住院病历书写要求1

1、住院病历书写要求一、病案首页：1、病历首页由经治医师在患者出院或死亡后 24 小时内完成，各项由经治医师认真、逐项填写， 不得遗漏；2、无执业证医师不得在住院医师一栏填写名字，也不用在进修及实习医师栏填写名字；3、首页上的签名须在患者出院后， 质控医师及护士须在完成检查全病案内容完成后签名的工作；二、入院记录、再次或多次入院记录：1、应当在患者入院后 24 小时内完成并打印签字，医师签名处为有证医师的名字，不得出现无 证医师的名字，也不得出现空白；2、24 小时入出院记录应当在患者出院后 24 小时内完成， 24 小时内入院死亡记录应于患者死亡 后 24 小时内完成，医师签名处为有证医师的名字

2、，不得出现无证医师的名字；3、主诉：通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容（确无症状者例外，无症状者，应注明入院的 主要目的或原因），在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗者可用 病名，如：肺鳞癌术后第三次化疗；主诉与现病史时间必须一致（如主诉中“3+月或 3+天”，现病史中必须为“ 3+月或 3+天” ,不能写成“ 3 月或 3 天”）；4、现病史：（1）主要内容包括：起病情况、主要症状特点、病情发展和演变、伴随症状、诊治经过、一般情 况、追述共七项；（2）诊治经过中，对患者提供的药名、诊断和手术名称需加“”以示区别；（3）一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、

3、饮食、大小便、体重；4）追述：对于慢性疾病（如慢支炎） ,凡与这次发病有关的病史，虽年代久远亦包括在内；5）与本次疾病虽无关系，但仍需治疗的其他疾病情况，在现病史后另起一段记录；（6）入院症见：应包括主要症状、精神状态、睡眠、饮食、大小便。（7）月经史：对老年女性患者，月经史不详者，也要记录“月经史不详者”；（8）患者入院后 24 小时内应完成的检查结果：血、尿、大便常规、心电图；（9）入院记录中只写初步诊断，不再写最后诊断或补充诊断。（10）现病史中（包含入院记录及首次的现病史），病人“以 x羽病入院”，此句话中的疾病须是中医疾病名，比如“以颈痹症入院”。注：只写西医病历的科室除外。三、病程

4、记录：1 、首次病程记录在患者入院 8 小时内完成并打印审签，医师签名处为有证医师名字，不得出现 无证医师的名字，也不得出现空格；首次记录的诊疗计划中，不能出现“抗炎、补液对症支持治疗” 等笼统的说法（注：抗炎不等于抗感染）；首次病程记录中必须有中医辨病辨证依据、中医诊疗方案 及方药；首次病程记录不要记录太多不相关内容，如无鉴别意义的阴性体征。2、围术期需有中医干预治疗；3、日常病程记录先标明记录日期，另起一行记录具体内容，要求：对危重患者应根据病情变化 随时记录， 每天至少一次， 记录时间应具体到分钟； 对病重患者， 至少两天记录一次； 对病稳定患者， 至少 3 天记录一次，如有病情变化、医

5、嘱更改或临时用药（如退烧药、止痛药、精麻药品等等），应 随时记录；对病情稳定的慢性病患者， 至少 5 天记录一次；手术前 1 天记录术前准备情况和患者情况， 术后前 3 天应至少每天记录一次；会诊当天、侵入性操作的当天和次日、患者当天应有病程记录。4、日常病程记录内容包括：病情变化的情况及发生原因分析、各检查结果的记录和分析及临床 意义、所采取的治疗措施及理由，取得的效果以及不良反应、上级医师查房意见、对原诊断的修改及 新诊断的确定并简要说明诊断依据、 各科会诊意见及本科采取的建议、 病历讨论记录、 各种诊疗操作 的详细过程、医嘱更改及理由、定期分析病情向患者及家属告知病情等重要事项、患者或家

6、属意见。 由经治医师书写， 无证医师书写需有上级医师的审改和签名。 当天已检查的化验单、 检查单必须在第 二天中午 12 点之前归档，并且在病程记录中有体现；开出的化验单、检查单因特殊原因需要推后检 查的须在病历中注明。三大常规及 DR、心电图在入院后48小时内必须回示及分析，化验或检查结果 没有回示的，须在病程中说明原因，家属拒绝检查的必须要有“患者签署的拒绝检查治疗同意书”， 如患者大便标本未能取得，需在病历中写明。5、 主治医师查房记录：危重者入院当天（如在22 点以后入院的，可在次日上午书写）、病重 者入院次日、一般患者入院 48 小时内完成主治医师首次查房记录；以后对病危患者至少每天

7、 1 次， 对病重者每天一次或隔日一次，对一般患者根据病情一般每周 1-2 次，对病情变化快的病例，应每周 2-3 次。首次病程记录后、术后首次病程记录后、转科记录后、阶段小结后的主治医师查房必须有中 医辨病辨证分析、中医诊疗方案及方解 .6、主任医师及副主任医师查房记录：危重患者 48 小时内、一般患者 72小时内完成首次查房， 以后每周至少查房一次。首次病程记录后、术后首次病程记录后、转科记录后、阶段小结后的主任或 副主任医师查房必须有中医辨病辨证分析、 中医诊疗方案及方解。 上级医师查房记录一定要体现对本 病的指导作用，而不是首次病程记录的复制粘贴。7、交接班记录：患者的经治医师变更之际

8、，由交接班的住院医师分别对患者病情以及治疗过程 进行的简要总结；交班记录在交班前由交班医师书写完成，接班记录由接班医师于接班后 24 小时内 完成，如有新发现应详细记载，根据情况对病情做出分析，是否同意交班医师意见，或提出新的诊疗8、转入转出记录：转出记录由转出科室在患者转出前完成，应特别交代清楚患者当前的病情和 治疗、会诊意见及转科时注意事项；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成，不要全 盘照抄转出记录；转入、转出时间一致，可紧接病程记录书写，不另起页。写转出转入记录的时间先 后顺序必须准确，不可颠倒9、阶段小结：有经治医师每月所作的病情及诊疗经过的总结。如有病历中有交班记录

9、、转科记 录时，则阶段小结的起始日期为交班记录、 转科记录的日期。 如患者 6月 5日入院，在 6月 15日写 有交班记录或转入记录时，写阶段小结的日期应为 7月15 日。10、抢救记录：内容包括病情变化情况、 抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术 职务等。记录抢救时间须具体到分钟， 记录在抢救结束后 6小时内如实补记， 并注明抢救结束时间及 记录时间。 病程记录中记录的抢救时间、抢救的医嘱（除外注明“补抢救医嘱”，如下抢救医嘱的 时间与抢救的时间一致，可不用注明“补抢救医嘱”，如患者 05:15 开始心肺复苏，用了肾上腺素， 05:20 电除颤一次，下“心肺复苏、 肾上腺素”医嘱

10、的时间为 05:15，下“电除颤”的医嘱时间为 05:20， 则不用注明“补抢救医嘱” ；如下医嘱的时间为 07:00或其他时间，则必须注明“补抢救医嘱” 。 注: 补下医嘱的时间不能超过 6 小时）、护理记录中记录的抢救时间必须一致。 （注：记录的抢救时间不 等于写记录的时间， 请不要混淆） 。抢救记录不但要详细记录参加抢救的医师及护理人员的专业职务， 也要记录在现场的患者亲属姓名及关系， 以及记录亲属对抢救工作的意愿、 态度及要求 （患者亲属不 在场则不用写此内容） 。11、有创操作记录：在操作完成后立即完成，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及 患者一般情况、操作过程是否顺利、有

11、无不良反应、术后注意事项及是否向患者说明、及操作医师签 名。12、会诊记录：常规会诊应当有会诊医师在会诊申请发出后24 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，会诊记录在会诊结束后即刻完成。会诊记录应另页书写。13、术前小结：急诊、择期手术必须有术前小结，在术前24 小时内完成；14、术前讨论：中等以上手术都要有术前讨论记录，由科主任或（副）主任医师主持，重大、疑 难及新开展的手术要有审批报告单。15、手术记录在术后 24 小时内完成，手术经过的记录必须有以下内容：1）体位；2）手术部位消毒方法；（3）手术切口及组织分层解剖；（4）手术步骤；（5）如改变原手术计划，

12、需阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行；（6）记录术中失血量、输血量、输液量，切除后标本去向，是否送病理检查；（7）术中麻醉及麻醉中患者情况和所发生的意外情况、麻醉效果；（8）术中所使用的特殊置换物，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查；（9）术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程；（10）手术方式可在文字记录后用图示意，使之更加清晰、明确；（11）手术记录中的麻醉方式和麻醉记录单中的麻醉方式必须一致；（12）手术记录由第一手术者亲笔书写，如系第一助手书写必须有手术者签名负责，不能代签。16、术后首次病程记录： 必须术后即刻完成， 由参加手术的医师书写 ，术后首次病程记录与手术

13、记录是不同人书写，要求书写前要与第一术者所写内容取得一致意见，其格式同一般病程记录格式；17、出院记录：在出院后 24 小时完成。出院带药不能带与本病无关的药品，总量不超过一个 月，出院带药的要命及用法要与临时医嘱相符合；18、转入、转出记录：a转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成，应特别交代患者当前的病情和治疗、 会诊意见及转科时注意事项；b、病人在转科后仍需继续进行的本科室治疗项目也应详细交代，以防转科之际发生病情突变 或治疗脱节。c、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转入、转出时间应一致，可紧挨病程记录书写，不另起页。写转入、转出记录的时间顺序不可颠倒。19、死亡记

14、录书写要求：死亡记录应单独一页，在患者死亡后24小时内完成；要记录亲属和XXX 人在场及其意愿（如是否配合治疗或终止治疗等）。20、有创操作记录：应记录穿刺操作后的生命体征及向患者交代的注意事项，操作者及其职称；21、 术后首次病程记录与手术记录是不同人书写，要求书写前要与第一手术者所写内容一致； 手术完毕后立即转入ICU的病历，由手术科室书写术后首次病程记录，不再写转出记录。转入ICU后由接诊医师书写有“术后转入ICU记录”抬头的病程，格式同一般病程记录，转入 ICU第二天必须要写 手术医师的查房记录、 本科室的主治医师查房记录， 第三天必须有副主任医师查房记录。 由其他科转 入本科室的病历

15、，转入第二天必须有本科室主治医师查房记录，第三天必须有副主任医师查房记录。 本科室的手术病人在术后首次病程后的次日必须有本科室主治医师查房记录， 术后首次病程后的第三 天必须有副主任医师查房记录。22、病历中上级医师修改下级医师病历时统一用红笔修改。无证医师签名时，不论有没有科主 任或住院总或有证医师在前面签名，格式均为“/XX”X（“ /”前面为有证医师或上级医师签名，“/”后面为无证医师签名），不得出现“ XXX格式（名字前没有“ /”时，视为有证医师 签名）；书写病历的医师为主治医师时，签名格式为：“主治医师：xX'x；上级医师查房记录的签名格式：“医师签名：XXX /xX

16、9;x（“/”前面为上级医师的名字，“ /”后面为下级医师或无证医师的名字）。凡是有上级医师签名的地方，上级医师的名字均在下级医师的前面。23、紧跟首次病程记录、 阶段小结、转科记录、术后首次病程记录后的上级医师查房记录中必须 要有中医诊疗方案及方解。24、 术前小结：择期手术必须有术前小结，如属急诊手术，因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但必须有上级医师查房记录。（ 1）手术指征：不能把病名作为手术指征；（2）拟施手术名称：用中文书写；（3）术前小结要记录术前准备、术中注意事项及术后处理：25、术前准备包括：常规实验室检查和特殊检查结果；备皮及某些专科的手术局部准备；血型及备血数量

17、；皮肤过敏试验； 术前用药及术中或术毕所需要的特殊物品； 与患者和直系亲属或委托人的 谈话内容。26、术前讨论记录： 中等以上手术都要有术前讨论记录； 术前准备情况包括术前患者的身体状况， 术前必须的各项检查结果以及各种影响手术的不利因素的控制情况 （如感染、 高血糖）不能泛泛注明 “术前准备已完成”。27、阶段小结：交接班记录、转科记录可代替阶段小结。28、病人输血后病程记录中必须有“输血记录”抬头的记录，在输血后24 小时内必须有“输血后疗效评估”抬头的记录。四、书面告知书：1、签字时应注明意见（如同意或是不同意），应该是由患者的法定代理人签字，但两种情况可 以除外：一是患者没有近亲属的，

18、 可有患者授权关系人代为履行之情同意权， 另一种是在抢救患者是， 患者法定代理人或近亲属、 授权关系人无法及时签字的情况下， 可由医疗机构负责人或被授权的负责 人签字。书面告知书必须为有证医师签名，不得出现无证医师签名及“/这种格式。2、患者亲自行使知情同意权必须具备 3 个条件：民事行为能力（ 18 周岁以上的公民， 16 岁以 上、 18 岁以下的公民，但以自己的劳动收入为主要生活来源的）；智力思维正常（能完全辨认自己 的行为，能进行正常逻辑思维）；有一定的判断能力（能够正确理解医生告知的内容病做出理智的决 断）；3、书面告知特殊情况的处理：（1）对急、危重患者拟实施抢救性的手术、有创检查

19、、治疗、输注血液制品时，患者本人无法 履行知情同意手续有无法与家属取得联系、 或其亲属短时间不能来医院履行相关知情同意手续且患者 病情有允许等待时，应有经治医师提出治疗方案，填写相关的知情同意书，经科室领导签署意见后， 有医疗主管部门或医院领导批准实施。 因抢救生命垂危的患者等紧急情况， 不能取得患者或者其近亲 属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。（ 2）患者亲属不同意医生拟对患者实施抢救性治疗措施时， 医师应向患者亲属告知不接受抢救性 治疗可能出现的不良后果， 以及医院对此不承担责任。 告知情况必须详细记录， 包括拟实施的治疗方 案、不接受该治疗方案可

20、能出现的不良后果等， 不允许出现 “可能发生的不良后果均已向患者亲属说 明”等笼统的语言，也不允许出现“ X风险详见X单”。由主治医师签名和患者亲属签名，存入病历 档案，方可同意患者亲属的要求。（3）对急、危重患者正在实施抢救性治疗措施，患者亲属要求终止治疗的，主要包括：a患者亲属要求终止治疗接患者出院， 经治医师应当将亲属意见报告科室领导， 有科室领导或 上级医师把终止治疗可能出现的不良后果想患者亲属充分交代清楚， 明确告知由此造成不良后果医院 不承担责任，然后将医师意见、告知的内容、亲属意见在病历中详细记录，有经办医师和患者亲属签 字后存入病历档案，方可同意家属的要求。b、对于靠人工辅助器

21、械维持生命的患者，如使用呼吸机等，患者亲属要求继续留院治疗，但又 要求停止使用人工辅助器械， 如停止使用呼吸机、 拔出气管插管等， 医务人员应当拒绝患者亲属的要 求。4、入院病情告知书在入院后24小时内医患必须签字，病情告知书中不得出现“详见 X沁字 眼；模板统一用“病情告知书”模板，不再继续用“入院病情告知书”模板。5、凡是书面告知书中有“同意”和“不同意”项目的，必须要求患者或亲属签“同意”和“不 同意”的意见。6、手术告知书出现了多页时，必须每页有患者或其亲属签名并加盖手印，用右手大拇指指腹盖手印；五、其他：1、病历中不得出现涂改现象， 用错颜色的笔的签名， 请重新打印出来了再用正确颜色的笔签名， 如不能重新打印时，在错颜色的笔的签名的地方双杠划掉（划掉的地方要求必须能辨认），然后在划 掉的地方旁边签名（小于平时字体）、签日期（小于平时字体），再另外签正确的名字。 如病程中 出现错字，用红笔双杠划掉（划掉的地方要求必须能辨认），然后在划掉的地方旁边签名、签日期。 如为家属已签字的书面告知书中出现错字， 如病程中出现错字， 用红笔双杠划