危重症患者肠内营养支持的护理进展-2019年精选文档

1、危重症患者肠内营养支持的护理进展由于病情原因， ICU 患者会出现代谢紊乱、器官功能衰竭、 抵抗力下降等症状， 而加强营养支持可为高分解代谢的机体提供 所需的能量，从而增强体质，是促进康复的重要治疗手段。肠内 营养是指经胃肠道提供代谢所需的营养物质及其他营养素的营 养方式。较肠外营养， 肠内营养的优越性在于营养物质直接经胃 肠道吸收利用， 更符合生理性， 同时有利于维持胃肠道粘膜结构。 近年来有越来越多的学者认同其临床应用价值， 现将肠内营养的 护理进展综述如下。1 禁忌症 对于肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻、顽固呕吐、严 重吸收不良的患者， 肠内营养会加重胃肠道负担，加重病情， 待梗阻解

2、除、出血停止、呕吐腹泻缓解方可尝试进食。2 肠内营养途径2.1 经口进食 经过咀嚼后的食物更利于胃肠道消化吸收营 养物质，而 ICU 患者因病情原因无法经口进食占多数， 对于拔出 人工气道、吞咽无障碍的清醒患者应该鼓励经口进食。2.2 经导管进食 导管包括鼻胃管、鼻空肠管、胃 / 肠造瘘管 等。在 ICU 中，鼻胃管和鼻空肠管较常见。郑晓倩 1 等学者在 比较这两种管道的优点中发现， 鼻空肠管可以使患者汲取更多营 养物质， 更好地改善营养指标， 同时置鼻空肠管的患者发生胃潴留和返流误吸的机率较低，因此其安全性也较高。3 开始时间很多学者对 ICU 患者应用肠内营养进行临床探讨 2-5 ，研 究

3、数据显示早期肠内营养支持能够有效提高营养指标， 改善患者 营养状况，降低并发症发生率，同时还可以缩短住院时间。在 2006 年危重症患者营养支持的指南中指出，早期肠内营养一般 是指入住ICU 2448 h内血流动力学稳定，无禁忌症的情况下 实施的 6 。4 输注方式4.1 分次间断输注 这是传统定时定量喂养，每次鼻饲间隔 时间不得小于2 h，每次进食量不超过 250 ml，使用此方法不易 掌握输注的速度，患者耐受低，容易出现胃潴留、返流和腹泻等 并发症 7 。4.2营养泵或输液泵间断或连续输注潘慧?U等人在重症患者中比较间断和持续输注两种方式中发现， 两种方法在患者发生 反流误吸入气管方面无明

4、显差异性，在胃残余量和胃液PH值方面两种方法却存在差异性 8 ，研究结果显示予间断输注法泵入 肠内营养时，患者胃残余量较持续法明显减少，同时胃液PH值在间断输注组也较低。5 护理要点5.1 有人工气道患者，保证足够气囊压，即2530 cmH2O，是预防误吸的最后一道防线。 张华丽等同仁在探讨气管插管患者 发生误吸的危险因素发现， 气囊不足或漏气是发生误吸的主要医 源性因素之一 9 ，因此足够气囊压能够不仅能够保证有效通气 还能够预防食物返流导致误吸同时可以防止肺黏膜损伤。 临床上 是使用气囊压力表来监测气囊压， 而触摸气囊感觉法能够快速判 断气囊压力是否充足。此外，在使用有声门下吸引的导管时，

5、张 丽华等人建议每 4 h 抽吸一次囊上分泌物，同时还要使用适量生 理盐水进行冲洗。5.2 在给患者进行操作前，如深静脉穿刺、气管插管、纤支 镜灌洗术等，应暂停进食至少 30 min ，这些操作均会引起患者 呛咳，一旦腹压增高有可能会使得胃内容物返流。5.3 导管的常规护理 保证位置正确和管道通畅，成人置胃 管的深度一般是4555 cm；初次放置空肠管需要拍 X片来确定 空肠管的位置是否正确并还在鼻尖处做好标记，以便做好交班； 各种造瘘管在穿出皮肤处也要做好记号。 确保管道位置正确后还 要妥善固定各种营养管， 以防止患者会自行拔出各种营养管和因 呛咳、呕吐、翻身等导致脱落或移位。高浓度营养液和

6、输注速度 缓慢会导致营养管堵塞， 为保证管道通畅， 在输注前后应用温开 水进行冲管，连续输注时，每 4 h 予 20 ml 温开水冲管，可以有 效预防堵管。 当发生营养液堵管时， 可用注射器反复抽吸和注入 5%碳酸氢钠溶液进行冲洗， 若冲洗作用不明显， 可在温水中加入 分解营养液的胰酶来冲洗管腔和请医生用 （配套）金属导丝进行 疏通 10 。5.4 给予肠内营养时要注意三度，即温度、浓度、速度。有 实验证明 11 ，恒温恒速给予肠内营养可减少并发症的发生， 提 高患者对肠内营养的耐受性。 现在临床上多采用加温夹和电子加 温器进行加温， 营养液过冷会使肠蠕动增加而发生腹泻， 过热会 损伤胃肠粘膜

7、，通常营养液的温度控制在37°40°刚开始给予肠内营养时， 应稀释营养液后给予喂养或用生理盐水、 葡萄 糖盐水和米汤喂养， 观察患者没有腹痛腹胀等不适症状后再慢慢 过渡高浓度营养液;营养液起初速度应从20 30 ml/h 开始，之后慢慢加速，最快不能超 ？八120 ml/h10。5.5 在配制营养液和输注过程应保持无菌操作，开启后暂时 不用的营养液可在 2° 8°冰箱中保存，保存时间不宜超过 24h。5.6 口腔护理 做好口腔护理不仅能增加患者舒适度还可以 减少口腔细菌繁殖，进而减少口咽部细菌向呼吸道移位，降低 VAP的发生率。5.7 体位管理 无颈椎损

8、伤患者，给予肠内营养时，应摇高 床头。摇高床头已是重症患者常规护理措施， 这样既可以可预防 胃内容物还能够预防呼吸机相关性肺炎， 对于颅脑损伤患者， 摇 高床头还可以减轻脑水肿。 根据文献资料， 接受鼻饲患者的床头 应摇高至少 30°，并保持半卧位至鼻饲后 30min12-13 。5.8定时监测胃残余量和胃液 PH值 胃潴留是诱发误吸的危 险因素之一 9 ，因此监测胃残余量已作为肠内营养的主要护理 措施而被广泛应用于临床上。 胃残余量与胃动力有关， 而影响危 重症患者胃动力的因素是多方面的， 胃动力不足， 胃残余量增加。 对于残余量的临界值， 研究学者之间是存在争议的。 2006 年

9、指南推荐残余量大于 200 ml 时应予干预，而美国 2009 年指南 将残余量阈值提高到 500 ml 。黄业清 14 等学者曾收集数据比 较这两个阈值的差异性，结果提示 200 ml 组较 500 ml 组的返流 误吸发生率低， 而目标能量的成功率则没有差别。 郭敏等学者 15 所做的实验结果却是支持 500 ml 组更利于提高营养达标率。对 于残余量临界值的研究结果各不相同， 朱丹 16 认为这与胃容量 的可塑性有关，其建议连续营养的患者应注意残余量的变化趋 势，间断喂养的患者在每次喂养前应监测残余量。本人所在的ICU是每46 h应回抽胃内容物，若胃内容物量 >200 ml，应暂

10、停肠内营养和告知医生， 并遵医嘱给予胃动力药或胃肠减压。 另 外孙秀兰等学者17在探讨胃液PH值对胃内细菌的影响中发现 胃液微生物阳性率与胃液 PH值成正比关系，致病菌以革兰氏阴 性菌为主，而胃液PH值与VAP的发生率具有相关性18。夏莺 等学者18研究发现PH值>4时VAP的发生率明显高于 PHC4时， 同时VAP下呼吸道感染致病菌与胃液细菌存在一致性，可见监测PH值具有重要意义。5.9 心理护理 随着整体 ?o 理的提出，患者心理活动日益受 到关注。 置管的不舒适、 并发症的困扰都会使患者产生畏惧的心 理，不配合治疗，因此告知患者并取其配合，做好心理安慰，树立其信心是保证肠内营养实施

11、的重要步骤。5.10 给予营养液过程中应观察腹部有无腹胀，询问患者是 否有腹痛症状，还要注意大便次数、性状、量的情况，以便及时 发现并发症及早处理。6 常见并发症的处理6.1 胃肠道并发症，包括恶心、 呕吐、腹泻、便秘等，其 中腹泻是肠内营养最常见的并发症，其发生率高达 60%10 。有 学者研究显示 19 ，腹泻与长期禁食、 营养液供给的量和输注速 度、低蛋白血症、广谱抗生素的使用有关。一旦发生腹泻应报告 医生遵医嘱及时处理， 同时做好肛周皮肤护理， 防止皮肤破损和 湿疹的发生。6.2胃潴留 呕吐出46 h前的食物或空腹8 h以上胃内残 留食物 >200 ml ，均提示有胃潴留。胃排空

12、延迟是营养液在胃内 残留的原因，每 46 h 回抽胃内容物可检查胃排空情况，若残 余量>200 ml ，表示胃潴留存在，应遵医嘱暂停进食并给以胃动 力药。6.3 误吸 误吸是最严重的并发症。在给予肠内营养过程中 有大量胃内容物从口鼻腔涌出， 继而出现呼吸急促、 血氧饱和度 下降，心率加快应警惕误吸的发生，一旦发生误吸，应立即吸净 口鼻腔、气管内分泌物并报告医生予相应处理。6.4 高血糖 肠内营养过程中应加强血糖监测，当发现患者 出现高血糖时， 应及时报告医生遵医嘱予使用胰岛素或更换营养液。7 结论综上所述， ICU 患者营养状况与疾病预后有着密不可分的关 系，而营养不良却是危重症患者普遍存在的现象， 同时疾病原因 所致机体耗