胆囊切除术的手术配合(1)

1、解剖学解剖学l胆囊位于右季肋区，肝的下方胆囊窝内。l胆囊外形类似梨形，由一个球状的末端，中间的体部逐渐变细自颈部和近端进入胆总管的胆囊管组成。分为胆囊底、胆囊体、胆囊颈、胆囊管四部。 l胆囊约7cm长可容纳30-50ml胆汁。l胆囊的远端部分呈现憩室样，外观称作Hartmann袋。l胆囊管约2-4cm长，内含Heister螺旋瓣，可使胆汁顺畅地进入胆囊，但对其流出产生阻力。l胆囊是由起自肝右动脉的胆囊动脉供血，胆囊的淋巴引流到靠近胆囊壶腹部于胆囊管交界处上方的胆囊管淋巴结。解剖学解剖学l 肝外胆管位于肝十二指肠韧带内，右肝管与左肝管汇合成总肝管。l总肝管的长度因为受胆囊管和它汇合点的影响故变异

2、很大。l 胆总管穿过胰腺和十二指肠壁走行并在十二指肠壁内侧形成Vater乳头。l 胰管可能在Vater乳头处于胆总管公用一个出口或者在乳头处两管分别开口。l 胆总管的血液供应来自十二指肠后动脉、肝总动脉和肝右动脉。胆囊和肝外胆管的静脉均回流到门静脉。胆总管和肝总管后方的淋巴结引流两处胆管的淋巴。l 由胆囊管、肝总管和肝的下缘为边界组成的Calot三角是胆囊切除术时确定重要结构的手术标志。急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎l 发病机制：可能是因胆囊管或胆囊于胆囊管的结合部被结石或由结石引起的局部粘膜糜烂和严重性水肿造成梗阻所引起的。l 病理学：发炎的胆囊体积增大其浆膜表面充血并可有坏疽或坏死区。胆

3、囊壁水肿和增厚，梗阻的结石通常填塞在胆囊壶腹部或胆囊管处。胆囊腔可有脓或血性胆汁。l 症状：胆囊区持续性疼痛、阵发性加剧，疼痛发生于进餐之后疼痛部位位于右上腹、上腹或两者皆有。疼痛放射区也位于右侧并朝向右肩胛骨尖端周围。恶心呕吐是除腹痛外唯一有价值的其他症状。l 体格检查：约80%的胆囊炎病人表现为体温升高。右上腹、上腹正中或两处均有压痛，约半数病人在右上腹有肌紧张；1/4病人有反跳痛。深触诊右上腹时，可出现呼吸暂停的Murphy征。85%病例中白细胞计数升高，半数病人的胆红素升高，1/3有血清淀粉酶升高。lB超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，有时可见结石堵在胆囊的颈部。l 鉴别诊断：急性阑尾炎

4、、穿孔性或穿透性十二指肠溃疡、急性或穿孔性胃溃疡及急性胰腺炎等。l 合并症：穿孔、胆囊周围脓肿和瘘。l 治疗: n 住院治疗n 选用有效的抗生素n 经典治疗是胆囊切除术 急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎急性结石性胆囊炎l 手术治疗可分为：开腹胆囊切除 腹腔镜下胆囊切除微创的演变及概念微创的演变及概念演演 变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随变：微创概念诞生于外科学发展初期，伴随外科学发展而成长，成熟于外科学的现代外科学发展而成长，成熟于外科学的现代 Halsted(18521922)：gentle surgery (轻柔外轻柔外科）提出手术原则科）提出手术原则:组织轻柔操作组

5、织轻柔操作 正确完全止血正确完全止血 锐性解剖分离锐性解剖分离 术野清晰干净术野清晰干净 避免大块结扎避免大块结扎 好的缝合材料好的缝合材料 局限的微创概念局限的微创概念微创的演变及概念微创的演变及概念 现代微创概念现代微创概念:尽可能小的局部创伤尽可能小的局部创伤尽可能好的内环境状态尽可能好的内环境状态尽可能理想的手术效果尽可能理想的手术效果尽可能短的康复时间尽可能短的康复时间尽可能好的心理效应尽可能好的心理效应 整体化微创概念整体化微创概念实施微创的条件实施微创的条件l 微创观念和微创技术微创观念和微创技术：两者缺一不可：两者缺一不可l 微创技术：微创技术： 外科操作外科操作技术的微创化技

6、术的微创化 外科操作外科操作器械的微创化器械的微创化l 微创的发展：依赖于观念的更新和器械的发展，微创的发展：依赖于观念的更新和器械的发展， 是有创到无创的（理想）的过度是有创到无创的（理想）的过度 微创外科和外科微创化微创外科和外科微创化l 微创外科微创外科：常指将微型摄象机和手术器械通过体：常指将微型摄象机和手术器械通过体 壁小切口放入体内后实施手术壁小切口放入体内后实施手术 l 外科微创化外科微创化：指手术过程中将创伤控制在最小程：指手术过程中将创伤控制在最小程 度度,以降低创伤对全身的影响以降低创伤对全身的影响 微创外科是临床医学发展的趋势微创外科是临床医学发展的趋势l 微创是外科艺术

7、的体现微创是外科艺术的体现 A good surgeon must have an eagles eye, a lions heart and a ladys handl 共同特点：创伤小、失血少、恢复快、痛苦轻、疤痕共同特点：创伤小、失血少、恢复快、痛苦轻、疤痕小、住院时间短等小、住院时间短等l 腹腔镜手术因其发展快、涉及多学科、多病种，是微腹腔镜手术因其发展快、涉及多学科、多病种，是微创外科的代表创外科的代表腹腔镜在普外科领域的应用现状腹腔镜在普外科领域的应用现状l 已被广泛接受的手术：已被广泛接受的手术：l 胆道系统手术胆道系统手术l 胃肠外科疾病手术胃肠外科疾病手术l 脾脏手术脾脏手术

8、l 部分肝脏手术部分肝脏手术l 尚未被广泛接受的手术：尚未被广泛接受的手术：l 腹部闭合伤和急腹症手术腹部闭合伤和急腹症手术l 肝癌、胰腺癌等手术肝癌、胰腺癌等手术l 腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术腔镜下乳腺、甲状腺、甲状旁腺手术腹腔镜的发展史腹腔镜的发展史l 1901 1901年年OttOtt首次用窥阴器观察腹腔首次用窥阴器观察腹腔l 19011901年年KellingKelling完成气腹下膀胱镜检查完成气腹下膀胱镜检查l 19101910年年JacobaeusJacobaeus首次使用首次使用“laparoscopy”laparoscopy”l 1918 1918年年GoetzeGoe

9、tze报道使用气腹针报道使用气腹针l 19241924年年ZollikoferZollikofer推荐使用推荐使用COCO2 2建立气腹建立气腹l 19381938年年VeressVeress发明带弹簧穿刺针发明带弹簧穿刺针l 19601960年年Karl StorzKarl Storz发明冷光源发明冷光源l 19631963年年SemmSemm设计了气腹机设计了气腹机l 1966 1966年制造出第一套年制造出第一套HopkinsHopkins内镜内镜l 19861986年年MuheMuhe报道首例腹腔镜胆囊切除术报道首例腹腔镜胆囊切除术l 19871987年年MouretMouret首次展

10、示腹腔镜胆囊切除术录像首次展示腹腔镜胆囊切除术录像l 19911991年年1 1月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹月香港钟尚志医师在广州完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术腔镜胆囊切除术l 19911991年年2 2月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔月云南荀祖武医师独立完成大陆首例腹腔镜胆囊切除术镜胆囊切除术l 19921992年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术年后陆续开展肠道、脾脏、肝脏、胰腺等手术腹腔镜的发展史腹腔镜的发展史腹腔镜手术的仪器设备及器械腹腔镜手术的仪器设备及器械: :l 光学设备光学设备l 腹部入路设备腹部入路设备l 腹腔镜器械腹腔镜器械l 电子集成摄像机电子集成摄像机l

11、腹腔镜腹腔镜 源于源于Hopkins1952Hopkins1952年发明的杆状透镜年发明的杆状透镜 常用的是常用的是5mm5mm和和10mm10mm两种两种l 冷光源机冷光源机 光源和光缆之间置有隔热玻璃光源和光缆之间置有隔热玻璃 氙气灯泡氙气灯泡l 监视器监视器l 录像机录像机光学设备光学设备: :腹部入路设备腹部入路设备: :l 气腹气腹: : 气腹机气腹机 压力检测器压力检测器 气瓶（气瓶（COCO2 2或其它）或其它） 套管穿刺针（有密封单项阀门）套管穿刺针（有密封单项阀门）l 免气腹腹腔镜免气腹腹腔镜: : 腹壁提起装置腹壁提起装置 套管穿刺针（不需要密封）套管穿刺针（不需要密封）l

12、 无创抓钳无创抓钳 分离钳分离钳 剪刀剪刀 施夹钳施夹钳l 吸引吸引 冲洗器冲洗器l 吻合器吻合器l 标本取出袋标本取出袋l 缝合线缝合线 针针l 持针器持针器l 电刀电刀l 返回气腹的建立气腹的建立: :l 直接穿刺法、开放法和闭合直接穿刺法、开放法和闭合l 开放法开放法(Hasson(Hasson法法) )最安全，适合最安全，适合腹内粘连者腹内粘连者l 闭合法应用最广泛，使用闭合法应用最广泛，使用VeressVeress针穿刺安全性相当高针穿刺安全性相当高返回返回电刀电凝电刀电凝: :返回返回腹腔镜技术并发症腹腔镜技术并发症:l腹壁穿刺并发症腹壁穿刺并发症: 大血管、网膜或系膜血管损伤大血

13、管、网膜或系膜血管损伤 内脏损伤内脏损伤l气腹相关并发症气腹相关并发症: 皮下气肿和气体栓塞皮下气肿和气体栓塞 高碳酸血症和呼吸性酸中毒高碳酸血症和呼吸性酸中毒 肩部疼痛肩部疼痛 下肢静脉淤血和血栓形成下肢静脉淤血和血栓形成 腹腔内脏器官缺血腹腔内脏器官缺血 体温下降体温下降l 腹壁并发症腹壁并发症: 切口出血和腹壁血肿切口出血和腹壁血肿 戳孔疝和感染戳孔疝和感染 腹壁坏死性筋膜炎腹壁坏死性筋膜炎l 其它其它 ： 肿瘤种植肿瘤种植 传染病播散传染病播散 术后肠梗阻术后肠梗阻 腹腔内感染腹腔内感染 腹腔镜技术并发症腹腔镜技术并发症:腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术: :（Laparascopic

14、 CholecystectomyLaparascopic Cholecystectomy，LCLC）l Mouret 1987年报道成功实施年报道成功实施LC术术l 与开腹胆囊切除术一样，已成为胆囊切除术与开腹胆囊切除术一样，已成为胆囊切除术 的首选方法的首选方法l 我国于我国于1991年年2月开展此项技术以来，已有近月开展此项技术以来，已有近30万人接受了该项手术万人接受了该项手术l 死亡率低于死亡率低于0.2%，总并发症发生率低于，总并发症发生率低于2%l 胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术胆道损伤发生率略高于开腹胆囊切除术LCLC的适应证的适应证: :l 有症状的胆囊结石有症状的胆囊结石

15、l 有症状的非结石性慢性胆囊炎有症状的非结石性慢性胆囊炎l 有症状和有手术指征的胆囊隆起性病有症状和有手术指征的胆囊隆起性病l 急性胆囊炎急性胆囊炎l 部分无症状胆囊结石部分无症状胆囊结石LCLC的禁忌证的禁忌证: :l 伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等坏疽、穿孔、积脓等l 伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎l 胆囊癌或可疑胆囊癌胆囊癌或可疑胆囊癌l 合并肝内外胆管结石合并肝内外胆管结石l 合并胆肠内瘘合并胆肠内瘘l 重度萎缩性胆囊炎重度萎缩性胆囊炎l 严重肝硬化伴门静脉高压症严重肝硬化伴门静脉高压症l 全身情

16、况差或伴有重要脏器功能严重不良全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良l 伴有出血性疾病、凝血功能障碍伴有出血性疾病、凝血功能障碍l 其它：其它： 中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝LCLC的禁忌证的禁忌证: :手术技术操作手术技术操作: :l 建立气腹：注入CO2气体维持压力在10-15mmHg（2.0kpa）l 在脐下做一小切口，插入10mm穿刺鞘并插入腹腔镜。再另做三个戳孔。经外侧戳孔抓住胆囊，并向前上方牵拉以分离于胆囊的粘连，应用锁骨中线上肋缘下的戳孔插入另一抓钳，将胆囊壶腹部向右下方牵拉以暴露Calot三角内的结构。完全分离胆囊管与胆囊及胆囊管与

17、胆总管之间的连接部后，用钛夹将胆囊管钳夹离断，再分离胆囊动脉及其分支并尽可能靠近胆囊处，将其钳夹离断。牵拉胆囊壶腹部并用电凝器切开腹膜和肝脏的附着处，将胆囊切除。l 将腹腔镜放在中上戳孔处，经脐孔处将胆囊取出。并对切除胆囊进行病理检查。LCLC的并发症的并发症: :l 胆道损伤胆道损伤l 出血出血l 邻近脏器损伤邻近脏器损伤l 感染感染l 其它：腹腔脓肿、残留结石等其它：腹腔脓肿、残留结石等下一页胆道并发症胆道并发症: :l 胆瘘胆瘘l 胆管狭窄胆管狭窄l 胆管损伤胆管损伤l 胆道残余结石胆道残余结石返回出出 血血: :l 胆囊动脉或分支在分离时损伤或断胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂裂l 胆

18、囊床出血胆囊床出血l 周围粘连组织或网膜血管出血周围粘连组织或网膜血管出血l 腹壁戳孔出血腹壁戳孔出血l 穿刺直接损伤血管穿刺直接损伤血管返回脏器损伤脏器损伤: :l常见的受损脏器常见的受损脏器 肝脏、十二指肠球部、横结肠等肝脏、十二指肠球部、横结肠等返回感感 染染: :l 切口感染和腹腔内感染切口感染和腹腔内感染l 原因原因 胆囊炎症明显胆囊炎症明显 术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏术中胆囊破裂致胆汁或胆石泄漏 取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口取出胆囊时胆汁或胆泥污染切口 胆瘘等胆瘘等返回其它其它并发症并发症: :l 切口疝切口疝l 胆总管内钛夹游走胆总管内钛夹游走l 结石遗漏腹腔内结石遗漏腹腔内l

19、 胆道出血胆道出血l 假性动脉瘤假性动脉瘤l 肠梗阻等肠梗阻等返回术后护理术后护理: :l 呕吐的观察：呕吐是术后常见的症状之一，主要是由于二呕吐的观察：呕吐是术后常见的症状之一，主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要保持患者的呼吸道通畅，协助呕吐现象的患者，护理人员要保持患者的呼吸道通畅，协助呕吐患者及时清洁口腔，防止呕吐物被吸入气管和肺里，造成吐患者及时清洁口腔，防止呕吐物被吸入气管和肺里，造成吸入性肺炎，同时要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次吸入性肺炎，同时要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间。数及持续时间。l 腹部体征的观察：观察有无腹胀、腹痛、出血、腹膜炎、腹部体征的观察：观察有无腹胀、腹痛、出血、腹膜炎、腹壁紧张等体征。对放置腹腔引流的患者，应固定好引流管，腹壁紧张等体征。对放置腹腔引流的患者，应固定好引流管，观察引流的量、性质、颜色，以及引流管是否通畅，切口处观察引流的量、性质、颜色，以及引流