PDCA循环法在精神科病案质量管理的应用

1、PDCA循环法在精神科病案质量管理的应用中国病案)2007年第8卷第4期?l3?PDCA循环法在精神科病案质量管理的应用515063汕头市广东省汕头大学精神卫生中心李映素朱志启摘要目的探讨PDCA循环法在精神科病历质量管理中的应用及效果.方法对PDCA管理前的344份出院病案进行质量现状分析,应用PDCA循环法对病历进行全面质量管理,检查管理后出院病历216份,对两组病历质量进行比较.结果出院病历评分平均提高1.05%,甲级率提高12%,修改率降低16%(P<O.001).结论PDCA循环法是精神科进行病历质量管理,提高病历质量的有效方法.关键词PDCA;病案;质量控制'

2、.IheApplicationofPDCAMethodoftheMedicalRecordQ峨lityManagementinthePsychopathicD盯咖t.LiYingsu,ZbuZhi+,TheCenterofMentalHealthofShantouUniversity,GuangdongProvince,515063AbstetObjectiveTostudytheapplicationandeffectofPDCAmethodformedicalrecordsqualitycontrolinthementalhospita1.MethodsWeanalyzedthequity

3、of344medicalreco8,beforethe印plicationofPDCAmethod,andthencontrolledmedicalrecordsqualitybyPDCAmethodandanalyzed216medicalrecords.Finallyweassessedthequalityoftwogroupsrespectively.ResultsAfterapplyingPDCAmethod,medicalrecordquityscoresandamountofmedicalrecordswithgradeAarerespectivelyhigherfrom1.05%

4、to12%,meanwhile,modificationratiodecrease16%(P<0.001).0嘲dIPDCAmethodCaneffectivelycontrolmedicalrecordsqualityinmentalhospita1.KeywordsPDCA;Medicalrecord;Qualitycontrol病案是医疗活动的唯一记录文书,同时也是具有法律效力的文本,在医疗活动中有着特殊的意义.医疗事故处理条例1及病历书写基本规范(试行)首次以法规文件的形式对医务人员书写病历有了明确的规定,这对病历质量提出了一个更高的要求.我院为了提高病案质量,于2006

5、年1月引进了"PDCA循环法"理论对病案实行全面的质量管理,取得了较好的效果.1PDCA循环法PDCA循环法又叫戴明环管理法,是美国人戴明提出来的,它是一种程序化,标准化了的科学工作方法,体现了工作过程的有序规律,是组织实施质量管理的方法原则.PDCA是英语的Plan(计划),Do(执行),Check(检查)和Action(处理)四个词的缩写.应用到病历质量管理上PDCA循环法大体可分为4个阶段:(1)计划阶段:分析病历质量的现状,找出存在的问题.分析并找出影响病历质量的主要因素,制定改进计划和具体措施并预计其结果;(2)执行阶段:执行计划,认真组织实施;(3)检查阶段:检

6、查计划执行情况及结果,并与预期目标进行对比分析;(4)总结处理阶段:根据检查结果进行总结,把经验纳入有关标准,制度和规定之中,以巩固提高质量.把没有解决的质量问题纳入新的质量问题,转入下一个循环l3l.2方法2.1计划阶段2.1.1现状分析对2005年1O月12月出院病案344份进行质量现状分析,发现存在许多共性的问题.(1)真实性问题:遗漏重要的病史和阳性体征,不能真实的反映疾病的发生和发展过程.(2)及时性问题:不能按广东省病历书写基本规范l4规定的时间完成人院记录,首次病程记录及日常病程记录.(3)书写问题:病案首页一般资料填写不完整,诊断填写不规范,确诊时间不正确,院内感染未记录.人院

7、记录:主诉不能导出第一诊断,现病史不完整,精神检查未能记录精神症状出现的时问,频率.病程记录:首次病程记录诊断讨论过于简单,诊断依据不充分,诊疗计划公式化;未按规定时限书写13常病程记录;重要的病情变化,治疗措施和医嘱的更改,检查结果异常未记录,缺乏相应的分析及处理意见;不能体现三级医师查房制度,上级医师查房欠签名;书写格式不规范,有错字,漏字,字迹潦草现象.知情同意书:委托治疗同意书缺乏或缺项,自动出院,放弃治疗缺乏监护人的意见及签名.医嘱单:格式不规范,书写潦草,有涂改,漏签名现象.2.1.2原因分析(1)医护人员法律意识淡薄,没有认识到病案是具有法律效力的文本,对病案存在的法律问题重视不

8、足.(2)医护人员病历质量意识淡薄,有少数医护人员存在着对病案质量不以为然的态度,借口因为工作繁忙而忽视了对病情,查房记录的及时书写,有的甚至敷衍了事,影响病案的整体质量.(3)大部分医护人员对广东省病历书写基本规范的规定不了解,一味按照着原来的做法书写病历,致使完成的病案不符合现行规范的规定.(4)医护人员整体素质参差不齐.(5)医院质量检查部门对病案质量控制力度不强,质量控制表缺乏量化指标及规范化标准.2.1.3制定计划和目标完善病历书写规范及医疗工作制度,医疗质量管理实施方案,调整病历质量管理组织结构,举办各种培训班,在短期内提高医护人员病历书写能力,逐步提高病历评分,降低修改率,力求在

9、2006年底实现甲级病案率在95%以上的目标.2.2组织实施阶段2.2.1成立病历质量管理监控部门,明确各级职责成立由主管业务的副院长为主任,医教科科长为副主任,各临床科室主任为委员的病案管理委员会.并形成由科室质控小组,病案室工作人员,院级病案质量检查小组组成的病案三级质?14?中国病案)2007年第8卷第4期量监控组织.明确各级质控人员的工作职责,各司其职,抓好病历的基础,环节及终末质量监控工作.2.2.2根据执业医师法,护士管理办法,医疗事故处理条例,广东省病历书写规范,医院评审标准实施细节等,结合我院的实际情况制定一套适合我院的可用性和可操作性较强的病历质量管理制度.如病历书写规范,医

10、护质量管理实施方案,各级医师,护理人员职责,三级医师查房制度等,修改,完善医护病历质量检查表,对每一项都有明确的评分标准,达到量化,规范化,标准化.22.3组织医护人员学习有关的法律,法规,病历书写规范,掌握病历书写方法与内涵,特别是要根据广东省病历书写规范中精神科的具体要求,把精神疾病的特点记录出来.同时将病历书写规范纳入新调入,新分配医护人员,进修,实习人员上岗前培训内容.2.2.4针对新分配来院人员设定不同的岗位培训计划专科毕业生7年,本科毕业生5年,硕士毕业生2年.学习精神病学基本理论知识,采集病史和精神检查的技能,资料分析和总结技能,病历书写技能,精神障碍的临床诊断等,目的是为了提高

11、住院医师的临床诊疗水平及病历书写质量.2.2.5认真实施奖罚制度医院病案委员会定期对病历书写质量进行监督,考核,评定,把病历质量检查结果纳入医疗质量评价指标体系中,作为质量评奖的重要指标,与科室,个人的奖金挂钩;每年度评选病历书写优秀者,给予一定的物质奖励;对出现乙级,丙级病历的医生给予通报批评和经济处罚.对进修,实习人员实行严格的带教老师负责制度,实习生病历质量的好坏与带教老师的业绩挂钩,若有不合格病历归档,责任由带教老师承担.3检查2.3.1环节质量检查各级医护人员认真履行各自的岗位职责,以病历书写基本规范为标准书写各项医疗文书,严格执行主治医师负责制,科主任要督促住院医师认真书写病历,检

12、查主治医师是否履行了职责,领导科室质控小组开展活动,对医疗缺陷提出整改措施.院级质量检查小组每月一次深人临床科室,对住院病历进行环节质量检查,主要检查病历书写是否符合要求,包括及时性,完整性,逻辑性,整洁性及签名是否符合要求,对检查中存在的问题发出书面整改通知,限期整改或重写,并按考核细则得出分值与科室当月奖金挂钩.2.3.2终末质量检查.院级质量检查小组对出院病历进行终末检查,主要检查归档的病历数,病历的完整性及内涵质量,按病历质量评分标准对所检查的病历逐项进行评分,评出甲,乙,丙级病历.对病历中的缺陷进行登记,通过单位的局域网发布,并通知科室限期到病案室整改.每月向有关职能管理部门提交质量

13、检查报告一份,将检查结果作为病历质量资料存档,并与科室个人年终奖金挂钩.2.4处理院级质量检查小组根据病案检查结果,对普遍存在的共性问题进行综合分析,查找原因,提出整改措施及目标,并作为新问题转入下一个循环.3结果3.1住院病案实行PDCA循环法后,再次检查2006年1月一3月出院病案216份,与2005年的344份进行质量比较,两组数据输入计算机,应用统计软件包SPSS11.5进行统计分析,评分用夏±s表示,两组对比采用t检验,结果如下.表1PDCA循环法前后病案质量比较表t=一4.36一t=4.67P值均<0.0013.2成功经验经过3个月的摸索,取得了一定的成绩,

14、并将这些经验作为新的标准或规范纳入单位的病历书写规范中,有:(1)住院医师,实习医师,进修医师实行24小时负责制,节假El仍应到病房巡视病人,处理病情.(2)-线值班医师(副主任医师以上人员担任)节假El要带领住院,实习,进修医师查房,审查一级医师完成的查房记录并签名.(3)实习医师和进修医师不书写首次病程记录,住院医师书写的首次病程记录需主治医师以上审核签名.(4)临床工作满3年以上的住院医师书写精神科表格式病历,实习医师,进修医师和临床工作未满3年以上的住院医师按住院病历格式书写病历.33不足的部分(1)有少部分病历存在三级医师查房记录不完整,(2)精神症状描述不规范,感知觉障碍不能描述出

15、现的时间,频率,性质;妄想是否固定成系统,荒谬程度描述欠清楚.质量检查小组将对这些问题进行分析,查找原因,提出整改措施及目标,提出新的需求作为下一个循环管理的依据.4讨论4.1病案质量与医疗质量密切相关,直接关系到病人的生命和医院的质量指标的生成,同时关系到法律和医院经济的收入.因此,病案的质量事关重大.PDCA循环法是组织实施质量管理的方法原则,应用到病案质量管理,对提高病历质量有重大的意义.通过分析现有病案质量的现状,主要存在的问题是医护人员法律意识,质量意识淡薄,对现行的病案规范不了解,医护人员的素质参差不齐,医疗工作制度,病历书写规范不完善,针对这些因素,定期举办相应的法律,病历书写规

16、范培训班,完善医疗工作制度,病历质量管理办法,病历书写规范;根据个人的基础不同,制定不同的岗位培训计划,并组织实施.通过环节检查和终末检查评定所制定的计划,措施是否达到预期结果,是否出现新的问题,在检查的基础上总结经验和教训,将成功经验作为新的标准纳入有关的制度,规范之中,以巩固提高质量.将失败教训转入下一个中国病案)2007年第8卷第4期?15?PDCA循环,从而形成一个循环上升的闭环,以实现病历质量水平的提高和持续改进J.4.2精神病专科医院具有其特殊性.病人在整个住院过程中只是一个人呆在医院里,家属对病人的治疗,病情变化不清楚,一旦出现纠纷,病案将作为医疗诊治的唯一记录,因此病案质量至关

17、重要.而我院一直采用三级(科室质量检查小组,病案室专职工作人员,院级质量检查小组三级组织机构)质量控制方法对病案进行质量管理,质量管理的重点一直停留在终末质量的检查上,对检查中有缺陷的记录存在了反复修改的现象.终末修改最大的缺陷就是容易发生臆造,篡改或遗漏等现象6.应用PDCA循环理论对病案进行全面质量管理,把质量管理的重点从终末控制为主转移到环节控制上来,加大对病历形成过程的各个环节质量控制力度,发现问题及时解决,及时纠正,确保病案的真实性,准确性,规范性和完整性.通过实践,实行PDCA循环法后病案评分从管理前的平均91.89分提高到92.94分,甲级病案从77%提高医院评审推进病案质量管3

18、53000南平市福建省南平市第一医院病案室到89%,修改率从27%下降到l1%,P值均<0.001,有显着意义.这与黄氏【'J的报告是一致的.因此PDCA循环理论是一种对病案质量管理,提高病案质量的有效方法.参考文献1卫生部医政司主编.医疗事故处理条例及配套文件汇编.北京:中国法制出版社,20022卫生部.卫医发2002190号关于印发病历书写基本规范(试行)的通知附件3刘晋才.国外先进管理方法引申病案质量管理的理论探讨.中国病案,2005,6(3)464广东省卫生厅.广东省病历书写规范.20035刘慧清.PDCA循环方法管理病案质量.中国病案,2005,6(1)1617

19、6陈向阳,裘以冰.建立病历三级质量控制体系的实践.现代医院,2004,4(5)1031047黄建英,郑宝贞.PDCA循环理论在电子护理病历质控管理中的应用.中国病案,2004,5(4)3435理徐然华摘要医院评审是卫生行政管理部门监督管理医疗机构的重要方式和有效手段.加强病案质量是医院在评审准备工作中的主题.通过医院评审,使医院各项工作健康有序的发展,提高了医疗质量和病案质量.关键词医院评审;病案质量管理;促进发展医院评审的目的是为了综合评价医疗机构的管理水平和医疗服务质量并检查医疗机构是否能够提供符合标准的医疗服务.通过评审,督促医疗机构不断纠正自身不足,充分发挥现有卫生资源的最大作用,提高服务质量,满足人民医疗需求.通过医院评审工作,使病案质量得到了很大的提高.1从思想上深刻认识病案质量管理在医院管理中的重要性一份完整的住院病案科学,系统,客观地记述了患者在医疗机构就医过程中,接受医,护,技人员对其实施诊疗行为,总结其疾病发生,发展及转归的过程.它不仅在医疗,教学,科研及医院管理中发挥着重要作用,而且是各种证明材料,保险理赔,及司法诉讼活动的医疗证据.为