对衣原体泌尿生殖道感染诊疗指南的思考

1、对衣原体泌尿生殖道感染诊疗指南的思考7762007年l2月第40卷第l2期ChinJDermato1.December2007.Vo1.40.No.12对衣原体泌尿生殖道感染诊疗指南的思考刘全忠中国疾病预防控制中心性病中心制订的性传播疾病临床诊疗指南(简称性病诊疗指南)于2007年正式出版.本着科学严谨的态度,专家们对指南逐条进行反复推敲,撰写出2006年版的性病诊疗指南.工作的结束并没有使我们如释重负,而是引发对国内性病临床和科研工作的思考.美国疾病预防控制中心(CDC)于1982年第1次发布性病诊疗指南,以后依据回顾性研究大约每4年修改1次,2006年性病诊疗指南是第5次修订.在美国CDC

2、性病诊疗指南第1次发布之后的20余年,淋病,软下疳,梅毒三种性病明显下降,但衣原体感染却一路飙升.淋病不断更改的方案,软下疳和梅毒的治疗方案对控制疾病很有效;而衣原体的治疗方案效果不佳.因此,美国开始对治疗后的患者进行衣原体检查,并对衣原体的抗生素效果产生怀疑.参与我国2006年版的性病诊疗指南的专家质疑最大的是衣原体感染推荐方案:阿奇霉素1g,顿服,或多西环素0.1g,每日2次,共7d.按我国卫生部性病专家咨询委员会2000年和美国CDC2002年非淋菌性尿道炎(NGU)随访标准,在治疗结束1周随访复查,治愈标准是症状消失,尿道分泌物涂片在1000倍显微镜下多形核白细胞4个,一般不做病原学检

3、查.但临床上,医生发现一些患者在治愈后不久又出现症状,并被病原学检查证实为阳性.笔者对天津19951997年有定期随访的沙眼衣原体泌尿生殖道感染病例223例进行回顾性分析发现,即使在多次系统的抗衣原体治疗后,仍有很高的直接免疫荧光阳性检出率:1个月时为22.87%(5l,223),3个月时为19.73%(44/223),6个月时为11.21%(25/223),1年时为4.48%(10/223).女性较男性高,其中夫妻同治者女方常持续阳性.这种不理想治愈率已被国内外文献所证实.一项从19501980年进行3个月常规随诊发现,NGU男性患者经过治疗后的复发率在15%以上.另一项随诊1年的221例患

4、者中,发现有45例(20.36%)复发,女性患者3年随诊的复发率是38%.Somani等从临床治疗失败的病例中分离出耐药株.2004年国际衣原体大会充分肯定衣原体的耐药,并指出今后衣原体的耐药研究有着重大意义.2006年我国CDC性病诊疗指南的出台,纠正一些重大的问题.专家们根据临床实践和美国新修订的性病诊疗指南,增加衣原体治疗后的病原学随访.阿奇霉素或多西环素完成治疗后有下列情况时考虑作微生物学随访:症状持续存在;怀疑再感染;怀疑未依从治疗;无症状感染;红霉素治疗后.增加判愈试验的时间安排:抗原检测试验作者单位:300052天津医科大学总医院皮肤科?专家笔谈?为疗程结束后的2周,核酸扩增试验

5、为疗程结束后的34周.对于女性患者,建议在治疗后34个月再次进行沙眼衣原体检测,以发现可能的再感染,防止盆腔炎和其他并发症的发生.在治疗方案中尽可能在替代方案中增加一些方法以适应我国情况,同时根据我国长期的淋病耐药性监测对淋病推荐方案进行调整.过去一些来源于美国的知识可能是错误的.以衣原体为例:对抗生素敏感:既往国内外文献过高评价药物对衣原体生殖道感染的疗效.一直认为造成衣原体感染迁延持续的主要原因,是因为其发病过程隐匿,不被发现所致.一旦确诊,其对抗生素治疗的反应良好,可及时清除.病原学不用检查.随访时间不长:以往的研究往往在用药1个疗程后1周,只进行1次随访即判为治愈,甚至仅凭临床判断;很

6、少进行长达几个月,停用任何影响化验结果的药物后,多次复查病原学的研究.并发症难治估计不足:衣原体感染后各种并发症的发生使治疗更加困难.我国本次指南在这方面强调复查,有可靠病原学检查是获得疗效评定最直接的第一手资料,尤其是停药后的数次化验结果.相信这种新措施实施会改变衣原体比支原体更易治愈的印象.美国CDC每一次的性病诊疗规范的制定都是经过严格的监测和回顾性研究,值得借鉴.对于一些我国少见且缺乏研究的性传播疾病,如软下疳,性病性淋巴肉芽肿等病,应该以美国CDC为准.但我国多见,且治疗结果不同于美国的一些性病,诊疗指南一定要与中国的实际情况相结合,制定出适合中国的性病诊疗指南.美国平均每4年根据国

7、内药物敏感性的变化修订治疗指南,我国也应随之修改.参加编写的性病学者深知我国性病患者耐药的情况远较美国严重,但苦于国内少有令人信服的临床和实验研究数据,所以不得已仍采用欧美的推荐方案,选择较大剂量,在替代方案中多加一些欧美的内容.我国急需规范的性病临床疗效评价研究结果,以制定出符合我国国情的性病治疗方案.参考文献1刘全忠,傅志宜,方洪元.沙眼衣原体泌尿生殖道感染迁延性的临床观察.性学,l998,7(2):40.2SomaniJ,BhullarVB,WorkowskiKA,eta1.Multipledrug-resistantChlamydiatrachomatisassociatedwithclinicaltreatmentfailure.JInfectDis,2000,