缴费基数与缴费比例？（1） 缴费

2、基数按国家统计局关于工资总额组成的规定的通知进行规定。每年第一季度核定当年的缴费基数。（2） 单位缴费按上月本单位在职职工工资总额的7%缴费。职工个人以本人上年度平均工资收入为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位代扣。职工工资低于全市上半年度社会平均工资（指上年度社会平均收入）60%的，按全市上年度平均工资60%为基数缴纳。无法认定工资总额的单位由上年度市社会平均工资乘以职工人数为基数缴纳。（四）怎样进行缴费核定？参保单位每月10日前履行缴费义务时，经准确提供当月本单位人员及工资（退休费）情况后，方可做缴费核定，待缴费后，同时给予验册。（五）怎样进行财务到帐及复核？参保单位每月在做缴费基数核定的

3、基础上，拿缴费单及相应的手续做财务到帐及复核，只有做财务到帐复核，才能使实行统帐结合投保职工IC卡内的个人帐户相应增加。（六）怎样办理医疗保险证件？参保单位在缴费的基础上，到社会保险局医疗大厅9号窗口办理医疗证、门诊手册及IC卡制作手续。（七）何为个人医疗帐户及注入比例是多少？凡实行统帐结合参保单位参保职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人医疗帐户，单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右划入个人帐户。单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费划个人医疗帐户的比例为：在职职工以缴费工资为基数，46周岁以下划入2.5%(包括个人缴费)；46周岁（含46周岁）至退休前划入3.3%（包括个人缴费）；退休人员

4、以上月退休金为基数，划入个人医疗帐户比例为4.5%。(八)何为统筹基金?参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人医疗帐户后的剩余部分为社会统筹基金。其支付范围：符合基本医疗保险规定比例报销的住院费用、经鉴定批准的特定病种门诊医疗费用和家庭病床医疗费用及其治疗和紧急抢救后死亡的门诊费用应在统筹基金中支付。基本医疗保险统筹基金2005年年度最高支付限额为2.4万元。，（九）什么是超限额补充医疗保险？参加基本医疗保险的用人单位和职工必须同时参加超限额补充医疗保险。缴费标准为2005年每人每年（含退休、退职、退养人员）50元，单位和参保人员各缴25元。参保人员年累计由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费超过2

5、.4万元时，由超限额补充医疗保险按规定赔付，最多赔付15万元，由商业保险公司承担。（十）哪些为定点医疗机构和定点零售药店？是指经市劳动保障行政部门审查确认，并与医疗保险经办机构签订服务协议，为参保人提供医疗服务的医疗机构和提供购药服务的零售药店。参保人就医或购药可在公布的基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店自主选择。（十一）如何确定基本医疗用药范围？参保人在定点医疗机构诊治所用药品及定点零售药店所购药品，在基本医疗药品目录（基本医疗药品目录为国家和省药监部门同劳动和社会保障部门制订和颁布的，各市级有权力更改和修订）范围之内，方可从基本医疗保险基金支付药费。目录之外的药品费用由患者本人自费。基

6、本医疗保险药品目录可分为甲类、乙类。在定点医院住院时，使用甲类药品与住院费用统一核算。与住院费用统一核算。使用乙类药品，其药品费用个人自负30%，限制性药品乙类（即带*号）自负50%。余额由统筹基金支付。（十二）如何确定个人自付费用比例？自付费用是指起付标准以上，最高支付限额以下的住院医疗费用，个人也要负担一定比例的医疗费。个人自负比例如下：医院比例A级医院B级医院C级医院统筹 支付个人 支付统筹 支付个人 支付统筹 支付个人 支付在职职工80%20%82%18%85%15%退休人员85%15%87%13%90%10%外转医院在职个人自负30%，退休个人自负25%精神病在职个人自负15%，退休

7、个人自负10%（十三）如何确定起付标准？起付标准是指参保人住院时，首先需要自己全额负担的医疗费用（也称门槛费），其标准是当年社会平均工资的10%。以下是现阶段个人支付起付标准A级医院B级医院C级医院备注本市住院700元500元300元年度内第二次住院起付标准每次递减20%，从第四次（含第四次）不再递减。外地住院一律700元起付标准精神病不设起付标准传染病专科医院患有法定传染病在指定专科医院就诊的患者住院起付标准减半(十四)特殊病种门诊医疗是指特定的一些需要长期门诊治疗，且医疗费用较高而不需要住院治疗的疾病，其门诊医疗费用可从统筹基金支付。以下疾病可列为特殊病种门诊医疗：精神病、癌症放化疗、重症

8、尿毒症肾透析、肾脏移植、肝脏地移植、骨髓移植手术后服抗排异药的几种疾病。（十五）最高支付限额最高支付限额是指参保人发生住院医疗费由统筹基金支付的年度最高限额（也称封顶线）。封顶线以上的医疗费用不属于基本医疗保险支付范围，目前我市确定的年度最高支付限额2.4万元。二、 基本医疗保险问题解答（一） 内退职工怎么缴费？内退职工至办理正式退休期间，以用人单位上月职工平均工资为缴费基数，用人单位月平均工资低于本人月工资收入的，以本人月工资收入为缴费基数。（二） 用人单位欠费，参保人可否报销？医疗保险参保原则是参保即保断保停保，即单位欠费，从欠费月起停止支付该单位参保人住院、特病门诊统筹医疗费，停止支付期

9、间的医疗费由本人现金垫付，统筹基金的支付，由原投保单位自己解决。（三） 个人帐户余额不足，又发生医疗费怎么办？个人帐户划入资金以月核算周期。即当月发生的医疗费，个人帐户资金不足支付时，个人现金支付。（四） 个人帐户转移、变更、注销、停保、续保、继承怎么办理？参保人调离本市的，本人可凭调动证明办理保险关系停保手续，到调入的城市重新参保。参保人在本市调动，凭调动证明输用人单位变更手续。参保人死亡，投保单位凭死亡证明为其办理退保手续。个人帐户一次性退返手续，收回IC卡与有关投保证件。参保人出国长期定居，单位凭有关证明可以办理一次性退费。参保人与用人单位因劳动合同解除、终止、辞退、辞职、除名、开除、劳

10、改、自动离职等终止劳动关系，应该由用人单位办理停保手续。重新就业的，由新的用人单位办理续保手续。（五） 个人医疗帐户可用哪些范围？个人医疗帐户用于参保人员在定点医疗机构住院、门诊和定点药店就医购药的费用，也可用于住院、家庭病床、特病门诊的起付标准个人自付比例的费用。（六） 怎样到定点药店购药？ 非处方药品可直接凭IC卡在定点药店购药。外方药需要凭定点医疗机构医师开具处方，并有定点医疗机构医保科盖章。方可购药。购药费从IC卡内资金支付，当月IC卡内资金不足支付时，个人现金支付，不予报销。（七） 门诊、住院医疗费怎么结算？参保人持IC卡和就医证任选定点医疗机构就医，符合基本医疗保险报销范围内的门诊

11、医疗费用，使用IC卡内资金支付。经诊断符合住院条件收治住院的，办理住院手续时，医疗机构核对身份无误后，将IC卡留存备查。出院时，医疗机构应提供住院费用明细单，由本人或家属核对签字，住院医疗费用个人自负部分现金结算，余额医疗费用由医院记帐管理，不需要参保人到医保经办机构结算，每月由医院直接与医保经办机构结算。（八） 怎样使用药品目录中乙类药品？诊治中能够使用甲类药品治疗，就不要使用乙类药品，在必须使用乙类药品时，医生应该事先向患者说明病情，以及需要自负药品费用的标准，并经科主任签字，参保患者签字，参保人自负30%，余额由统筹基金支付。（九） 怎样使用药品目录中限制使用（即带*号的）的药品？对药品

12、目录限制使用的药品，医生必须根据临床适应症的需要和药品限制使用范围用药。临床必须使用的，主治医师提出意见，科主任签字，向参保人说明情况和自负标准，并要求参保人或亲属签字，医保科审核，主管院长审批后方可使用，其药费个人自负50%，余额由统筹基金支付。（十） 医生做诊疗服务、检查项目时应注意什么问题？首先要患者了解哪些是自费项目，哪些是部分自费项目。医生有责任和义务说明诊疗项目中自费或部分事宜和诊治需要参保人在服务项目单上签字。（十一）办理急诊登记需要哪些材料？因病情危重不能到医疗保险定点医疗机构就医的投保职工，就近到非定点医疗机构就诊住院需要以下材料到鞍山市社会保险局医疗保险大厅办理登记手续：就

13、医证、医疗保险IC卡、户口本、身份证、医院入院诊断和重危报告（就医医院医务科盖章）（十二）怎样办理到异地医院诊治？到异地医院诊治必须经本市A级医院或专科医院专家会诊不能确诊治疗的疾病。由医院主管院长审批，报市医保经办机构审核办理手续。未经批准自行到外地诊治的医疗费用由本人自费。（十三）异地转诊转院医疗费怎么报销？经批准在异地医院治疗的医疗费用，由个人现金垫付，患者出院时必须索要院方出具的医疗费用明细单，住院疾病诊断书、住院病历和医嘱复印件及有效费用报销单据，到医疗保险经办机构结算。（十四）市内转院后住院医疗的起付标准怎么执行？下级转上级医疗机构时，按转入医院的起付标准执行，补足起付标准差额。上

14、级转下级医疗机构时，已付的起付标准差额不退还。（十五）因公出差、探亲、准假发生的医疗费怎么报销？必须是危急、危重病在外地住院的方可报销医疗费。凭单位有效证明和住院费用明细单、住院疾病诊断书、住院病历和医嘱复印件及报销单据，到医保经办机构报销。（十六）异地定居的退休人员和长期转外地工作人员医疗费怎么报销？异地安居的退休人员和长期驻外地人员，按照就地就近的原则，填报异地定点医疗机构就医申请表，经医保经办机构审定登记后，方可认定异地医疗。异地医疗费用由个人现金垫付，然后，凭定点医院出具的费用明细、住院疾病诊断书、住院病历复印件、门诊处方、以及报销单据到医保经办机构办理。异地医疗费的起付标准按A级医院

15、700元自负，起付标准以上医疗费个人负担比例在职按30%，退休人员按25%，余额由统筹基金支付。（十七）异地定居的退休人员和长期转外地工作人员医疗费怎么报销？ 经由首诊定点医疗机构申报，经基本医疗保险专家组做出医疗鉴定，医保经办机构批准，并根据本人意见，确定一个定点医疗机构就医，一年内不得变动。 （十八）特殊病种门诊医疗费怎么报销？特殊病种门诊发生的医疗费，以一个年度为结算周期，年度内个人支付一次起付标准，按A级医院700元自负。扣除乙类药品和诊疗项目个人自负额。再扣除按住院规定需要个人自负的费用。余额由统筹基金支付。（十九）统筹基金最高支付限额怎么计算？住院所发生的医疗费用中扣除全部自费的医

16、疗费，属于基本医疗保险支付范围的医疗费，减去个人自负的乙类药品和诊疗项目的医疗费，再减去起付标准以下的医疗费，再减去起付标准以下的医疗费，再减去起付标准以上个人自负部分，余额部分基本医疗保险统筹基金最高支付限额不能超过2.4万元。（二十）超限额补充医疗保险的最高赔付额怎么计算？住院所发生的医疗费中，扣除全部自费的医疗费，减去基本医疗保险统筹基金最高支付限额2.4万元的医疗费，减去个人自负的乙类药品和诊疗项目的医疗费，再减去起付标准以下的医疗费，再减去起付标准以上自负部分的医疗费，余额由商业保险公司赔付，最高额不超过15万元。（二十一）办理超限额补充医疗保险应当注意哪些？1、 城镇职工超限额补充

17、医疗保险的保险期限为一个自然年度（即1月1日12月31日）2、 符合基本医疗保险给付比例范围内的住院医疗费用与特病门诊费用，并且用超过统筹基金最高支付限额以上的部分由商业保险公司按比例进行赔付，最高赔付限额为15万元。3、 被保险人申请赔付时需提供如下材料：（1） 社保局出具的超限额结算单（2） 投保人证明（3） 住院病历（含首面和医嘱）、住院小结、住院清单、（住几次院提供几次如上材料，复印件需医疗科盖章）；特殊病种需提供门诊病历（4） 住院收据原件（如医保将原件留存，请在复印件上加盖社保局章）（5） 如有外地就诊的请提供转诊手续，否则不予受理。（6） 患者就医证、IC卡、本人身份证、代办人身

18、份证（复印件即可）（7） 代办人需要填写授权委托书和理赔申请书（8） 业务咨询电话：5557785；地址：鞍山市铁东区二一九路488号307室（二十二）投保职工IC卡的帐户额如何注入？实行统帐结合的投单位，在缴纳医疗保险后，做完缴费基数核定、财务到帐复核，每个投保人根据自己的年龄、退休金、缴费基数都能在自己的保险号注入相应帐户额度，帐户额度通过网络把帐户额传输到定点医疗机构、定点药店的每个微机终端，投保人持IC卡在终端微机上读卡就能使自己应该分配到的帐户额度划入到IC卡上。对首次投保实行统帐结合的单位第一次IC卡的帐户额度注入必须由医疗保险经办机构读卡划入。（二十三）IC卡如何使用？IC卡是参保享受医疗保险待遇和证明参保身份的重要标志之一，是医疗保险网络系统识别参保人员身份的唯一途径。在就医购药时必须携带，不得转借他人。对所发生的属于基本医疗保险支付范围的医疗费用，凭IC卡直接结算。购药、住院如不使用IC卡，现金所发生的费用不予报销。（二十四）IC卡遗失如何处理？IC卡遗失后，应及时由单位专管员