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文档简介
1、附件1 医师资格认定申请审核表 姓名:单位:申请级别:申请类别:填表时间: 年 月 日姓名 性别 民族 二寸近期免冠彩色正面半身照片入伍(工作)时间 学历 学位 出生日期年 月
2、60; 日籍贯 居民身份证 号 码 军人有效证件号码 专业技术职务 任职时间 毕业学校 所学专业 人员类别(打)现役军官 ( ) 文职干部 ( )士官( ) 职员( ) 离退休人员( )工作单位 申请级别 申请类别 资格认定方式(打)经审核( )经考试(
3、60; )考试年度 准考证号 码 考试成绩 主 要 学 习 经 历起止年月学校及系、专业学 历学 位 主 要 工 作 经 历起止年月单 位专业技术职务 &
4、#160; 申报单位意见 申请级别: 申请类别:军务或干部部门(盖章)
5、60; 卫生部门(盖章) 负责人签名: 负责人签名: 年 月 日 年
6、60; 月 日军或师级单位意见 审核级别: 审核类别: 军务或干部部门(盖章) 卫生部门(盖章) 负责人签名:
7、160; 负责人签名: 年 月 日 年 月 日军区级单位意见 审批级别: &
8、#160; 审批类别: 军务或干部部门(盖章) 卫生部门(盖章) 负责人签名: 负责人签名: 年
9、160; 月 日 年 月 日 填表说明:1.本表供医师申请资格认定时使用,一律用黑色签字笔填写,内容要具体、真实,字迹要端正清楚;填写内容应经军务或干部、卫生部门审核认可。2.申请级别请选填执业医师或执业助理医师,申请类别请选填临床、口腔、中医或公共卫生。3. 军人有效证件是指:军官证、文职干部证、离(退)休干部证、士兵证。4.学历和学
10、位填写与申请类别相应的最高学历。学历分为:中专、专科、本科、硕士研究生、博士研究生、大学、无学历;学位分为:学士、硕士、博士、无学位。5.“经审核”是指1998年6月26日前,按照有关规定已取得医学专业技术职务(职称)任职资格的人员。 附件2医师执业注册申请审核表(一)姓名 性别 民族 二寸近期免冠彩色正面半身照片入伍(工作)时间学历 学位 出生日期年 月 &
11、#160; 日籍贯 居民身份证 号 码 军人有效证件号码 专业技术职务 任职时间 人员类别(打)现役军官 ( ) 文职干部 ( )士官( ) 职员( ) 离退休人员( )工作单位 主 要 工 作 经 历起止年月单 位
12、专业技术职务 申报单位卫生部门意见 申请类别: 拟从事科目: (盖章) 负责任签名签 年 &
13、#160; 月 日 军或师级单位卫生部门意见 审核类别: 拟从事科目: 负责人签名: (盖章) 年 月 &
14、#160; 日军区级单位卫生部门意见 审批类别: 审批科目: ( 盖章)负责人签名: 年 月 日注:此表供现役军官、文职干部、士官、职员、离退休人员注册专用。附件3医师执业注册申请审
15、核表(二)姓名 性别 民族 二寸近期免冠彩色正面半身照片出 生 地 学历 学位 出生日期年 月 日籍贯 居民身份证 号 码 医师资格证书编码 家庭通信地址 邮政编码 毕业学校 所学专业 专业技术职务 任职时间 人员类别(打)文职人员 ( )
16、60; 特招或直接入伍人员( )聘用地方其他人员( )工作单位 申请级别 申请类别 资格认定方式(打)经审核( )经考试( )考试年度 准考证号码 考试成绩 注:此表供首次在军队医疗机构执业,且从未在地方卫生行政部门注册的文职人员、特招或直接入伍人员和聘用地方其他人员注册专用。主 要 学 习 经 历起止年月学校及系、专业学 历学 位 &
17、#160; 主 要 工 作 经 历起止年月单 位专业技术职务 申报单位卫生部门意见 申请类别:拟从事科目: (盖章)负责人签名:
18、; 年 月 日军或师级单位卫生部门意见 审核类别:拟从事科目: (盖章)负责人签名: &
19、#160; 年 月 日军区级单位卫生部门意见 审批类别: 拟从事科目: (盖章) 负责人签名: 年 月
20、; 日 附件4医师变更执业注册申请审核表姓名 性别 民族 二寸近期免冠彩色正面半身照片入伍(工作)时间 学历 学位 出生日期年 月 日籍贯 居民身份证 号 码 军人有效证件号码 专业技术职务 任职时间 人员类别(打)现役军官( )文职干部( )士官( )职员( )离退休人员(
21、 )文职人员( )聘用地方其他人员( )变更事项(打)执业地点( )执业类别( )执业范围( )变更理由 原执业机构名称 拟执业机构名称 医师资格证书编码 原执业机构意见 原执业类别: 原从事科目:(单位公章) 负责人签名:
22、 年 月 日原审批发证机关意见原批准类别: 原批准科目: (盖章) 负责人签名: 年 月 日拟执业机构意见 申请类别:
23、0; 拟从事科目: (盖章) 负责人签名: 年 月 日执业机构上级卫生部门意见 审核类别: 拟从事科目:
24、0; (盖章) 负责人签名: 年 月 日军区级单位或地方卫生部门 审批类别: 审批科目:
25、 (盖章) 负责人签名: 年 月 日备注 附件5医师重新执业注册申请审核表姓名 性别 民族 二寸近期免冠彩色正面半身照片入伍(工作)时间 学历 学位
26、0;出生日期年 月 日籍贯 居民身份证 号 码 军人有效证件号码 专业技术职务 任职时间 人员类别(打)现役军官( )文职干部( )士官( )职员( )离退休人员( )文职人员()聘用地方其他人员( )工作单位 医师资格证书编码 上一次注册时间 注销注册原因、时间 重新注册理由 军区级单位指定机构考核、培训意见(包括培训时间及考核结果)
27、60; (盖 章)负责人签字: 年 月 日申报单位卫生部门意见 申请类别: 拟从事科目:
28、 (盖章) 负责人签名: 年 月 日 军或师级单位卫生部门意见 审核类别:
29、160; 拟从事科目: (盖章)负责人签名: 年 月 日军区级单位卫生部门意见
30、60;审批类别: 审批科目: (盖章)负责人签名:
31、; 年 月 日 附件6医师资格证书编码规定 年度大单位级别类别居民身份证号码代码位数421215(18)代 码 总参谋部(含总参三部)81 总政治部82 总后勤部83 总装备部84 沈阳军区85 北京军区86 兰州军区87 &
32、#160; 济南军区88 南京军区89 广州军区90 成都军区91 海军92 空军93 二炮94 军事科学院95国防大学96国防科学技术大学97武装警察部队98公安部所属边防、消防、警卫部队 99 执业医师1 执业助理医师2 师承或确有专长执业医师3 师承或确有专长执业助理医师4 临床10 口腔20 公共卫生30 中医41 中西医
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