急性胰腺炎（60页）2

1、急性胰腺炎急性胰腺炎概概 要要n概念n病因和发病机制n病理n临床表现n实验室和辅助检查n诊断和鉴别诊断n治疗n预后概概 念念n多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应n轻症 (mild acute pancreatitis,MAP)n重症 (severe acute pancreatitis,SAP)病病 因因胆道疾病胆道疾病酗酒酗酒其他其他特发性特发性 其他其他 胰管阻塞胰管阻塞 手术与创伤手术与创伤 内分泌及代谢障碍内分泌及代谢障碍 感染感染 药物药物 乳头及周围疾病乳头及周围疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病病因病因-胆道疾病胆道疾病病因病因-酗

2、酗 酒酒胰管括约肌内压测定胰管括约肌内压测定OddI括约肌功能不全括约肌功能不全少见病因少见病因少见病因少见病因胰腺分裂胰腺分裂遗传性胰腺炎遗传性胰腺炎少见病因少见病因发病机制发病机制- -胰腺自身消化理论胰腺自身消化理论 胰腺消化酶 胰酶激活病理生理变化病理生理变化2021/5/711n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022 1:39:04 AMn11、人总是珍惜为得到。2022-1-22202

3、2-1-222022-1-22Jan-2222-Jan-22n12、人乱于心，不宽余请。2022-1-222022-1-222022-1-22Saturday, January 22, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月22日星期六2022-1-222022-1-222022-1-22n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年1月2022-1-222022-1-222022-1-221/22/2022n16、业余生活要有意义，不要

4、越轨。2022-1-222022-1-22January 22, 2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-1-222022-1-222022-1-222022-1-22n各种病因导致腺泡内酶原激化,发生胰腺自身消化连锁反应n胰腺导管内通透性增加,使活性酶渗入胰腺组织,加重胰腺炎症发病机制发病机制- -胰腺自身消化理论胰腺自身消化理论n磷脂酶磷脂酶A2A2: 分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂,导致胰腺组织坏死和溶血n弹力蛋白酶弹力蛋白酶:分解血管壁的弹性纤维,胰腺出血和血栓形成n脂肪酶脂肪酶:参与胰腺及周围组织脂肪坏死、液化n激肽释放酶激肽释放酶: 激肽酶原变成

5、激肽和缓激肽，血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克n炎性介质和血管活性物质炎性介质和血管活性物质：胰腺血液循环障碍，多脏器损害消化酶和活性物质的病理生理作用消化酶和活性物质的病理生理作用胰酶激活胰腺及周围组织炎症产生的炎症介质，通过血循环和淋巴管途径到全身，引起多脏器损害发病机制发病机制- -胰腺自身消化理论胰腺自身消化理论病病 理理n急性水肿型n急性坏死型病理病理- -急性水肿型急性水肿型n胰腺部分或全部肿大n镜下:间质水肿、炎症细胞浸润，小灶性脂肪坏死，无胰实质坏死和出血炎症炎症水肿水肿脂肪坏死脂肪坏死病理病理- -急性坏死型急性坏死型n胰腺肿大n灰白色或黄色斑块状脂肪坏死n出血灶，

6、新鲜出血胰腺组织凝固性坏死炎性细胞浸润静脉炎、淋巴管炎血栓、出血、坏死炎症炎症水肿水肿脂肪坏死脂肪坏死出血出血病理病理- -急性坏死型急性坏死型 n胰腺假性囊肿n腹腔积液n胸腔积液n心包积液n肾小管病变、急性肾小管坏死n脂肪栓塞 DICn肺水肿、肺出血病理病理- -其他其他临床表现临床表现- -症状症状n腹痛n恶心 呕吐及腹胀n发热n低血压 休克n水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱腹痛腹痛n主要表现和首发症状n中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈持续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓解，进食加剧n向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可减轻。坏死型腹痛剧烈持续，可全腹痛临床表现临床表现- -症状症状 恶心、呕

7、吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀n呕吐后腹痛不减轻n腹胀，甚至麻痹性肠梗阻临床表现临床表现- -症状症状 发热发热n中度以上发热n持续3-5天n持续发热一周以上或逐日升高、白细胞增高应怀疑继发感染临床表现临床表现- -症状症状 低血压、休克低血压、休克n见于重症胰腺炎n烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数突然休克、甚至猝死n原因：有效血容量不足、周围血管扩张、消化道出血临床表现临床表现- -症状症状 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱n脱水、低血钾、代碱n重症：明显脱水、代酸、低钙、高糖临床表现临床表现- -症状症状MAPMAPn上腹压痛,多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减

8、少SAPSAPn腹部压痛、肌紧张，明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失n腹膜炎体征n移动性浊音n腹部肿块nGrey-Turner征或Cullen征n全身表现临床表现临床表现- -体征体征n局部并发症局部并发症 胰腺脓肿、假性囊肿n全身并发症全身并发症 急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎并发症并发症n胰腺内及周围的包裹性积液，囊壁有纤维组织和肉芽组织构成，无上皮-假性囊肿n病后34周形成，常与胰管相连n大的囊肿：压迫症状、压痛n破裂或有裂隙，胰源性腹腔积液并发症并发症- -胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿n23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而

9、形成n常位于体尾部，边界不清，低密度，内可见气泡n高热不退，WBC持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症并发症并发症- -胰腺脓肿胰腺脓肿急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭n突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等n严重低氧血症，常规氧疗不能缓解n肺灌注不足、表面活性物质减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等全身并发症全身并发症急性肾衰急性肾衰n并发肾衰死亡率80%n早期表现少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN进行性增高，迅速进展为急性肾衰n低血容量休克、微循环障碍导致肾脏缺血缺氧全身并发症全身并发症心律失常和心功能衰竭心律失常和心功能衰竭n心包积

10、液、心律失常和心功能不全n血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩；毒素损害心肌全身并发症全身并发症消化道出血消化道出血n上消化道出血 应激性溃疡n下消化道出血 胰腺坏死穿透横结肠全身并发症全身并发症 败血症及真菌感染败血症及真菌感染n局部感染灶扩散至全身 高血糖高血糖n胰腺破坏和胰高血糖素释放nSAP暂时性高血糖n偶可糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷全身并发症全身并发症n表现定向障碍、躁狂伴幻觉和妄想、昏迷n早期出现（10天内）nPLA2、电解质异常、 高血糖和低蛋白血症、炎性因子等引起 n胰腺炎后期甚至恢复期出现n由于长时间禁食造成VitB1缺乏，导

11、致丙酮酸脱氢酶活性下降，影响大脑功能胰性脑病胰性脑病迟发性意识障碍迟发性意识障碍并发症并发症- -中枢神经系统异常中枢神经系统异常实验室及辅助检查实验室及辅助检查 淀粉酶淀粉酶n最常用指标n血清淀粉酶：612h上升，48h达高峰，逐渐下降，持续35天。超过正常上限3倍可确诊n胰源性胸、腹水，淀粉酶值明显升高n尿淀粉酶仅做参考 注意注意n其他急腹症淀粉酶也可增高，多不超过倍n并非所有AP血淀粉酶都升高，如极重或轻症急性胰腺炎、CP急性发作、AP恢复期、高脂血症相关APn活性高低与病情不相关n动态观察有助于发现并发症实验室及辅助检查实验室及辅助检查 血清脂肪酶血清脂肪酶n2472小时升高，持续时间

12、较长（710天）， 特异性较高 C-C-反应蛋白反应蛋白n严重性检测评估实验室及辅助检查实验室及辅助检查 血生化检查血生化检查n白细胞升高，核左移n血糖升高，持久升高提示预后不良n低钙血症，与临床严重程度平行n甘油三脂，病因或继发于胰腺炎n高胆红素血症，可见少数患者4-7天后恢复正常n转氨酶、LDH实验室及辅助检查实验室及辅助检查影像学检查影像学检查n腹部平片n腹部B超nCT实验室及辅助检查实验室及辅助检查 腹部平片腹部平片n排除胃肠穿孔、肠梗阻等n麻痹性肠梗阻nAP间接证据：哨兵攀征，结肠切割征n胰腺区液平：脓肿实验室及辅助检查实验室及辅助检查结肠切割征结肠切割征结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量

13、气体远端肠腔无气体结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体远端肠腔无气体 腹部腹部B B超超n常规初筛检查n胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声n胰腺钙化、胰管扩张n胆囊结石、胆管扩张n腹腔积液n假性囊肿CTCT扫描扫描n诊断n鉴别诊断n病情评估 动态动态CTCT强化扫描强化扫描n胰腺增大、边缘不规则、胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰内和胰周液体积聚、甚至有气体出现n胰腺坏死 动脉期无强化n胰腺脓肿 胰腺囊肿n离子造影剂禁忌症：造影剂过敏或肾功能不全n怀疑坏死感染，可CT引导下穿刺n初次CTAC级、CTSI02分怀疑并发症复查，DE级710天后复查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断腹痛、恶心呕吐腹痛、恶心呕吐血淀

14、粉酶血淀粉酶3 3倍倍 影像学有或无形态改变影像学有或无形态改变 排除其他急腹症排除其他急腹症SAPSAPn休克症状n腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征n实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L(无糖尿病史),血淀粉酶突然下降n腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断鉴别诊断n消化穿性溃疡急性穿孔n胆石症和急性胆囊炎n急性肠梗阻n心肌梗死等治疗-轻症急性胰腺炎n禁食n胃肠减压n静脉输液n止痛n抗生素n抑酸治疗监护维持水、电解质平衡，保持血容量营养支持抗菌药物减少胰液分泌抑制胰酶活性治疗-重症急性胰腺炎治疗 监护监护

15、nSAP有条件转入ICU监护n器官功能衰竭和代谢紊乱，相应防治措施n严重麻痹性肠梗阻，持续吸引胃肠减压治疗-重症急性胰腺炎治疗液体复苏液体复苏n发病初期补液510L/DnHCT50% 有效循环血量不足,紧急补液nHCT30%左右,低分子右旋糖酐改善微循环nHCT25%补充红细胞n白蛋白20G/L补充n注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡治疗-重症急性胰腺炎治疗预防感染预防感染n选择性肠道去污 口服或灌入肠道不吸收的抗生素，减少肠菌易位，降低感染率n静脉给予抗生素 广谱、脂溶性强、对胰腺渗透性好 泰能、氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松等，联合甲硝唑对厌氧菌有效，疗程714天，特殊情况下延长 注意胰外器官继发细菌、真菌感染治疗-重症急性胰腺炎治疗n鼻饲管放置Treitz韧带下n肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道黏膜功能、防止肠内细菌易位营养支持营养支持-肠内营养肠内营养治疗-重症急性胰腺炎治疗n常规使用抑酸剂、阿托品、胰高血糖素、降钙素及胃肠减压，无循证医学证据，主张SAP使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可预防应急性溃疡发生n生长抑素及类似物可直接抑制胰腺外分泌n国外报道疗效尚未最后确任，国内大多数学者主张SAP使用n停药指征：症状改善、腹痛消失、和或血清淀粉酶正常n加贝脂或抑肽酶抑制蛋白酶作用，疗效待证实抑制胰腺外分泌和胰酶活性治疗-重症急性胰腺炎治疗内