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文档简介

1、乙类大型医用设备配置信息登记表设备名称申请单位所在州（市）填表人联系方式填报日期（盖章）年 月日云南省卫生健康委员会制填表说明1.申请单位应当如实、完整填报本表。2“申请单位全称”、“法定代表人（主要负责人）”、“所有 制性质”、“组织机构代码（或统一社会信用代码）”、“许可设备 名称”、“设备配置地址”、“阶梯配置机型”据实填写，“获得配 置许可日期”、“配置许可证编号”由省卫生健康委填写。3. “具体型号”填写设备的详细型号。4. “产地”分为“本国企业境内生产” （指由中方独资或中 方控股企业在境内生产） 、“外资企业境内生产” （指外资企业在 境内设厂生产） 、“国外进口” （指在境外

2、生产并通过海关报关进 入我国）。5. “生产企业”填写设备生产企业名称。6. “产品序列号”是指由生产企业编制的设备唯一编码。在 设备标签中，名称为产品序列号或 SN码。7. “采购金额”按采购合同填写相应币种的购置金额。如为 除美元和人民币以外其他币种，按购买时汇率折算成人民币。8. “出厂时间”为设备出厂时间，填报至年。9. “合同签订日期”指医疗器械使用单位与设备供应方签 订具备法律效力合同的具体日期。10. “装机日期”填写设备完成安装验收的具体时间。一.申请单位基本信息申请单位全称法定代表人 （主要负责人）所有制性质组织机构代码 （或统一社会信用代码）申请单位地址二、配置设备信息许可设备名称设备配置地址阶梯配置机型具体型号产地生产企业产品序列号采购金额合同签订日期年 月曰出厂时间年装机日期年 月曰获得配置许可 日期年 月曰配置许可证编

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