GRACE评分和CRUSADE评分在急性冠状动脉综合征中的应用

1、中华临床医师杂志（电子版）年月第卷第期（），综述评分和评分在急性冠状动脉综合征中的应用张筠婷王勇急性冠状动脉综合征（，）对人类危害极大，需要进行早期危险分层，危险分层对患者短期预后（或者院内）有预警作用，具有重要的临床应用价值唱有统计学差异（畅，畅）。评分大于分的患者行冠状动脉造影，发现都是双支三支病变（畅），这对预测终点事件具有极大价值。以上研究模型统计值为畅，而统计值大于畅的模型即有临床应用价值。最后，等得出结论：对印第安患者而言，评分越高，患者冠状动脉病变越重，住院率越高。等。全球事件注册（唱，）研究是世界上各种关于预后判断的危险评分中应用较多的一个，该危险评分及其发展对全球患者的预后判

2、断价值巨大，指导着我们对患者进行抗栓治疗，然而任何抗栓治疗都存在着出血风险，如何评估强化抗栓治疗的出血风险，这无疑是治疗的又一困惑，基于此，国外学者又提出了一种基线评估出血风险的评分系统评分系统，那么，如何准确预测缺血与出血的风险，这二者权衡利弊，对的治疗和预后至关重要。本文就评分和评分在中的应用作一综述。一、评分的起源及发展研究是从年开始的，在全球个国家、近在大量加拿大患者中验证了危险评分对于各种患者院内病死率的预测价值，结果显示，在这些患者中，危险评分可以很好地区分高危患者和低危患者。这种优越的区分能力并不会受到管理进步的影响，而且在所有患者和整个观察过程中都很明显。随即在年等危险分层进行

3、规范的降脂治疗。继续深入随访了研究涵盖的例加拿大患者，旨在明确这类患者是否根据等依据时间将其分为三组：年，家医院开展的针对所有类型的注册研究，是一项大型的前瞻性循证医学观察研究。旨在为临床提供更多的治疗选择依据。在此基础上于年开展（即扩展的），截至年，已有个国家、家医院参与，累计纳入例患者，是对的极大补充年，年，监测了血脂水平和他汀治疗情况。结果显示，畅的患者定期监测血脂，而畅的患者接受了他汀药物降脂治疗，相对于未接受降脂治疗的患者而言，这类患者更年轻，危险评分更低（畅）。从研究加拿大患者病例中，我们发现大部分加拿大患者，尤其是那些高危患者（评分），并没有按照指南规律降脂治疗。也就是说，即使通

4、过评分将患者危险分层，那些高危患者并未得到规范的管理。等呼吁加强加拿大患者根据危险分层进行规范降脂治疗。来自德国的一项最新研究提示我们：在非段抬高性心肌梗死患者中可能发现了一种新的评分的预测因子。等。到目前为止，已有个国家、家医院参与，累计纳入患者总数超过例，并以每年纳入超过例患者的速度递增。评分主要用于预测院内病死率。等研究发现危险评分的个预测预后的危险因子风险比（，）分别为：（）年龄（每增加岁，增加畅）；（）心率（每增加次，增加畅）；（）收缩压（每降低，增加畅）；（）肌酐（自起，每增加畅，增加）；（）分级（每增加一个级别，增加）；（）有无已知心脏事件（有，增加）；（）心肌损伤标志物（显著异

5、常，增加畅）；（）段（有动态变化，增加畅）。具体积分如表。二、评分在各国患者中的应用为了评价评分与印第安患者冠状动脉病变的关系，等研究了例住院唱患者，计算其唱）和唱水平，以个月全因死亡和非致死性心肌梗死为主要终点事件。同时，为获得唱和唱个月评估死亡和非致死性心肌梗死的可能性，等评分，检测其生长分化因子（，采取了一种新的统计方法，也是首次提供了一种简单的计算方法，便于临床医师更准确地评估住院患者使用评分和检测一种标记物水平的风险。最终等的结论是：检测住院患者体内唱的水平可提高评分的预测价值。这预示着评分一个新的预测因子的诞生。基于研究的主要研究对象来自于北美洲、南美洲、研究调查了例印第安患者，以

6、全因死亡和二次心肌梗死为联合终点事件，通过受试者工作特征（，）曲线检验了评分的准确性。结果表明：低收缩压（畅，畅），段动态改变（畅，畅）以及心肌损伤标志物阳性（畅，畅）均与终点事件的发生强烈相关。年龄大于岁（畅，畅），分级级（畅，畅）的患者也与终点事件相关，但与之相比，血肌酐畅更具：畅唱欧洲、新西兰和日本等国家，目前评分在中国人群中应用的研究相对匮乏。年等患者，显示危险评分预测的患者的病死率与实研究例亚洲际病死率相符，但有些过高估计高危组患者的病死率。循证医学治疗的进步、地理区域的差别、低危患者的比例较时，需要在这些方面进行校正作者单位：北京，中日友好医院心内科小都影响着危险评分的准确性，因此

7、应用该危险评分。通讯作者：王勇，：中华临床医师杂志（电子版）年月第卷第期（），表危险评分系统项目分级心率次次次次次次次次得分收缩压年龄岁岁岁岁岁岁岁危险因素入院前心脏停搏段下移心肌酶升高项目得分评估内容红细胞压积血肌酐清除率表风险评分内容评分评估内容性别男女是否有心力衰竭否是既往血管疾病否是糖尿病否是收缩压评分心率次次次次次次次注：极低危分，低危分，中危分，高危分，极高危分注：根据患者的危险因素进行评分，最后将各积分加和三、风险评分对并发症的最新应用随着患者逐年增多，其缺血性并发症也逐渐呈上升趋势。我们有必要关注风险评分对并发症的应用。据统计，住院患者脑卒中发生率逐年升高，由升高到畅。同时，由

8、于冠状动脉造影的普及，其发生对比剂肾病的风险也有所增高，最新研究表明，风险评分可以对缺血性脑卒中和对比剂肾病进行很好的风险评估。使用评分对患者发生缺血性脑卒中进行风险评估，旨在建立一种简单的预测方法，以帮助临床医师面对这些高危患者突发临床事件的急诊处理。该研究数据采集均来自研究，即年月至年月，来自个国家，所医院，例患者。研究结果证明：冠状动脉搭桥术和术增加了脑卒中危险。同时也确定了缺血性脑卒中的个危险因素：高龄、心房颤动、心肌标记物年等阳性、收缩压，段动态改变、无吸烟史、分级级、低体重（统计值畅）。故而等得出结论：风险评分可以方便、准确地预测住院患者发生缺血性卒中的风险。最新研究表明，风险评分

9、还能预测肾功能正常的患者发生对比剂肾病的风险。唱í等评估了肾功能正常的急性心肌梗死患者冠状动脉造影术后对比剂肾病的发病率、临床评估及预后。我们研究了肾小球滤过率（畅）的例患者，将对比剂肾病定义为以下三个阶段：即造影后血肌酐升高，畅和畅。其对应的对比剂肾病发生例数分别为例（畅），例（畅）和例（畅）。多变量分析表明，评分升高（）是对比剂肾病独立的危险因素（以血肌酐升高和畅两者为参考定义）。血肌酐升高畅是出血的独立危险因素。血肌酐升高畅是住院心血管事件（包括死亡、急性心肌梗死和心力衰竭）的独立危险因素。唱í等的研究揭示了评分一项全新的功能，用唱í的一句话总结：评分是一个

10、很的风险。四、风险评分与其他几种评分优劣势对比皮冠状动脉介入（）的患者做了一项回顾分析，分别用é唱í等好的工具，它可以预测肾功能正常的患者发生对比剂肾病对年收集的例急诊径评分、评分、评分和评分对每一例患者进行和年的死亡率、再发心肌梗死率、靶血管血运重建率评估（通过曲线和回归分析计算统计值）。研究结果表明：评分、评分、评分和评分在高危患者中预测和年病死率具有极大优势（统计值畅畅），均能很好地预测术后患者死亡率的风险，其中，评分、评分和评分更具准确性。而以上四种评分对再次心肌梗死和靶血管血运重建的预测价值中华临床医师杂志（电子版）年月第卷第期（），有待进一步研讨（统计值畅畅）。

11、来自意大利的等总结了系统的研究，对比了历年来所有关于危险评分的研究，共分为三类：即研究（评估不稳定心绞痛；非段抬高心肌梗死；段抬高型心肌梗死），研究和研究。国际上正式发表了个有效研究（包括例患者）和个衍生研究（包括例患者）。其中，评分不管在短期随访（畅，畅畅）还是长期随访（畅，畅畅）上均显示了最好的评估效果。我们可以认为，在迄今为止所有危险评分的研究中，评分和评分是应用最广泛的，其中评分更为推荐。等的研究也向我们提出一个新的思路：可能还存在一些其他的有效的危险评分，这需要我们进一步深入的研究。五、评分的不足之处评分可说是一项很好的工具指导临床对患者规范危险分层并指导治疗，节省了不少人力、物力，

12、但评分仍存在不足之处，需要我们进一步完善。等统计了来自研究的例患者（年），其中例需要透析治疗。众所周知，终末期肾病容易发生，但是患者接受透析治疗的预后我们知之甚少，且接受透析治疗的患者最易发生的类型是非段抬高型心肌梗死，发生率约为（），而未透析患者发生率仅（）。等的研究结果表明：接受透析治疗的患者住院病死率居然比使用评分评估的病死率要高（预测畅，实际，畅），个月致死率或再发心肌梗死率分别为（预测）和（实际），畅。因此，等得出结论：在现今多国研究中，仅的患者接受透析治疗，这类患者更易出现非段抬高型心肌梗死，而且具有很高的住院死亡率和个月病死率，而现今的评分低估了这类透析患者发生主要事件的风险。这

13、可以说是最新发现的评分的一个弊端。六、出血与缺血权衡利弊，评分的诞生评分重在缺血性疾病的危险评估，而既往研究对于出血风险量化评估手段较为落后，研究填补了这项空白，为基线出血风险的评价提供了新的量化工具。唱唱管理指南首次推荐了评分用于评估唱患者院内的出血风险。出血风险评分来自于注册研究的例患者（导出队列），进一步在例患者（验证队列）中得到了验证，总体来说，积分法是在美国家医院例患者的临床数据基础上建立的。最初是作为非段抬高型心肌梗死院内出血的基线风险评估，且该模型可以有效识别接受种和种抗血小板药物，接受有创和保守治疗的出血风险。评分包括入院时的个指标，即：性别（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、

14、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容和肌酐清除率。其具体积分方法如表。随着出血评分的增加，患者大出血的发生率增加。评分中并未包括住院后的治疗，但是研究显示出血评分能够一致地鉴别各个治疗亚组。无论患者采取的是何种治疗，评分均能够鉴别出血风险，毫无疑问这扩大了评分在临床上的应用范围。从表面上看，出血风险的分层增加了临床医师的工作负担，但是这一做法无疑有利于制定更安全的诊疗策略，从而减少出血带来的医患矛盾，使得医患双方均有所收益，因此此种危险分层工具值得在临床推广应用。唱等收集了西班牙年月至年月的例非段抬高型心肌梗死患者。每例患者都分别计算风险评分、校正统计值、适合度检验。结果表明危险

15、分层与出血事件的发生率呈正相关：极低危畅；低危畅；中危畅；高危畅；极高危畅（畅）。对于抗栓药物治疗人群（不管是否达到种以上）和已接受种抗栓药物治疗人群（不管是否治疗），使用评分评估其出血风险具有很好的统计学效果，统计值分别为畅、畅、畅和畅，而对于未接受治疗仅使用种抗栓药物治疗的人群，其统计值只有畅，说明这类人群的出血风险评估有待进一步商讨。等应用评分评估了患者长期死亡率的风险，他们根据研究，入选了个与长期死亡率有关的个体变量。结果证明：其中个个体变量具有统计学意义，可应用于长期死亡风险评分。因此我们可以认为：的老年患者的长期死亡率的风险，是可以通过某些预测因子而准确地预测的，这种预测可直接影响

16、临床决策及预后。七、总结及展望对临床医师是一个巨大的挑战，其危险评分是临床介入治疗决策的基石。评分和评分分别关注于缺血风险和出血风险的评估，它们以其各自绝对的优势占领着抗栓治疗与出血风险平衡的市场。唱唱管理指南也指出：出院前运用评分，可预测患者院外长期缺血事件再发或死亡风险，有助于指导患者出院后规范实施长期的二级预防治疗，提高双联抗血小板、降压、调脂等药物治疗的依从性。同时评分指导着这类患者抗栓治疗时出血的风险评估，我们在临床上应权衡利弊，尽快达到缺血与出血的平衡。当然这二者都存在不足之处，我们也期待能有更完善缺血、出血风险评估工具的诞生。参考文献，唱唱：，：唱，唱，：唱，：，：唱，：唱，：唱唱，唱（）唱