Z人民医院医技科室管理工作制度版28P

1、Z市人民医院医技科室管理工作制度【最新资料，WORD文档，可编辑修改】Z市人民医院医技科室管理工作制度一、检验科工作制度1、在分管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全 管理的第一责任者。承担医院临床诊疗的常规检验项目。2、 贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、 法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划对在职人员进行技能培训及考核。3、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。4、 检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写，急诊检验应有特殊标

2、志，检验申请单必须有申 请医生签名或唯一标识。5、接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收并 及时通报送检医师或其他相关人员明确处理意见。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。6、建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（检验报告双签，急诊报告除外。电子签名有效），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。7、 登记或核对患者的基本信息，审核检验结果，填写检验登记和检验报告单， 签名后发出检验报告。 检验结果有疑问时，应重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床

3、限定范围的生命指标（危急值）的结果，应及时报告临床医护人员。8使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目 进行校准。9、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。10、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。11、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应按国家有关规定执行。12、加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管 理规章制度并组织落实。13、应征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临 床科室提供临床检验信息服务。房

4、地产e二t、临床捻验危急值报告制度第2页共28页1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生 需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现 严重后果，失去最佳抢救机会。2、医院要建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修 改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危 重病人集中科室的标本。3、建立实验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在检验危急值结果登记本上详细记 录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项

5、目、检验结果、复查结果（必要时） 、临床联 系人、联系电话、联系时间（ min ）、报告人、备注等项目） 。4、医院医疗管理职能部门应该定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重 点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续 改进的具体措施。5、临床检验的 “危急值报告” 作为医院管理评价的重要条件， 积极创造条件， 逐步建立检验医师制。三、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度1、根据临床实验（检验、病理）部门制定的标本采集规范（包括对患者的准备要求、标本采集的方 式与途径、标本处理、运送、保存条件等内容） ，要对相关员

6、工进行教育与培训，使其能知晓和遵循，避 免由于标本采集与运送等分析前因素而影响检测质量。2、标本采集前做好事前向病人告知，正确识别病人无误，按照正确的标本采集途经、规范的操作方 法、采集合格的标本。3、采集到的标本应有唯一性的识别标志，有条件的医院应推行条形码识别系统。4、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因采集不当、暂存环境与时间的延缓等因素，而影响 标本检测结果的真实性。5、临床实验（检验、病理）室应建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的 标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是“失真的”检 验结果签发报送临床，危及救治质量与病

7、人安全。6、为确保生物安全性与严防医院感染，使用合格的标本运送箱，加盖封闭放置标本及运送，符合生 物安全性要求。应根据不同的检查项目将标本分开放置于标本箱内，避免混淆，血、尿标本分开放置盛 放标本工具应加盖密闭，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。7、具有高危传染性的标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门 盛具及时送检。8、标本运送人员在拿取标本时必须佩带防护手套，接触标本后，按要求彻底清洗双手，防止污染。9、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件时，有紧急处 理的程序与措施，相关人员均应知晓。四、血库工作制度1、在医院临床输血管理

8、委员会的领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，加强对工作人员 依法管理血液的宣传 ,科主任是医院输血管理的第一责任者。2、贯彻落实中华人民共和国献血法 、临床用血管理办法 、临床输血技术规范 、病原微生物 实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范，制定相应的工作管理制度与标准操作规程 （技术、设备） ，由具有相应专业技术职称的人员进行临床输血工作。有计划对在职人员进行技能培训及 考核。3、在医院“临床输血管理委员会”的领导下加强对临床用血的监督管理。加强对医院临床用血科室 医师依法用血的宣传 , 明确血液是有限的宝贵资源 ,要树立科学、合理、安全的输血理念，强化临床医生 全面血

9、液保护的意识 ,严格掌握临床输血指征，实施全面血液保护措施，积极开展自体输血工作,保证科学合理用血。4、承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。5、加强对输血申请管理。明确输血申请医师资格，规定申请医师履行输血告知义务，要求规范签署 输血治疗知情同意书 ；明确术前备血、急诊输血、特殊血型输血、血体输血及单采治疗申请的临床管 理程序，保障临床血液供应和治疗。6、建立配血标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程，确保输血安全。7、血液入库、核对、贮存。血液制品入库前要按照临床输血技术规范规定内容认真核对验收； 要做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年（电子资料要有安

10、全备份） ；血液贮存按不 同血型将不同血液成分分别贮存于血库专用冰箱或保存箱内， 并有明显的标识。贮存设备温度要进行安 全监测。8、建立并完善输血相容性检测实验室管理。包括：（ 1）使用的仪器、 试剂和耗材符合国家规定； 定期对可能影响检验结果的仪器及相关设备进行校准；（ 2）建立并完善输血相容性检测实验室质量保证体系，开展室内质量控制， 参加室间质量评价活动。（3）受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。（ 4）要逐项核对输血申请单、 受血者和供血者标本， 复查受血者和供血者 ABO 血型 （正、 反定型）， 并常规检查患者 Rh（D ）血型，正确无误时可进行交叉配血。（5）交叉配血

11、前血库对备血标本可进行抗体筛检试验，如受血者、供血者标本抗体筛检试验均为阴 性，可采用快速交叉配血试验方法进交叉配血。如未进行抗体筛检试验检测，交叉配血均应使用能检出第 4 页 共 28 页不完全抗体的配血方法进行交叉配血。血库应根据临床治疗情况选择适宜的输血相容性检测方法，保证 临床治疗和抢救需要。（6）完善输血相容性检测实验室相关记录的管理。9、建立血液发文放的工作流程，确保血液发放安全无误。10、建立临床输血的管理流程，包括输血器具要求、输血前核对、输血观察、输血注意事项、输血 不良反应监测及处理、输血不良反应报告、输血记录单保存等相关内容。11、建立特殊用血管理办法，包括稀有血型、疑难

12、配血者的特殊用血的知情同意、配合性输血的原 则、输血后效果评估等相关内容。12、配合临床开展输血相关治疗工作，如单采治疗等。13、大力开展自体输血技术，包括预贮式自体输血、急性等（高）容稀释式自体输血和术中血液回 收式自体输血技术。五、病理科工作制度1. 病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。 病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检 查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。 病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治

13、疾病经验等提供重要的 和决定性的依据。2. 病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。 病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。4. 临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性， 所送检标本应具有病 变代表性和可检查性，并应是标本的全部。5. 病理科医技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的 临床技术操作规范病 理学分册的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。六、病理标本送检制度（一）常规标本送检制度1. 采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。

14、手术标本送检前请勿自行 剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。2. 检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的 3-4 倍。3. 标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。4. 手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。（二）填写送检病理申请单：1. 病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。2. 病理科验收标本人员认真核对申请单信息，然后在标签上注明姓名，不得对申请单中由临床医师 填写的各项内容进行改动。3. 病理医师只对病理科实际验收标本的病理

15、学诊断负责。4. 病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。5. 临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。七、诊断室工作制度1. 病理医师进行病理诊断时， 应首先核对切片号码、 标本种类及组织块是否相符； 应认真阅读申请单 提供的各项资料和大体描述，切勿遗漏任何部分。2. 进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。3. 负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数， 必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。4. 主检病理医

16、师根据常规切片的镜下观察， 结合标本巨检、 相关技术检查结果、 有关临床资料和参考 病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向） ，清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并 亲笔签名。6. 主检病理医师对难以明确诊断的病例， 应提请科内上级医师会诊， 必要时约见患者或患者亲属， 建 议院外会诊。7. 病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为 5 个工作日以内。 由于某些原因不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学 诊断报告书的原因。8. 病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书， 不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名

17、的空 白病理学诊断报告书。八、病理科技术室工作制度1. 病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、 术中冰冻切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。2. 熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使 用时应严格按照操作程序进行。取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂。发现问题及时 报告。3. 在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取 材医师取得联系。4. 负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈 刮片的固定

18、、染色。5. 按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及 病理文字的归档工作。6. 各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。九、档案室管理工作制度1. 档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。2. 档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。3. 档案排列要合理有序。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。4. 要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。5. 档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。6. 档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入

19、册。7. 定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。十、借阅病理切片须知1. 病理资料原则不得外借， 如患方因诊疗需要借用组织切片时， 必须由科室人员审核同意后， 方可办 理借用手续，并按时归还。2. 临床医师、 病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）3. 申请借用切片的患方人员必须： 出示借阅人身份证等有效证件； 填写借片申请单并签名； 支付规定的借片押金，待归还切片时退还。 归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。4. 切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。5. 借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（六个月以内）。患方借出的切

20、片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。十一、取材室工作制度1. 取材室基本设施：取材台、取材辅助台、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机及紫外线消毒灯 等。2. 取材台基本功能：照明灯、取材板、水池、水管。3. 取材医师应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行， 严禁违章操作。4. 取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。5. 取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用病理术语详细的描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。6. 取材结束后， 应及时对取材用具， 取材版正反两面、 取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、 擦干。7.

21、 取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本袋内。8. 取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理， 以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。十二、病理科查对制度1. 收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写 字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。2. 取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作单顺序一致。取材医 师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如有疑问，可请

22、标本收取者核对，无误后再取 材。3. 标本取材时， 要做好大体标本的描述及记录取材块数， 并在工作单上做好记录， 取材过程中及取材 后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总数。4. 技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。5. 制片后， 切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师， 如有脱片等特殊情况， 在工作单上注明，由技术员负责重新制片。6. 医师在诊断过程中， 如有疑问， 尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时， 应及时与送检医师联 系。7. 诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部 位及送检日 期，如

23、项目不全者，可用“？”号标明。十三、病理报告审核制度病理诊断报告是经病理科各级人员努力, 按复杂的工作流程 ,对送检标本作出的最后结论 ,是病理医师签署的重要医学证明文件 ,必须十分认真 ,书写字迹应清楚 ,尤其关键字 ,如 :癌、瘤、阴性、阳性及部位“左、 右”等 ,不得潦草和杜撰简化字。1. 书写诊断报告单上的文字不得涂改,也应杜绝错别字。2. 报告发出前要认真审核 ,并且应由初诊、复诊医师分别签字。3. 病理诊断报告发出后 ,应及时将诊断结果抄写到登记本上。4. 病理组织学报告一般不超过 5个工作日 ,细胞学报告一般不超过 2 个工作日。十四、病理科冰冻、快速切片制度1. 冰冻、快速石蜡

24、操作前，要认真核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号及住院号。2. 冰冻、快速石蜡操作前，检查切片机及所需设备是否正常。3. 冰冻、快速石蜡切片时，技术员要思想高度集中，技术熟练，切片要薄，染色清晰，冰冻切片要在 20-25 分钟内出片。4. 冰冻、 快速石蜡切片剩余的标本要及时固定， 并认真保存好快速石蜡切片， 留待与术后送检标本一 同做石蜡切片进行对比。5. 冰冻、快速石蜡切片报告要及时登记入薄。十五、医学影像科工作制度一、 各项X线、CT、MRI检查，凭临床医师详细填写申请单进行检查。急诊病人随到随检即时报告。 各种特殊造影检查，应事先预约。二、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技

25、术操作常规，并要了解病情。三、建立与完善医学影像操作常规与图像质量控制标准，重要部位检查，由医师和技术员共同确定 检查技术，待观察图像合格后方嘱病人离开。建立病人确认程序，确保检查正确无误，保障病人安全。四、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人应到床 旁检查，要确认病人造影剂过敏史。五、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，影像诊断要密切结合临床。进修或实习医师 应在上级医师指导下工作，不得独立执业。六、影像照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部影像资料由影像科 登记、归档、统一电子信息数据库存储。七、每天由上级医师主持的集

26、体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断和检查技术，解决疑难问题， 不断提高工作质量。八、严格遵守操作规程，确实做好操作人员及患者的放射防护工作，保护患者的隐私。工作人员要 定期进行健康检查，并要妥善安排休假。九、注意用电安全，严防差错事故。影像设备应指定专人保养，定期进行检修。十六、医学影像科医疗安全防范制度一、对急诊病人应做到即来即查，半小时内为临床提供诊断报告，一般病人不超过两小时。二、对危重病人应有临床医师陪同，并密切观察病人，避免发生意外；三、机房配备急救药品及设备，并认真交接班，及时补充，保证抢救使用；四、严把诊断质量关，坚持集体阅片核对制度；五、对来科检查的患者严格三查七对，杜绝差错

27、事故发生；六、定时维护机器，严格遵守各项规章制度及操作规程，如发生故障应及时与工程师取得联系并做 好维修记录，保证正常运行；七、认真做好注射造影剂前的准备工作，严格掌握适应症，熟练掌握过敏病人的急救技术；八、每月由医疗防范小组进行工作检查，专人记录。十七、医学影像科报告审核制度与流程一、医学影像检查报告均由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告，并提交上级医师审核。二、签发报告的医师必须具有相应专业的上岗资质。取得主治医师资格以上的人员审核并签发报告， 严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。三、审查报告时要审查：申请单的申请内容，患者的姓名、性别、年龄、检查部位等基本信息，与 医学影像图像、

28、报告上的基本信息是否符合，结合患者临床资料、相关检查资料及相应影像表现提出合 理的意见或者相关建议，审查报告时，要认真仔细，不得遗漏。四、一般情况影像报告必须两人以上签发，原则上审核医师职称、年资高于书写医师，审核医师可 根据病例疑难程度提交上级医师审核，或提交集体阅片会讨论通过。五、急诊报告可由 1 人单独签发，病人必须留下可靠联系方式，工作日上午8： 00 集体阅片，对前一日急诊医学影像检查进行复阅，发现差错应及时与病人或相关科室联系，及时更正报告。十八、医学影像科疑难病例讨论制度一、影像表现复杂及疑难病例，需经病例讨论后方可签发报告。二、疑难病例讨论由科主任主持，科内有关人员参加，必要时

29、邀请相关科室及有关专家参加讨论。三、疑难病例讨论根据需要不定期举行，并由专人记录。四、疑难病例应在两至三天内做出报告。五、典型病例及疑难病例集中整理作为科研及教学资料。十九、医学影像科为临床服务制度与措施一、影像科人员应树立为临床服务的观念。二、按临床要求认真做好检查工作，为临床诊断与治疗提供准确的影像信息。三、与临床科室保持密切联系，收取反馈意见。四、从临床需要出发，改进工作方法，提高业务水平。五、定期与临床医生进行业务交流。六、积极配合临床开展新技术新项目。二十、医学影像科重点病例随访与反馈制度为了不断提高各级医务人员的业务水平，减少工作中的失误，不断总结经验，更好为患者服务，特 制定本科

30、重点病例随访与反馈制度。一、本科医务人员每人必须有一个记录簿，记录你认为较特殊的病例。二、记录手术患者的资料（包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话、检查日期、检查号等）三、定期或不定期对各自记录的特殊病例进行随访，了解患者的诊断治疗情况或在外院检查治疗情况，并作好记录。四、通过患者信息反馈论证我们检查诊断的结果是否一致，若有不同，差别在什么地方，分析差别 原因。若属诊断有不足，找出不足的原因，并进行整改提高。二十一、医学影像科放射防护制度一、所有从事影像科工作的人员都必须进行放射防护知识培训，经考试合格后方可上岗工作。二、从事本科工作人员必须身体健康，并按规定定期体检。三、安排人员按规定休放射

31、假。四、本科人员在工作中必须携带个人 X 线计量测试仪。五、对受检者严格控制受照计量，避免一切不必要的照射。六、定期检查防护设备的安全，更换不合格的设备。七、非本科工作人员不得随意进入机房。八、严格按操作程序操作。二十二、放射防护管理制度为保障从事放射工作的人员和公众健康与安全，保护环境，促进放射性同位素与射线技术的应用与发展， 根据放射性同位素与射线装置防护条例 放射工作卫生防护管理办法 等有关规定制定本制度：一、从事使用射线装置前，必须向卫生行政部门申请许可，领得许可登记证后方可从事许可登记范 围内的放射工作。二、建立放射防护责任制，配备专（兼）职放射防护管理人员，建立放射工作管理档案。三

32、、放射性同位素与射线装置的使用场所必须设置防护设备，其入口处必须设置放射性标志和必要 的防护安全联锁，报警装置或者工作信号。四、购买放射性同位素，含放射性同位素设备时，应当事先向卫生行政部门办理准购批件，凭准购 批件办理放射性同位素的订货、购货及运输手续。五、对受检者使用射线进行诊断、治疗、检查时，必须严格控制受照射量，避免一切不必要的照射。 对孕妇和幼儿进行医疗照射时，应当事先告知对健康的影响。六、必须严格执行国家对放射工作人员的剂量监测和健康的规定，对已从事和准备从事放射工作的 人员，必须接受体格检查，并接受放射防护知识培训和法规教育，合格者方可从事放射工作。七、发生或发现放射事故的单位和

33、个人，发行必须尽快向卫生行政部门，公安机关报告，最迟不得 超过二十四小时，事故单位应做好应急处理，二十四小时内报告放射事故报告卡 。二十三、放射诊疗质量保证制度一、加强组织领导，成立医院放射诊疗管理办公室，负责放射诊疗工作的质量保证和防护工作，办 公室设在医务科，并配备专职的管理人员，其主要职责是：1组织制定并落实放射诊疗质量和防护管理制度。2定期组织对放射诊疗工作场所、设备和人员进行放射防护检测、监测和检查。3组织医院放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识等培训和健康检查。4制定放射事件应急预案并组织演练。5记录医院发生的放射事件并及时报告上级主管部门。二、加强对放射诊疗设备的质量检测和

34、安全检测。1对于新安装、维修或更换重要部件后的设备，由放射诊疗管理办公室负责申请质量和安全检测， 合格后方能启用；2定期进行放射诊疗设备稳定性检测、校正和维护保养，原则上每年至少进行一次状态检测；3由专人负责定期检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表。4保证放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，符合国家有关标准与要求。5不合格或国家有关部门规定淘汰的放射诊疗设备不得购置、使用、转让和出租。三、定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所和防护设施进行放射防护检测，保证辐射水 平符合有关规定或者标准。1放射性同位素不与易燃、易爆、腐蚀性物品同库储存；储存场所采取有效的防泄漏等

35、措施，并安 装报警装置。2放射性同位素储存场所实行双人双锁管理，做到交接严格、检查及时、账目清楚、账物相符、记 录资料完整。四、放射诊疗工作人员对患者和受检者进行医疗照射时，遵守医疗照射正当化和放射防护最优化的 原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先 告知患者和受检者辐射对健康的影响。五、在实施放射诊断检查前对不同检查方法进行利弊分析，在保证诊断效果的前提下，优先采用对人体健康影响较小的诊断技术。六、实施检查应当遵守下列规定：1严格执行检查资料的登记、保存、提取和借阅制度，不得因资料管理、受检者转诊等原因使受检 者接受不必要的重复照射。2不得

36、将核素显像检查和 X 射线胸部检查列入对婴幼儿及少年儿童体检的常规检查项目。3对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X 射线检查前，应问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后 8至 15周的育龄妇女，不得进行下腹部放射影像检查。4应当尽量以胸部 X 射线摄影代替胸部荧光透视检查。5实施放射性药物给药和 X 射线照射操作时， 应当禁止非受检者进入操作现场； 因患者病情需要其 他人员陪检时，应当对陪检者采取防护措施。七、对患者实施放射治疗前，先进行影像学、病理学及其他相关检查，严格掌握放射治疗的适应症。 对确需进行放射治疗的，应当制定科学的治疗计划，并按照下列要求实施：1对体外远距离放射治疗，放射诊疗工

37、作人员在进入治疗室前，先检查操作控制台的源位显示，确 认放射线束或放射源处于关闭位时，方可进入。2对近距离放射治疗，放射诊疗工作人员应当使用专用工具拿取放射源，不得徒手操作；对接受敷 贴治疗的患者采取安全护理，防止放射源被患者带走或丢失。3在实施永久性籽粒插植治疗时，放射诊疗工作人员随时清点所使用的放射性籽粒，防止在操作过 程中遗失；放射性籽粒植入后，必须进行医学影像学检查，确认植入部位和放射性籽粒的数量。4治疗过程中， 治疗现场至少应有 2 名放射诊疗工作人员， 并密切注视治疗装置的显示及患者情况， 及时解决治疗中出现的问题，严禁其他无关人员进入治疗场所。5放射诊疗工作人员应当严格按照放射治

38、疗操作规范、规程实施照射，不得擅自修改治疗计划。6放射诊疗工作人员应当验证治疗计划的执行情况，发现偏离计划现象时，应当及时采取补救措施 并向本科室负责人和医务科报告。八、遵守相应的操作规范、规程，防止放射性同位素污染人体、设备、工作场所和环境；按照有关 标准的规定对接受体内放射性药物诊治的患者进行控制， 避免其他患者和公众受到超过允许水平的照射。九、核医学诊疗产生的放射性固体废物、废液及患者的放射性排出物单独收集，与其他废物、废液 分开存放，按照国家有关规定处理。十、严格执行明光市人民医院突发性核事故与辐射事故应急预案 ，发生放射事件后应当立即采取 有效应急救援和控制措施，防止事件的扩大和蔓延

39、。十一、发生下列放射事件情形之一的，及时进行调查处理，如实记录，并按照有关规定及时报告上 级主管部门：1诊断放射性药物实际用量偏离处方剂量50%以上的。2放射治疗实际照射剂量偏离处方剂量25%以上的。3人员误照或误用放射性药物的。4放射性同位素丢失、被盗和污染的。5设备故障或人为失误引起的其他放射事件。二十四、放射诊疗工作人员健康监护制度一、放射诊疗工作人员上岗前必须进行健康检查，符合健康要求后方能从事放射诊疗工作；对已经 从事放射诊疗工作的人员定期进行体格检查，原则上每两年进行一次常规健康检查，并建立放射工作 人员健康管理档案 。二、放射诊疗工作人员在工作中必须佩带个人剂量笔，每三个月送交滁

40、州市 CDC 进行检测，并将检 测结果记入放射工作人员健康管理档案 。三、放射诊疗工作人员在接受定期体格检查中，一旦发现有不宜从事放射工作的身体状况，应及时 向医务科、人事部反映，减少射线操作时间、短期疗养或脱离放射岗位，以免射线对身体造成更大的伤 害。四、认真做好放射诊疗工作人员的健康保健，定期进行 X 线防护教育培训。二十五、特殊检查室工作制度1、特殊检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、内窥镜、 肺功能检查等。2、需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经上级医师同意，检诊医师在检查前应详细阅 读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有

41、医护人员护送或到床边检查。需预约时 间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密消毒仪器和用具。3、工作人员要严格执行患者识别规范、查对程序和技术操作常规，并要了解病情。4、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。5、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机器进行检 测。6、各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。7、按规定的时限，由执业医师按规范书写检查报告，要密切结合临床。进修或实习医师应在上级医 师指导下工作，不得独立执业。8、内窥镜及附设器材要经严格的分类清洗、消毒后方可用

42、于患者。9、建立检查项目质量控制制度、程序与评价体系，有条件的科（室）每天由上级医师主持的集体读 图制，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。二十六、供应室工作制度1、及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证绝对无菌。供应器材的范围由各院自行规定。2、在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向有关科室请领。凡需要新添或改装医疗 器械时，必须经院长或主管业务副院长批准。3、供应手续：3.1 在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划（基数） 由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。3.2 凡不在供应器材范围以内及临时或急诊

43、用物，则由科室自借和归还。3.3 各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。3.4 供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。3.5 凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病用过之物品，由各科室先行 消毒后方可退还。3.6 凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。4、对准备器材、敷料的要求：4.1 所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。4.2 金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。4.3 各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要符合要求。4.4 玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。4.5 刀剪等锐利器

44、械应与一般器械分开，单独保管。4.6 橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。手套应定期检查上粉，凡质量变软 或有粘连时，一律不得再用。4.7 所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人编号，以便检 查。4.8 敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使用前必须严 格灭菌。5、消毒灭菌工作：5.1 根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。5.2 采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。 放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭

45、菌效果。灭菌完毕 后，必须待汽压表的指针下降至“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。定期鉴定高压锅的灭菌效能， 注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。5.3 拿取无菌物品时，必须洗净双手；灭菌时，戴口罩、帽子，穿工作服。5.5 已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。5.6凡不用高压灭菌的物品， 则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后煮10分钟； 橡皮类则须待水温后放入煮10分钟。5.7 不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用 消毒溶液应定期更换（容器应消毒） 。二十七、血液净化中心工作制度1、血液净化技术是急

46、性、慢性肾衰竭患者完全或部分恢复肾功能重要的替代治疗手段之一，属于救 治重危病人的高危操作，应实施技术资格准入与授权制，参加与接受本辖区内的血液净化质量监控组织 管理，参加透析登记工作。2、医院设有肾脏内科专业组，具备专科医师队伍，具有独立处理肾脏内科常见疾病的能力。同时获 得大内科的强力支持。3、透析室应具备透析区、 水处理区、 治疗室、 候诊室等基本功能区域； 应配置有符合规格的透析机、 水处理装置及必须的抢救基本设备。4、 必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、 技术操作规范、 设备检查维修、 一次性医用耗材的管理与登记等制度。5、 血液透析室应至少每月进行透析液细菌

47、培养、每3 个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析 用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血液透析治疗。6、血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家属讲明操作或治疗的目 的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。7、血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，由副高以上职称（含副高职） 有丰富透析专业知识和工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、 技术考核等及解决临床疑难问题；监督及评估病人的透析质量。二十八、高压氧治疗中心工作管理制度1、非高压氧治疗中心工作人员不得擅自进入高压舱室，必须进入者应经工作人员同意后方

48、可入内。2、治疗病人进舱前应在候诊厅等候，不要到处走动，不得随便进入高压氧治疗中心。3、保持室内安静，进入高压氧治疗中心人员不应大声喧哗。4、经允许进入高压氧治疗中心的人员，不应乱动室内设备，更不得拧动操纵台面板上的仪表旋钮和 阀门。5、严禁烟火，任何人不得在氧舱厅内吸烟。6、室内不得乱放杂物，保持室内清洁卫生，每天小扫除，定期大扫除；保持地面和舱体上无灰尘， 窗户明亮，物品放置整齐。7、高压氧治疗中心内必须配置消防器材。二十九、高压氧治疗中心安全管理制度一、严格执行卫生部和国家质量技术监督局颁布的医用氧舱安全管理规定 。二、按规定做好氧舱设备保养、维修及定期检验、记录备案。（一）日常保养制度

49、1、保证各舱室正常开舱使用所必备的条件。2、保证氧舱各附属系统设备正常运行所必备的条件。3、保证压缩空气系统和供氧系统所规定的压力值及贮气量。4、定期对动力机械添加或更换润滑油，对空调装置添加制冷剂。5、操作人员应严守岗位，随时巡视设备运行情况，并对各系统设备在安全运行中进行外部巡视。6、设法排除设备在运行中出现的一般故障。（每周至少一次 ） 。7、对贮气罐、油水分离器、空气过滤器、空气冷凝器等，定期进行排污处理8、开机及停机时应检查各阀门开关位置是否正确。9、经常擦拭设备以保持清洁，不得留有油污及水滴。10、安全阀、压力表等仪表应定期送检，避免失灵。II、做好每班工作记录。（二）维修工作制度

50、1、维修工作要尽量保持设备的完整性。安装时，要注意清除异物；安装后，注意有无漏装、错装， 特别要注意电气设备的正确接线。2、维修时，带电设备一定要先断电源，并挂上警示标志，以防他人合闸。带电作业时，除选用合适 的安全工具外，并有一人监护，一人工作。3、 拆卸压力容器时，一定要先行卸压，防止伤人事故。加压舱系统需维修时'，一定要在病人出舱 后进行。4、机器设备安装完毕后，须反复试机。试机前，应清理场地；试机时，要有专业人员在场。大修后 的空气压缩机还要进行磨合运行。5、机器设备大检修时，对调整或更换的器材，零件，改换的项目等，均应详细记录，作为本单位高 压氧治疗设备的技术档案资料。6、严

51、禁操舱过程中检修。（三）定期检验制度严格执行国家规定的一年期及三年期定期检验内容，并记录备案。1、一年期定期检验可由医用氧舱单位取得医用氧舱检验资格的人员进行，也可由检验单位进行。、安全阀和压力表检验。、测氧仪工作可靠性。、氧浓度超标报警装置灵敏、可靠性。、管路常开（或常闭）阀的动作情况。、应急排气阀的动作情况。、自动操作系统的手操机构动作情况。、应急电源及应急照明系统完好情况。、空气过滤器材。、测试舱体与接地装置的连接情况及接地装置接地电阻。、电气设备接线情况。(11) 、供氧、供气系统完好情况。(12) 、舱门、递物筒密封圈是否老化(失效)。10(13) 、观察窗、照明窗有机玻璃状况(发生

52、有老化银纹，或升压次数达5000次，或使用时间达到年的应及时更换) 。(14) 、其它需维护的设备按使用说明书的规定进行检查。2、三年期定期检验必须由认可检验单位进行(婴儿舱除外)，检验工作完成后出具“医用氧舱检验报告”。、一年期定期检验内容。、按“医用压力容器检验规程”规定的检验周期和内容，对配套压力容器进行检验。、对未配置馈电隔离变压器的医用氧舱，按GB 12130的规定，检验电源输入端与舱体之间的绝缘情况。、消防和应急呼吸装置(如设置)。三十、血库工作制度1 、全血、血液成分入库前要认真核对验收。2、 血库要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料保存10年。3、按 A、 B、 O

53、、 AB 血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱，并 有明显标识。4、贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿(90mm)细菌生长菌落v 8CFU/10分钟或v 200CFU/m3为合格。5、 申请输血由经治医生逐项填写临床输血申请单，由主治医师签字，连同受血者血档于预定输血日期前送交血库备血。6、对于Rh （ D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。7、由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交血库，双方进行逐项核对。8、 受血者配血试验的血标本必须是输血前3 天之内的。9、 血库要逐项核对

54、输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者的供血者ABO 血型（正、反定 型），并常规检查患者 Rh（ D）血型，正确无误时可进行交叉配血。10、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO 血型同型输注。11、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合 时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。12、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血 试验结果。三十一、血库血液出、入库登记管理制度【血液入库】一、用血途径

55、全部由中心血站提供，血站送达或自己取回的血液按本科的“计划用血单”所填写的 数量，由当班者按不同品种、血型、规格、血袋号、金额、血液质量和采血日期（或有效期）验收，经 验收合格且查对无误后，分别签字和签署接受时间。二、当班者分别按不同品种、血型、规格、血袋号（条形码）采血日期按先后时间顺序录入电脑， 副班负责留样排序工作。三、正常班依据上述输入电脑的信息逐项负责登记工作。四、经查对无误后分别有序地存放于专用储血冰箱不同层内。【血液发放】一、发放前应再次检查核对，要求血液质量好、血袋完整无损、血袋包封严密、血型和交叉实验无 错误、献血者各项检查阴性、血袋标签及各项检验报告单填写清楚完整。二、应先

56、发放保存日期较长的血液。三、发血者凭患者病历或提血单发血，必须与取血者共同认真查对患者姓名、床号、住院号、血型、血袋号、血量、及血液种类 （血浆、少浆血、全血、血小板等） ，核对交叉配血实验结果确实无误，二人共 同签名后发血，发血浆时由血库工作人员将血浆放入37 摄氏度水浴箱溶化。四、血液发出后，必须将血标本保留七天，待患者无不良反应时弃去。五、血液一经发出，不得退回。六、发出的血液制品要详细登记，包括患者的姓名、血型、科室、住院号、发血时间等。登记结果 按月统计保留。三十二、血库配、发血工作制度【配血】1、穿好清洁、干净工作服，准备好洁净试管、试剂等各种所需物品。2、开启专用离心机和电子孵育器置正常状态。3、 对各科送达的输血申请单认真阅读及标本认真核对，确认无误后，认真鉴定血型（Rh）,填写血 型结果并签名，必要时要双签名，只要不是连续输血，均需重新鉴定血型。将患者的输血申请单资料入电脑。4、 根据输血申请单的用血日期、时间及要求（急诊程度），安排配血。5、急诊应立即进行，并在微机中调出患者信息，依据过去申请的数量、血型打印配血单配血。6、交叉配血前按操作规程进行严格认真操作，排列好受者和供者的血样，配制红细胞悬液，主侧管 准确加入患者血清和供者