重症患者的营养支持

1、重症患者的营养支持治疗登封市中医院急诊科赵战涛营养支持的作用 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 。 调控应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态，进而影响病理生理的变化。 某些特殊营养素以作为一种药物，能够影响疾病的发展与转归。 营养支持已成为重症患者综合治疗策略中一个重要组成部分，故又称为“营养治疗”。重症患者的营养代谢特点 应激代谢：分解代谢明显高于合成代谢 糖原分解和糖异生增加，肝糖生成增加和胰岛素介导的葡萄糖利用减少，导致伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖。 脂肪动员与分解加速血浆脂肪酸增高 蛋白质分解增加合成减少负氮平衡。 体内无脂组织群（LBM）迅速丢失，伴有生理机能

2、受损。营养支持是个双刃剑 与饥饿代谢不同，应激代谢不能简单地通过补充外源性营养底物获得逆转，但有效的营养支持可以降低体内储存的能量与蛋白质、无脂组织群（LMB）的丧失。 而不适当的营养支持亦可增加感染性并发症、器官功能衰竭的发生率、延长机械通气时间与住ICU/院时间，最终增加病死率与医疗花费。营养不良的类型 临床调查显示：住院患者营养不良发生率为15%60%。 蛋白质营养不良 由于应激后分解代谢与营养摄取不足，内脏蛋白质消耗所致。主要表现为：内脏蛋白含量和免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低，细胞免疫与淋巴细胞计数等异常，而人体测量正常，此型多见于创伤、烧伤、感染等严重应激的患者

3、。易被临床医生忽视。通过血清蛋白及免疫功能测定有助于诊断 。营养不良的类型 蛋白质-能量营养不良（有称为消瘦型营养不良） 由于热量摄入不足，而导致肌肉组织与储存的脂肪组织逐渐消耗，但内脏蛋白可维持正常。表现特点：体重、三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围（AMC）等人体测量下降，肌肉重量减少，血浆蛋白下降。常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者。营养不良的类型 混合型营养不良 表现为：内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力受损，感染性并发症与器官功能障碍的发生率增高。易发于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者。营养状态的评估 人体测量 实验室检测 生理功能评价营养状态

4、的评估（1） 人体测量 1、 体重（BW）与体重指数（BMI） BMI=体重（kg）/身高（m） BMI与营养状态 BMI 营养状况 18 营养不良 18-20 潜在营养不良 20-25 正常 25-30 超重 30 肥胖营养状态的评估 人体测量 2、 肱三头肌皮肤折褶厚度肱三头肌皮肤折褶厚度（TSF） 部位：肩胛骨喙突、尺骨鹰嘴突终点处 方法：用拇指和食指捏起皮肤和皮下组织以卡尺进行测量。 正常值：男 8.3mm 女 15.3mm 90% 正常 80%-90% 轻度降低 60%-80% 中度见底 60% 重度降低 营养状态的评估 人体测量 3、 上臂中点肌肉周径（AMC） AMC=上臂中点周

5、径AC （cm）-0.34TSF（cm） 正常值 男 24.8 cm 女 21.0 cm 90% 正常 80%-90% 轻度降低 60%-80% 中度见底 60% 重度降低营养状态的评估 人体测量 4、肌酐/身高指数（CHI） 24小时尿液中肌酐值CHI= % 身高相应的理想肌酐值 CHI的临床意义 90% 正常 80%-90% LBM轻度缺乏 60%-80% LBM中度缺乏 60% LBM重度缺乏营养状态的评估（2） 实验室检测 1、内脏蛋白测定。常用者见下表： 蛋白质 正常 轻度 中度 重度白蛋白（g/L） 35-50 28-35 21-27 21转铁蛋白（g/L） 2-4 1.5-2 1

6、-1.5 1前白蛋白（mg/L） 100-400 50-100 50-100 50 氮平衡=24h总入氮量总出氮量（尿氮+34） 营养状态的评估（3） 功能测定 1.握力 2.肌电刺激检测 3.呼吸功能检测 4.免疫功能检测 淋巴细胞计数（1.510/L）、外周血T淋巴细胞计数，HLA-DR等。营养支持的方法 营养支持的途径： 肠内营养（EN） 肠外营养（PN）或狭义为静脉营养 营养支持的选择原则：重症患者应首选EN 营养支持的时机：及早开始营养支持已得到国际上重症学界的共识，多数认为在有效的复苏与初期治疗24-48h后可考虑开始营养的供给，并视此为早期营养支持。营养支持的方法 能量供给目标

7、早期能量供给目标：20-25kcal/（kgday）84-105kJ/kgday蛋白质1.2-1.5g/（kgday）氨基酸0.2-0.25/( kgday。 稳定后应逐渐达到30-35kcal/（kgday）125-146kJ/kgday体重与总能量预测 体重预测体重预测(W) 男:50+0.91(H-152.4) 女:45.5+O.91(H-152.4) 预测预测基础能量消耗（基础能量消耗（BEE） 男:BEE(kcal/24h)=66.5+13.8W+5H-6.8A 女:BEE(kcal/24h)=65.5+9.6W+1.9H-4.7A 其中W是以kg为单位的体重，H是以cm为单位的身高

8、，A是患者的年龄。EN在重症患者的应用 肠道喂养的途径： 1、经胃肠内营养：鼻胃管、胃造口置管，后者包括开腹胃造口和内镜引导下经皮穿刺胃造口置管（PEG）。 2、经肠肠内营养：鼻肠管、空肠造口导管，后者包括开腹空肠造口和内镜引导下经皮穿刺胃空肠造口置管（PEJ/PEGJ）。EN的喂养方式及优化应用措施喂养方式：蠕动泵控制下持续输注优于间断分次注射方式。优化应用措施： 1、持续泵入 2、经小肠喂养和应用促胃肠动力药 3、上胸部抬高30体位 4、残留量：胃100ml、小肠4-5mmol/L者不推荐使用脂肪乳；2、合并脂代谢障碍（如重症胰腺炎早期）以及老年患者应酌减。营养素及其需要量脂肪乳剂 常用制

9、剂 长链甘油三酯脂肪乳剂（LCT）。 中长链甘油三酯脂肪乳剂，优于前者 (MCT/LCT)。 营养素及其需要量氨基酸 氨基酸：氮源，蛋白质合成的底物来源。 供给量：1.21.5g/（kgd）,约相当于0.20.5g/（kgd）。 热氮比：100-150kcal:1g N （418.4627.6kJ:1g N） 注意肝肾病时选择相应的氨基酸。营养素及其需要量电解质 钾、钠、氯、钙、镁、磷营养素及其需要量微营养素 维生素：维生素C、E、-胡萝卜素的等。 微量元素：硒、锌、铜等。 注意：1、上述各种营养素应在无菌条件下配制成全静脉营养混合液（TNA）后持续匀速输注。 2、混合营养液中不能添加抗生素、

10、胰岛素等。PN相关并发症 导管相关并发症 1、导管放置时并发症（气胸、血胸、大血管损伤）。 2、导管留置时并发症：导管相关性感染（CRBI）。 荟萃分析表明：单腔导管较多腔导管发生导管相关性感染和导管细菌定植几率明显低。PN相关并发症 代谢性并发症 1、水、电解质紊乱 2、高血糖或低血糖 3、高甘油三酯血症 4、肝脏脂肪变性 5、肝脏胆汁淤积药理营养素在重症患者的应用 概念：药理营养素是指具有能以特定方式刺激免疫细胞，增强应答能力；维持正常、适度的免疫反应，调控细胞免疫因子的产生和释放，从而有助于减轻有害的和过度的炎症；支持肠粘膜屏障结构和功能等作用的营养素。 目前应用较多的有：谷氨酰胺（Gl

11、n）、-3多不饱和脂肪酸（-3PUFA）、精氨酸、膳食纤维以及富含乳酸杆菌、双歧杆菌的生态免疫营养等。药理营养素谷氨酰胺（Gln） 作用：是肠粘膜、肾脏、免疫细胞等的重要能源物质。可促进肠粘膜细胞的生长、维护肠粘膜屏障完整、防止细菌移位；并通过增加小肠对葡萄糖的吸收和肝脏对葡萄糖的摄取来调节血糖水平。 应用：烧伤和创伤患者，随TPN早期应用。 推荐剂量：Gnl0.3g/（kgd）， 谷氨酰胺二肽（丙氨酰-谷氨酰胺或甘氨酰-谷氨酰胺）0.5g/（kgd）。 注意事项：肾功能障碍，氮质血症患者应慎用，老年患者应注意尿氮排泄能力的检测。药理营养素-3PUFA 作用：影响炎症介质和细胞因子的产生，由此

12、调控免疫代偿和减轻严重创伤、感染时的全身炎症反应。 推荐剂量：0.2g/（kgd）特殊重症疾病营养支持的要点 急性重症胰腺炎的营养支持 合并急性呼吸衰竭重症患者的营养支持 急性肾功能衰竭患者的营养支持急性重症胰腺炎的营养支持 急性重症胰腺炎（SAP）的营养、代谢改变特点：高分解代谢、负氮平衡、低白蛋白血症、高血糖、低钙、低镁、低钾等。 早期营养支持策略：1、空肠喂养 2、空肠喂养管远端达到屈氏韧带以下30-60cm以远 3、选择氨基酸或短肽为氮源、低甘油三酯的预消化制剂。 合并急性呼吸衰竭重症患者的营养支持 早期代谢特点：高分解代谢，静息能量消耗（REE）可达预计值的1.5-2倍。 早期营养支持的策略：1、首选EN，应采取充分的措施预防反流和误吸，必要时添加促胃肠动力药。2、避免过度喂养，尤其是补充过多的糖水化合物，否则将增加CO2的产生，增加呼吸商，加重呼吸负荷。3、适当增加NPC中的脂肪比例，添加含鱼油和抗氧化剂的配方。急性肾功能衰竭患者的营养支持 代谢特点：1、蛋白质分解增加，合成减少；2、胰岛素抵抗、儿茶酚胺分泌增加而生长激素与合成激素的分泌抑制、全身性炎症反应等，以及肾脏替代治疗导致的营养丢失。 ARF患者的营养支持：分是否接受肾脏替代治疗。1、接受肾脏替代治疗：增加氨基酸补充量；控制血糖； 调控电解质钾钠钙、镁、磷；水溶