介入治疗上消化道出血病例分享

1、介入治疗上消化道出血病例分享介入治疗上消化道出血图片病例 1PTVE治疗食管胃底静脉曲张破裂出血病历摘要患者，女性， 60岁，因“反复全身瘙痒 5年，黄疸 3 年，加重 2个月”入院。患者 5 年前开始全身乏力、皮肤瘙痒。 3年前患者出现黄疸，并逐渐加深，在我院确诊原发性胆汁性肝硬化后，患者接受药物治疗， 其病情仍缓慢进展。近 2 个月患者出现腹胀，食欲明显下降，黄疸加 深入院。入院检查患者生命体征稳定， 营养较差，皮肤深黄色， 浅表淋巴结不肿大， 腹软，肝肋下未触及，脾肋下 4 cm,质韧，腹部叩诊移动性浊音阳性，下肢轻度水肿。外周血白细胞计数 3.3 X 109/L，血小板25 X 109

2、/L，血红蛋白 103 g/L。尿胆红素（+），血白蛋白26.6 g/L，血总胆红素324卩脾大、腹水、食mol/L，凝血酶原时间18.3秒。腹部CT示肝硬化、管胃底静脉曲张。入院后治疗我们采取保肝、药物治疗腹水，择期肝移植。第7 天，患者突然2500 ml ，休克。出现上消化道大出血， 30 分钟内呕血性胃内容物约 予以紧急深静脉置管， 输血和血浆，患者病情稍稳定即接受胃镜检查。患者不能耐受胃镜检查， 遂以三腔两囊管压迫后转 ICU 治疗。在ICU期间，予以静脉输注奥曲肽等止血药治疗无效。出血后第7天,患者出现右侧胸腔积液，B超提示中等量腹水，血白蛋白25.0 g/L , 血总胆红素441卩

3、mol/L，凝血酶原时间19.1秒。我们决定行急诊 经皮经肝曲张静脉栓塞（PTVE胎疗。P TVE治 疗我们给患者行数字减影血管造影（DSA）检查。于右侧第7肋间腋 中线,在超声引导下将穿刺针穿入门静脉右支 , 沿穿刺针将导丝经门 静脉送入脾静脉，拔出穿刺针，沿导丝迅速置入 25 cm、5F外鞘。用5F猪尾巴导管行脾静脉造影，发现扩张的胃冠状静脉，将导管超选入胃冠状静脉后，解除三腔两囊管压迫，向导管内推注造影剂，透视 下见造影剂溢出胃内（图1），遂推入3 ml a -氰基丙烯酸正辛酯（TH胶）与 1.5 ml 超液态碘油的混合液，再放置 2枚弹簧钢圈。栓塞后再次行脾静脉造影，未发现侧支血管显影

4、 （图 2） 。拔管时以钢圈和 TH胶封闭穿刺道。PTVE治疗后拔出三腔两囊管，经静脉用奥曲肽 3无患者未再出血。经保肝利尿治疗 , 患者腹水及胸水减少，一般情况显著改善。 2个月后接受肝移植术。移植后 1 年随诊, 患者各项指标基本正常。病例讨论对患者的诊治表明，P TVE是治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的另一有效方法。腹水和出血倾向常被认为是肝穿禁忌证。在对本例患者行 PTVE治疗时我们首先考虑两个问题：第一，能否一次穿刺成功 ?第二，治疗后能否可靠地封堵穿刺道 ?超声引导门静脉穿刺技术是一次穿刺成功的关键， 治疗后的穿刺 道封堵要切实可靠。 我们的经验是， 当外鞘退出门静脉少许时即可用钢圈

5、封道，一般放 2枚钢圈，在导管前端退至距肝表面 11.5 cm 距 离时,向导管内推注TH胶，同时在透视下缓慢退管，可观察到 TH胶在穿刺道末端留下的“轨迹”，从而可靠封堵穿刺道。本病例提示， 食管胃底静脉曲张破裂出血病情凶险， 患者情况也 不尽相同， 没有哪一种方法可适用于所有患者。 对内镜下无法治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血，虽然患者病情已十分危重，但P TVE技术仍不失为一种有效的治疗方法。病例 2急诊 TIPS 典型病例患者，青年男性，体育教师， 从事体育运动时呕鲜血 20 ml 入院。3天前曾排黑色柏油样便300 ml。其有慢性乙肝病史15年。结合其门诊资料（血常规、肝功能、腹部B超

6、），诊断为慢性乙肝肝硬化失代 偿期。在入院后，我们即行止血等对症治疗，并准备行进一步检查。入 院6小时后，患者感明显乏力、头晕，随后排黑稀便400 ml，混有暗红色血液，我们考虑为活动性出血。急诊胃镜检查示：食管中下段静 脉曲张呈串珠样，胃底部喷射状静脉破裂出血 （图 3、 4）。在内镜下注射硬化剂及套扎无效的情况下， 我们考虑行颈静脉肝 内门体分流术 (TIPS) 治疗，入院后 811 小时手术即顺利结束。术中 造影检查见门脉增粗，胃冠状静脉及食管胃底静脉增粗、迂曲、聚集 成团( 图 5) ，使用 8 枚弹簧圈栓塞后造影示胃冠状静脉闭塞，置入覆 膜支架于肝内穿刺段 , 造影显示支架通畅，门脉压力由术前 38 cmH2O降至 22 cmH20图 6）。2周后患者复查胃镜未