居民肿瘤病例报告卡及相关表格

1、居民肿瘤病例报告卡表 号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码： 口口批准机关：国家统计局县（区）乡（街道）批准文号：国统制2009 号编号：有效期至：ICD-10 编码：ICD- 0 编码：居民肿瘤病例报告卡门诊号身份证号码：住院号家庭电话更正诊断报告栏（原报告诊断有误时填写）患者姓名性别年龄出生年月年月日民族婚姻状况职业（具体到工种）工作单位原诊断户口地址区（县）街道（乡）原诊断日期诊断根据：（在内作“V”）实际居住地址区（县）街道（乡）临床1病理（继发）6（如与户口所在地不同者请填写）X线口超声波口 内窥镜 CTZ27诊断（部位）病理学类型（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位 ）病理号确

2、诊时期别 T N M OI期U期山期W期无法判定生化口、免疫口4不详9首次诊断日期_年_月_日报告单位口口细胞学、血片口5死亡补发病0报告医师报告日期年月日死亡日期年月日根本死因填卡说明1. 填报病种：（1）所有各种恶性肿瘤（包括各种白血病）；（2）中枢神经系统良性肿瘤。2. 如同时有门诊号及住院号时，两栏都要填写。3. 尽量完整、准确填写身份证号码。4. 如发现过去已发岀的报告需要更正时，请按目前诊断另行报岀，并填写更正诊断报告栏。5. “年龄”在诊断时为过生日者为虚年龄减2岁，已过生日者为虚年龄减1岁；未满1岁者为0岁。6. 填写具体职业时须注明单位性质和工种类别，不能只写工人或干部等。7

3、. 诊断一项中如做过病理学检查者请填明病理学类型。填报单位 20_年月编号者名 患姓性别年龄身份证号出生年月发病/死亡诊断（部位）病理学 类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址、电话备注：如该病例发病死亡在同一月，则在"发病/死亡”栏填写"发病/死亡同报”。填报单位 20_年月编号患者姓名性别年龄身份证号出生年月诊断（部位）病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址电话XX县肿瘤死亡登记薄填报单位 20_年月编号死者姓名性别年龄身份证号出生年月死亡原因病理学类型诊断单位诊断日期诊断依据联系地址电话 （区）寸居委（社区）组 ICD-10 编码ICD-0-3 登记号病情已告知病人

4、：1.是 2. 否 3. 不详门诊号住院号（病案号） ID 号身份证号患者姓名 性别 年龄 出生日期 年月日籍贯民族职业（具体到工种）工作单位常住户口地址实际居住地址家庭电话 联系电话联系人诊断（具体病灶部位）病理类型病理号 CT/MR/ECTX线/B超确诊时期别T_N_M_ 0-I期II期III 期IV 期 无法判定 确诊日期 年_月日诊断依据：1临床2.X线、超声波、内窥镜、CT 3.手术、尸检（无病理）4. 生化、免疫5.细胞学、血片6.病理（继发）7.病理（原发）8.尸检（有病理）9.不祥0.死亡补发病报告单位 报告医生 报告日期年月日首次访视内容：首次出现症状日期年_月 _日首次就诊

5、日期 年月日首次手术医院手术性质：1.根治2.姑息 3.探查手术日期年月日有无转移：1.无2.有（转移部位：）治疗方法：1手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治疗8.止痛 治疗9.其他治疗10.未治疗再次手术医院、放疗医院、化疗医院、肿瘤家族史：1.无 2.有（关系称谓 瘤别）目前情况：1.稳定2.好转3.恶化4.死亡（日期年月日 死亡原因）（死亡地点：1.医院2.家中3.外地4.其他 生存期： 月）指导内容：1.督导随访2.用药3.饮食4.康复5.家床6.住院7.出诊8.其他卡氏评分： 初访医生签名： 访日期年月日撤消随访管理日期年月日撤消原因：1.误诊2.拒访3.寄居4.外

6、地5.死亡6.户口迁移7.其他户口迁移地址 迁移日期年月日随访记录:随访 日期随访项目卡氏评分医生签名备注治疗情况*有无复发复发次数复发日期有无转移转移部位目前情况*指导内容*注：治疗情况：1.手术2.放疗3.化疗4.中药5.免疫6.介入7.对症治疗8.止痛治疗9.其他治疗10.未治疗；目前情况：1.稳定 2. 好转 3. 恶化 4. 死亡；指导内容：1.督导随访2.用药3.饮食4.康复5.家床6. 住院 7. 出诊8.其他；附 卡氏（卡劳夫斯基Karnofsky ）评分表评分值体症及活动能力评分值体症及活动能力100一切正常，无不适或病症。40失去活动能力，需要特别照顾和帮助。90能进行正常活动，有轻微病症。30严重失去活动力，要住医院，但暂未有死 亡威胁。80勉强可进行正常活动，有