规则引擎保险理赔解决方案

1、规则引擎保险理赔解决方案1、 保险理赔含义保险理赔是一个广泛的用于车险理赔，人身伤残理赔，一种合理赔付等本案例适用于人身伤残理赔。理赔受理过程：（草述）投保保险公司人员可以通过个人途径购买相关保险公司的疾病意外险保单。还可以通过公司为员工提供的团险疾病意外险保单。保单入库个人保单或公司保单保险公司会将相关信息资料存档和备案。加保、减保、资料变更都需要办理相关手续由保险公司变更相关保期和个人信息出险案件受理被保人出现疾病意外通过相关病历收据和明细等向投保公司递交相关资料，由保险公司立案。保险公司则会审核相关信息给予立案，同时会将相关数据采录系统，进行理算赔付。当然大部分保险公司会将立案后的数据给

2、予第三方公司（BPO）进行相关数据采集与处理赔付明细打印通过案件理算完毕之后第三方公司或保险公司将相关数据弄成Excel格式或者PDF格式等将被保人赔付明细给予打印同时提供相关查询平台2、 理赔解决方案目前针对整个理赔全流程来讲，面对的问题有人员清单导入；案件信息核对；案件理算；问题件处理；数据输出；等这个环节。1. 人员清单导入：人员清单入库是保险公司将个人信息或公司团险人员信息导入到系统。通过程序分析，每个人员导入系统中会自检下类型性和合法性，类型性需考虑人员是否为加保、减保信息变更；合法性需考虑人员姓名，性别，证件类型，证件号码等。大批数据导入是对系统一个压力。这里人员导入可以分两个流程

3、走，一个为清单导入质检和清单导入。2. 案件信息核对信息核对是将人员信息与被保人提交理赔案件信息进行核对，核对的内容为姓名，性别，证件类型，证件号码。核对完之后3. 案件理算：案件理算分3个环节（草述）?数据采集由保险公司或第三方公司将被保人案件基本信息，收据信息。以及收据明细信息录入入库。这里每个公司都有自己不同的采集方式?保单定义这里的保单信息是指，将团险或个人险的险种信息配置系统。针对险种的定义有以下规则。出险类型出险类型分疾病、意外和生育。细分就是门诊与住院免赔额免赔额是可以理解为拒赔金额。定义的有日免赔，月免赔，年免赔和跨段免赔（如赔付的金额1000之内日200,1000外日100）

4、，也有对相关事故类型或相关药费免赔等比例（最终赔付比例）比例是指在收据扣除费用，扣除免赔之后的一个赔付比例比例的定义有年比例。月比例。跨段比例等限额针对某种收据类型，或收据明细做出限额。通常的有门诊限额，主演限额，药费限额，床位费限额等。限额的定义有日限额，月限，年限和跨段限额。保额保额顾名思义就是投保的总保额。最大赔付金额不能大于总保额。保额的定义有单独责任保额。总体保额。如门诊保额。住院保额。和门诊住院共用保额。案件理算结合人员清单和保单的定义。案件会随着理算系统理算出相关赔付金额。案件的理算需注意：1 .系统理算本人的第一个案件时。会讲本案件锁住。知道结案才释放防止第二个案件进入影响保额

5、限额等2 .理算过程相关免赔额。限额。都需要查询本人历史案件进行统计3 .根据不同保险公司要求处理案件中收据时间与保单时间拆分问题。4 .索赔期，延长期需求5 .问题件平台问题件平台有信息核对问题件。理算问题件。输出问题件等。问题件平台需要人工受理。编辑相关数据6 .数据输出案件理算完之后经过审核结案输出相关格式数据给客户以下讲述下核心理算三、旗正理赔处理本系统提供简约理算程序图提交参考。理算总流程如下图:口逋用母寡现则%初始化分案W意外受任瑁算唱门诊承建真附津贴责任处理昭佐B里尊晒基金竞任瑁算哂咨提出喔对色度图1i弛初的亿分案的获得所有旬靖化信息-时我取垦件拒美信息?羲得分发信息地衰谆揖.项

6、目信息-电费潺蚪信息他蓑得诚保险人信息咽要得回结定义信息则泰得投保计划信息口适写保单施种信息.射要得差任规则信息晒费用历史J6村信息以的费得任号信息¥1装得监控信息电费/柜关庭表信息费得特殊圉置表襄1言叫町款破得理茸要素配置表获得案I否表口疆得孟星13医浣信目表-咕町闿拆分*牺对司拆分-%wsmip内菌环保第信息-6盾孤"i息iK居号初危化咕循法保单信息初始化时旧加分比例CJ蜀嗡七点三姿型»口观票期延展期处理1湄用时间咯闹则CJ收蜀S分信息导入,电拆分比例判断咱保单号显值啊匹配保单朝夕春单与收据LJ收捐折合雷安致据黄人收据僖俱释放连接.电：斌5收据僖息初始化本规划

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8、 门没险保单保额计售 住猊海保单保破计篁 赵金脸保单保般计算j世理茸结果处也%删脍理算记录电激bcit*果集性总或理算案件工作流滞转世量融算案件置厚屋完或位志一图5Zj待虽动理算批处理叵J逋用理茸规则口±1叵逋用计算公文则o回给!靠题则k囱比例计算规则3直I子收据金额计算规则l£j初始化医屎反推公式规则上J初始化医保隹学类型翅则卜固初始化限颗执行黑牛规则b向保母则1上1讨I的分D固委底限或规则口向生珑漫算朗更飒箕意外碎理算规划立|酶起伏线计算涮I】)回手工此处理理算图6由虬15人即聚312口£立3拆同,宙X引雪通遁旭筑生规il包去十期莒息后HS天下E4向亘状存上次考的自用温赶.的无新江注切电在AW亍4二301MU-2?1JJ4U(9U涧3-皿川此的_ii-现行m蔗wie®cisww201MHi民04:犯：龙行官自动度耳北处理的残粗已后动r忸Rh帅至料H疗一次图71 .理算处理速度：理算系统中每个分案平常10张收据。一个案件下来2秒钟走完。据UAT统计1小时100000张收据。2 .理算数据处理：数据通过从数据库中读取下来转入到计算机内存中，通过内存数据做中间变化值，直到理算完毕之后再次连接插入理算数据与修改状态3 .理算的配置：目前理算的配置源自于Excel导入，将保单定义填入Excel承包责任与责任对应要素（限额，免赔额，比例