最佳中医病历书写

1、姓名：XXX性别：女年龄：72岁民族：仡佬族婚姻：已婚籍贯：贵州 XX发病节气：小寒职业：农住址：XX县XX镇琵琶沟村病史叙述者：患者本人及家属可靠程度：可靠入院时间： 2011-12-28 12 ： 10记录时间 : 2011-12-28 14:03主诉 ：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天现病史 ：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏， 为持续性头昏， 以中下午时明显， 感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。 以上症状出现以来患 者求治于石阡县人民医院，测量血压 180mmH，g 诊断为高血压病，给予 开具降压药口服具体药物患者叙述不详， 后患者头昏症状缓解。 于入院 前 3 年患者头

2、昏症状再次出现， 并有所加重。 患者求治于石阡县人民医 院行头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。 之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上 3年来呈反复发作。 于入院前 1 天患者再次出现头昏， 头昏较前有 所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2 次，均为 胃液， 未见明显喷射性呕吐。 今为求系统治疗故特求治于我院， 于门诊测量血压为：“ 170/ 100mmHg,以“高血压病3级极高危组”收入我科入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感 恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。既往史：患

3、脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史， 否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生 活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。月经史：13岁23-2天天 49岁（无明显阴道流血）。家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡 红，苔白腻，脉弦滑。体 格 检 查T： 36.2 C， P : 64次/分，R : 21 次/分， Bp : 170/ 90mmHg发育正常，营养中等，体型适中，步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体

4、位，查体合作。全身皮肤及粘膜无黄染及苍白，无皮疹瘀点及瘀斑，全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，无包块及压痛，结膜无苍白，巩膜无黄染双侧瞳孔等大等圆d 3mm对光 反射灵敏，耳廓无畸形外耳道无分泌物溢出，双侧乳突区无压痛，鼻 无畸形，左侧鼻唇沟稍变浅，无鼻塞、鼻腔内无分泌物流出，鼻中隔 无偏移，各副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜光洁呈粉红色， 无缺齿残根，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，双侧颈静脉无 怒张气管居中，双侧胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双侧呼 吸动度一致，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、细湿性啰音。 心前区无隆起无异常搏动，心尖波动于第 5 肋间隙左锁骨中

5、线内约 0.5cm 处，心界叩诊向左下扩大， 心率 64次分， 律齐，心音稍低钝， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹平坦， 上腹及下腹部稍压痛， 肝、 脾肋下未及 murphy sing（ ） 肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（ - ）， 肠鸣音 5 次分。肛门及外生殖器未查，脊柱无后突、侧突畸形，腰 椎各椎体棘突压痛明显，双下肢无水肿，各关节活动自如，各生理反 射存在，病理征未引出。专 科 检 查左侧鼻唇沟稍变浅， 无鼻塞、 鼻腔内无分泌物流出， 鼻中隔无偏 移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存在，病理征 未引出。辅助检查心电图示：“ 1. 窦性心律， HR：64 次/ 分 2.

6、 心电轴 +150 ”，随机 血糖： 6.8mmol/L 。入院初步诊断 ：中医诊断： 1. 眩晕 - 痰浊上蒙。西医诊断： 1.高血压病 3 级（极高危组）。2. 脑梗塞后遗症期。医师签名： 首次病程记录2011-12-28 13 ： 24xxx ，女性， 72岁，仡佬族，已婚，农，家住： xx 县 xx 镇琵琶沟村 6 组，因：“反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天”于 2011 年12月 28日 12：10入院。一 . 病例特点 ：1. 患者老年女性 72 岁，慢性起病，病程为 6年，患脑梗塞 3年， 于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT 检查均诊断为： “脑梗2. 以“

7、反复头昏、头胀，恶心、呕吐”为主要症状，患者时感头 昏为持续性头昏， 以中下午时明显。 偶尔感头顶部胀痛。 近来受凉后出 现恶心、呕吐 2 次，为少许胃液。无喷射性呕吐。无晕厥，昏迷，无耳 鸣，无视物旋转等症状。3. 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调4. 查体:T: 36.2 C P : 64 次/分 R: 21 次/分 Bp： 170/90mmHg 步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟 稍变浅。 双肺呼吸音略粗， 未闻及干、湿性啰音， 心界叩诊向左下扩大， 心率 64 次/分，律齐，各瓣

8、膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双 下肢无水肿。5. 专科检查: 左侧鼻唇沟稍变浅， 无鼻塞、 鼻腔内无分泌物流出， 鼻中隔无偏移，各副鼻窦区无压痛。各关节活动自如，各生理反射存 在，病理征未引出。6. 辅查:心电图示:“ 1. 窦性心律， HR: 64 次/ 分 2. 心电轴+1 50 ”， 随机血糖: 6.8mmol/L 。二 . 入院初步诊断及依据 :中医辩证:老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之劳倦内伤，损伤脾胃，健 运失司，以致水谷不化精微，聚湿生痰，痰湿中阻，浊阴不降，引起眩 晕。现症见头昏， 无视物旋转， 偶尔有头胀， 咳嗽，头昏明显时感恶心、 伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。

9、纳眠一般，二便调。舌淡红，苔白 腻，脉滑。根据以上诸症，本病当属眩晕病范畴，证为痰浊上蒙型。本 病病位在清窍，与肝、脾、肾三脏关系密切。中医诊断: 眩晕 - 痰浊上蒙型。西医诊断及依据：1. 高血压病 3级（极高危组）：患者老年绝经女性， 72 岁，既往 6 年前发现血压增高，最高血压为 180 mmHg间断服用卡托普利片等降压 药。以“反复头昏、 头胀”为主要症状， 入院时查体： Bp：17090mmH，g 故可以诊断。2. 脑梗塞后遗症期：患者有高血压基础疾病。患脑梗塞 3 年，既 往于安顺市人民医院及石阡县人民医院行头颅 CT检查均诊断为：“脑梗 塞”查体：左侧鼻唇沟变浅。可进一步行头颅

10、 CT平扫予以明确。三 . 鉴别诊断 ：中医鉴别诊断： 本病当与中风病相鉴别， 中风病以卒然昏仆， 不省 人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以歪斜不遂为 特征。本病痰浊阻遏，郁久化火，痰火上扰清窍， 进一步发展可上蒙清 窍，阻滞经络，而形成中风。故应警惕。西医鉴别诊断：1. 继发性高血压：此病常有慢性肾炎等作为基础疾病，但患者无 以上基础疾病，故可以排除。四 . 诊疗计划 ：1. 内科护理常规U级护理，下病重，嘱低盐低脂易消化饮食，氧2. 予硝酸甘油扩张小动脉减轻心脏压力负荷降压，卡托普利片、 尼群地平片降压， 维生素 E 丸软化血管， 胞二磷胆碱营养脑细胞， 注射 用血栓通改

11、善循环等对症支持治疗。3. 中医辩证为痰浊上蒙，治以燥湿祛痰、健脾和胃为法，具体药 物组成如下：半夏 15g白术 15g天麻 10g陈皮 15g砂仁 10g石菖蒲 15g竹茹 10g茯苓15g黄芩 10g柴胡 15g党参 20g麦冬 20g大枣10g水煎服，每日一剂4. 进一步完善三大常规血生化检查，请示上级医生查房。医生签名：出院记录姓名： xxx 性别：女年龄：72 岁 婚姻：已婚 职业：农民族：仡佬族住址：XX县XX镇琵琶沟村6组。入院时间 ： 2011-12-28 12 ： 10 出院时间 ： 2012-01-12 09 ： 00 住院天数 ： 13 天入院时情况： 患者因：“反复头昏

12、 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天” 入院。入院时查体： P: 64次/分R : 21次/分Bp： 170/ 90mmH,步 入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作，左侧鼻唇沟稍 变浅。双肺呼吸音略粗，未闻及干、湿性啰音，心界叩诊向左下扩大， 心率 64 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，双 下肢无水肿。入院诊断： 中医：眩晕 - 痰浊上蒙。西医： 1 .高血压病 3级（极高 危组）。 2. 脑梗塞后遗症期。诊疗经过： 入院后行：心电图示： “ 1. 窦性心律， HR： 64次/分 2. 心电轴+150 ”，随机血糖：6.8mmol/L。头颅CT平扫示：“ 1双侧

13、大脑深 部白质多发缺血灶 2. 脑萎缩”。肝、肾功血糖、血脂、血常规、二便常 规均未见异常。入院后先后给卡托普利片、尼群地平片降压，维生素 E 丸软化血管， 胞二磷胆碱营养脑细胞， 注射用血栓通改善循环等对症支 持治疗。出院时情况： 患者目前头昏、 头胀，双下肢乏力症状较前明显好转， 无咳嗽、咳痰。查体：Bp： 130/80mmHg请示叶发东主治医师后，故 办理出院手续。出院医嘱 ：1. 注意休息，避免“受凉” ，进食低盐低脂高热量食物。2. 出院带卡托普利片25mgx 1瓶，75 mg/ 日,肠溶阿司匹林片25mg x 1 瓶，100mg/日。最后诊断 ：中医：眩晕 - 痰浊上蒙。西医： 1

14、.高血压病 3 级（极高危组）。 2.脑梗塞后遗症期手术名称：治疗结果： 临床治愈。医师签名：24 小时内出入院死亡记录姓名： xxx职业：农性别：女住址：XX县XX镇琵琶沟村年龄： 72 岁民族：仡佬族婚姻：已婚入院时间： 2011-12-28 12 ： 10籍贯：贵州， xx死亡时间 : 2011-12-29 10:00主诉 ：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐 1 天。入院情况 ：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头 昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以 来患者求治于石阡县人民医院，测量血压 180mmH，g 诊断为高血压病， 给予开具降压药口

15、服具体药物患者叙述不详， 后患者头昏症状缓解。 于入院前 3年患者头昏症状再次出现， 并有所加重。 患者求治于县医院行 头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之 后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以上 3 年来呈反复发作。 于入院前 1 天患者再次出现头昏， 头昏较前有所 加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐 2 次，均为胃 液，未见喷射性呕吐。 入院症见： 头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳 嗽，头昏明显时感恶心、 伴呕吐， 四肢肌力尚可， 行走自如。 纳眠一般， 二便调。 中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，

16、舌 淡红，苔白腻，脉弦滑。入院诊断 ：中医诊断： 1.眩晕- 痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3级（极高危组） 。2.脑梗塞后遗症期。诊疗经过：入院后查T: 36.2 C P : 64次/分R : 21次/分Bp： 170 90mmH，g 步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作， 左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗， 未闻及干、 湿性啰音，心界叩诊 向左下扩大， 心率 64 次分， 律齐， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹平坦，双下肢无水肿。查心电图示： “ 1. 窦性心律， HR： 64次/分 2. 心电轴 +150 ”，随机血糖： 6.8mmol/L 。入院后予硝酸甘油扩

17、张小动脉 减轻心脏压力负荷降压， 卡托普利片、 尼群地平片降压， 维生素 E 丸软 化血管， 胞二磷胆碱营养脑细胞， 注射用血栓通改善循环等对症支持治 疗。死亡原因： xxxxxxxxxxxxxxx.死亡诊断 ：中医诊断： 1. 眩晕 - 痰浊上蒙。西医诊断：1. 高血压病 3级（极高危组） 。2.脑梗塞后遗症期。医师签名：姓名： xxx性别：女年龄： 72 岁 婚姻：已婚 籍贯：贵州，石阡24 小时内出入院记录职业：农住址：XX县XX镇琵琶沟村民族：仡佬族入院时间： 2011-12-28 12 ： 10出院时间 : 2011-12-29 10:00主诉 ：反复头昏 6 年余，加重伴恶心、呕吐

18、 1 天。入院情况 ：患者于入院前 6 年，无明显诱因出现头昏，为持续性头 昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以 来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmH，g 诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详， 后患者头昏症状缓解。 于 入院前 3年患者头昏症状再次出现， 并有所加重。 患者求治于县医院行 头颅CT平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之 后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT检查均诊断为：脑梗塞。以 上 3 年来呈反复发作。 于入院前 1 天患者再次出现头昏， 头昏较前有所 加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、

19、伴呕吐 2 次，均为胃 液，未见喷射性呕吐。 入院症见： 头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳 嗽，头昏明显时感恶心、 伴呕吐，四肢肌力尚可， 行走自如。 纳眠一般， 二便调。 中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌 淡红，苔白腻，脉弦滑。入院诊断 ：中医诊断： 1. 眩晕 - 痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3级（极高危组） 。2. 脑梗塞后遗症期。诊治经过：入院后查T: 36.2 C P : 64次/分R : 21次/分Bp： 170 90mmH，g 步入病房，呈慢性病容，意识清晰，自主体位，查体合作， 左侧鼻唇沟稍变浅。双肺呼吸音略粗， 未闻及干、 湿性啰音，心界叩诊

20、 向左下扩大， 心率 64 次分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹平坦，双下肢无水肿。查心电图示： “ 1. 窦性心律， HR： 64 次/分 2. 心电轴 +150 ”，随机血糖： 6.8mmol/L 。入院后予硝酸甘油扩张小动脉 减轻心脏压力负荷降压， 卡托普利片、 尼群地平片降压， 维生素 E 丸软 化血管， 胞二磷胆碱营养脑细胞， 注射用血栓通改善循环等对症支持治 疗。出院情况：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

21、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.出院诊断 ：中医诊断： 1. 眩晕 - 痰浊上蒙。西医诊断： 1. 高血压病 3级（极高危组） 。2. 脑梗塞后遗症期。出院医嘱 ：1 xxxxxxxxxxxx医师签名：2010-03-09 ， 10:00转出记录xxxx ，女， 60岁。因间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月于 2010-02-28 入住我院消化科。入院情况 : 体温、脉搏、呼吸、血压均正常。发育正常，营养不良， 慢性病容，神志清晰。 皮肤粘膜苍白，

22、 锁骨上淋巴结未触及。心肺无异 常发现。腹平软，上腹中部有局限性压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触 及。肾区无叩击痛。入院症见： xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx 。中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查：Hb90 g/L ，RBC3.2X 1012/l , WBC5.7 X 109/L , N 0.6, L 0.39, E 0.01, 大便潜血（+）。入院诊断 : 中医诊断：便血 - 血热。西医诊断：消化道出血（1）胃癌

23、？（2）胃溃疡？诊疗经过 : 入院后给予奥美拉唑， 氨基酸等药物治疗， 病情无好转。 大便潜血持续阳性。3天前作胃镜检查发现胃窦部有一 1.2 X 0.5cm的溃 疡 , 边缘不规则 , 基底部呈结节状隆起 , 有血性渗出 , 经病理检查证实为 腺癌，其他部位胃粘膜呈萎缩性胃炎的表现。经B超、X线胸片等检查，目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现，今日上午请胃肠外科李XX医师会诊，同意转外科手术治疗。目前情况 : 患者自觉恶心、食欲差、乏力，体温、脉搏、呼吸、血 压均正常，营养不良。 皮肤粘膜苍白， 锁骨上淋巴结未触及。心肺无异 常发现。上腹中部有局限性压痛。大便潜血（+）。目前诊断 : 中医

24、诊断：便血 - 血热西医诊断：上消化道出血胃癌（腺癌，溃疡型）转科目的及注意事项 : 手术治疗胃癌。应注意患者营养状况较差，年龄较大，注意心脏功能。可对咽部疼痛和恶心等症状进行对症处理。医生签名：2010-03-09 ， 14:00 转入记录xxx ，女， 60岁。因间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月，于 2010-02-28 收住消化科。 经胃镜和病理检查证实为胃癌， 患者同意手术 于2010-03-09 ，10:20 由消化科转入我科。入院情况 : 患者间歇性上腹部痛 10年，加重伴消瘦 3个月入院。 体 检发现上腹中部局限性压痛。入院症见： xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

25、xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 。 中医四诊： 神清、神可，面色如常，形态自如，气息如 常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。实验室检查:Hb90g/L , RBC3.2 X 1012/L , WBC 5.7X 109/L，大便潜血(+)。入院诊断 : 中医诊断：便血 - 血热。西医诊断：消化道出血(1)胃癌？(2)胃溃疡？诊疗经过 : 经内科保守治疗病情无好转，3天前经胃镜证实为胃癌(腺癌、溃疡型)。目前情况 : 患者自检查胃镜后，出现咽痛，恶心较前明显。体检： 心脏偶尔闻及早搏， 上腹部未触及包块， 其他同转科前所述。 限性压痛， 无反跳痛， 肝、脾肋下未触及。 肾区无叩击痛。 实验室检查： Hb90g/L ， RBC 3.2 X 1012/l , WBC 5.7X 109/L