十二指肠损伤的诊断和治疗-最新资料

1、十二指肠损伤的诊断和治疗近年来，随着交通事故的增多及意外伤害致十二指肠损伤逐 渐增多。十二指肠损伤占腹部闭合性损伤腎5%门。19982009 年收治十二指肠损伤患者 21 例，现报告如下。资料与方法本组患者 21 例，男 16 例，女 5 例，年龄 18 58 岁，平均 39.5 岁。其中交通事故伤 16 例，腹部挤压伤 3 例，高空堕落伤 2例。损伤部位，十二指肠水平部 10 例，球部 4 例，降部 7 例。 十二指肠前壁 9 例，后壁 10 例，记录不详 2例。合并其他脏器 损伤：除 6 例单纯十二指肠损伤，其余病例均有多处复合伤。肝 破裂 5 例；脾破裂 4例；胃小肠损伤 4 例；肾损伤

2、 3 例；胰腺损 伤 2 例。结肠损伤 1 例。肋骨骨折 1 例。临床症状及体症： 本组病例均有右上腹绞痛， 同时伴有右腰 背部疼痛，恶心呕吐，腹胀消化道症状。呕吐物呈咖啡样。入院 时伴发腹膜炎 10 例，休克 4 例。辅助检查： 腹穿，在闭合性腹部损伤中是一项重要的辅助检 查方法。如果十二指肠损伤在二、三段，由于流出的液体在腹膜 后间隙。腹穿可为阴性。本组 3 例腹穿抽出胆汁样的液体。与文 献报道相似 2。腹部 X 线检查，本组病例出现右肾周围积气， 腰大肌影模糊，膈下游离气体 4例。B超及CT检查，腹腔积液6 例，主要在胰周及肝肾隐离，CT表现胰周积液，胰腺肥大，腹膜后胀气。胃管内碘剂造影

3、：胃管内注入稀释的造影剂，保留2 小时后摄片，证实十二指肠损伤 2 例。受伤至手术时间： 2小时内手术 10 例， 8 小时内 6 例， 24 小时内 3 例， 48 小时 3 例。结果单纯十二指肠修补术 10 例，胃窦切除， 胃空肠吻合术 3 例； 十二指肠空肠 Roux-en-y 吻合术 3 例，十二指肠修补加“三管” 造瘘 3 例，胰十二指切除 2 例。同时在修补处放置双套管引流。 术后并发肠瘘 4 例；休克 2 例，死亡 2 例。其余均治愈出院。讨论十二指肠的早期诊断： 早期诊断早期手术是提高治疗效果的 关键。本组超过 24 小时处理的十二指肠损伤 2 例，经过抢救无 效死亡。因此手术

4、时机选择十分重要，手术越早越好。反之病死 率增加。 主张凡腹部损伤， 尤其上腹部创伤一经证实有内脏损伤 征象应及时手术探查。疑有内脏损伤者严密观察W8小时，如无效或加重则应立即手术。 十二指肠损伤术前诊断相当困难， 本组 只有 5 例术前明确诊断。 究其原因： 因为十二指扬损伤的临床 表现大多数被腹腔内脏器伤的症状掩盖。 十二指肠损伤无明显 特异性表现。 闭合性腹膜后十二指肠损伤早期症状不明显， 虽 然有人报道X线及CT检查可见膈下或腹膜后积气者，本组只有3 例有此征象。这可能与发生症状较晚有关。故早期无此症状征象。诊断性腹腔穿刺虽然对胶腔内脏器损伤的诊断有重要意 义，但难以判断有无十二指肠损

5、伤。由于十二指肠损伤在二，三 段位于腹膜后，很少有胆汁液体进入腹腔。加之医生缺乏警惕和经验也是重要原因之一，总结本组病 例，以下几点要想到十二指肠损伤的可能： 上腹部撞伤及高空 堕落尤其在右上腹部损伤要想到有十二指肠损伤的可能性； 上 腹部创伤伴会阴部阴囊或肩部放射性痛， 右侧腰大肌内缘压痛要 想到十二指肠损伤的可能。 诊断性腹穿， 抽出淡黄色液体多为 十二指肠及胆道损伤。 碘剂造影， 患者可口服或从胃管内注入 稀释的泛影葡胺12小时后，摄片检查可见造影剂外溢。本组 3例造影证实。闭合性腹部伤有持续性的右上腹压痛经保守治 疗，全身情况不改善， 反而加重者应想到腹膜外的十二指肠损伤。B超及CT检

6、查提示胰周及肝肾隐窝腹膜后积气积液、胰腺边 界模糊。 手术中探查一定要细致防漏诊。 有文献报道十二指肠创 伤手术探查漏诊率到达 25% 30% 3。本组无1例漏诊。因此认为：凡严重的腹部创伤，必须仔 细探查腹内器官，不能满足于已发现的腹内脏器伤的修复处理。 开腹后发现游离气体， 或混有胆汁样黄色液体， 十二指肠周围 严重水肿或该处浆膜后腹膜黄绿色染色， 伴有捻发感， 十二指肠 附近腹膜后血肿，一定要探查十二指肠及胆道。并作 Kocher 切 口打开后腹膜并切断屈氏韧带， 仔细探查十二指肠各段。 亚甲 兰试验， 术中将胃管引入十二指肠再注入美兰稀释液， 注意十二 指肠周围组织的变化， 如发现兰色

7、则提示十二指肠破裂。 利用本 法术中发现 3 例小的十二指肠裂口，给予处理手术方式的选择，应根据患者的全身情况，损伤的部位，程 度，范围，合并伤情况。受伤后至手术时间及腹腔内污染情况等 综合考虑。采用相应的手术方法4:单纯缝合修补术，适 宜予受伤v 12小时，破口 V十二指肠管径1/3，但需强调不管破 裂伤在十二指肠前壁或后壁。修补时均宜作 Kocher 切口，甚至 切断屈氏韧带， 松解十二指肠的张力利于操作和愈合。 同时要将 胃管头部前几个侧孔插到十二指肠的修补处， 达到有效减少消化 液对吻合口的刺激和减轻十二指肠腔内压力。利于修补处愈合。 胃窦切除胃空肠吻合术； 此术不受破口大小限制， 手术难度不 大，即使受伤时间 >24 小时也可采用。本组 2 例 24 小时后采用 本术式治愈出院。十二指肠修补加“三管”造口引流术， 主要适宜术中修补不满意， 这种术式可减少术后 肠痿的发生。十二指肠Roux-en-y吻合术，该术可用于破口大， 组织缺损多，缝合修补困难，勉强缝合又易造成狭窄或裂开者， 可在清创后行空肠组织补片修补法5及Roux-en-y吻术。 胰十二指肠切除术，如胰肠损伤严重，作胰十二指肠切除术，本 组 2 例， 1 例因出血过多，手术创伤大，而死于休克，所以该手 术