城市排水许可申请表

1、城市排水许可申请表排水编号：排水户名称（章）排水项目名称填表日期申请类别：首次申请（）延期申请（）湖南湘江新区管理委员会住建环保局填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加 盖单位公章。2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。3、排水编号、申请时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。5、 本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。6、 封面部分申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在延期申请”后的方括号内打勾。

2、矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃。7、 基本情况”部分， 用水量”、排水量”应如实填写，并提供相关依据，污水处理 方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。聞創沟燴鐺險爱氇谴净。聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸。8、排水户排水水质情况 ”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的 排水水质检测报告填写。、基本情况:申请单位地址成立 时间法定代表人电话手机联系人电话手机排水项目名称用水量（m3/ 日）排水量（m3/ 日）其中其中总用水量其中其中自来水量自备水量其中其中总排水量其中其中生产（含餐饮）污水量生活污水量污水处理方式 （中打：“V）”自行处

3、理污水处理 工艺委托处理住宅类（包括 商住、商 办等）总建筑面积（怦）住宅面积（怦）商场面积（m2）基底面 积（怦）办公楼面积（怦）餐饮面积（m2）产业类（包括 宾馆、医 院、餐饮等）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：外排口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径(mm)排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名、接管 管径）有无专用 检测井（或在线监测装置）12345678排水管网平面图（可附图）、排水户排水水质情况:序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1温度（度）19总铅2PH值20总铜3悬浮物2

4、1总锌4易沉固体（15min）22总镍5油脂23总锰6矿物油类24总铁7苯系物25总锑8氰化物26阴离子表面活性剂（LAS）9硫化物27六价铬10挥发性酚28硫酸盐11生化需氧量 （B0D5 ）29硝基本类12化学耗氧量（CODcr ）30氨氮13溶解性固体31总砷14有机磷32总铬15苯胺33总硒16氟化物34磷酸盐（以 P计）17总汞35色度（倍）18总镉备注：三、审核情况:审核部门意见所需资料： 1申请单位组织机构代码证 2法人授权委托书及经办人身份证复印件 3临时排水方案 4水土保持报告书的许可决疋 5排水专项施工图、排水平面图及总平面图 6有关专用检测井、污水排放口位置和口径的图纸及

5、说明材料 7按规定建设污水处理设施的有关材料 8、排水许可申请受理之日前一个月内由具有计量认证资格的排水监测机构出 具的排水水质、水量检测报告 9、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，应当提供排放口安装能够对水量、pH、CODcr （或TOC ）进行检测的在线检测装置的有关材料；其他重点排污工业企业和重点排水户，应当提供具备对 水量、pH、CODcr、SS和氨氮等进行检测的能力和相应的水量、水质检测制度的 材料； 10闭水实验报告 11由长沙市规划勘察设计研究院出具的管网测量成果 12室外排水管网并网证明 13项目室外排水管径 > 300mm的视频检测资料 14现场踏勘符合要求注：临时排水需要资料:1、2、3、4、14;正式排水需要资料：1、2、5、6、7、8、9、10、1