肝静脉内支架置入的介入超声技术

1、    肝静脉内支架置入的介入超声技术张国全张春青傅丽娜孙洪军万昭海贾涛王宝珍 摘要为治疗伴三支肝静脉阻塞的混合型布-加氏综合征患者，我们完全在超声引导下实 施肝静脉内支架成形术。主要措施包括肝静脉穿刺，破膜再通，球囊扩张和支架置入，术中持续 心电监护。共12例此类患者接受手术，11例获得成功，其中右肝静脉(RHV)放支架5例，中肝静 脉(MHV)放支架5例，左肝静脉(LHV)放支架1例。术中超声能良好显示血管病变和介入器械的运 行，彩色多普勒血流显像能随时定性评价血流状况。超超引导下肝静脉内支架置入术具有操作简 便，安全，无X线损伤等优点，为混合型布-

2、加氏综合征的治疗开劈了一条新的途径。 关键词介入性超声肝静脉支架布-加氏综合征 Interventional Ultrasound Technique for Heptic Vein Stent ImplantationZhang Guoquan, Zhang Chunqing, Fu Lina, et al. Department of Abdominal Ultrasound, Shandong Provincial Hospital. Jinan 250021 AbstractHepatic vein stent implantations were done in 12 patient

3、s of Budd-Chiari syndrome with three main hepatic veins obstruction under ultrasound guidance. The procedures included hepatic vein puncture, membrane rupture, recanalization, balloon dilation and stent implantion. Constant simultaneous ECG monitoring was necessary. 11 stents were implanted successf

4、ully including 5 cases of RHVstent, 5 MHV stent and one LHV stent. The abnormalities of vessels and interventional instruments could be displayed satisfactorily under ultrasound. CDFI could be used to asses the blood flow quantitatively and qualitatively at any time during operation. It is concluded

5、 that hepatic vein stent implantation under ultrasound guidance may be a simple, safe and valuable method for the treatment of mixed type Budd-Chiari syndrome. Key wordsinterventional ultrasoundstent, hepatic veinBudd-Chiari syndrome 介入治疗已成为布-加氏综合征的首选治疗措施1。介入放射学在引导下腔静脉血管成形术 上日臻完善，但肝静脉的直接开通仍是其难题之一。我们

6、在超声引导下实施经皮经肝肝静脉球 囊扩张并内支架置入，治疗混合型布-加氏综合征取得较好效果。 材料与方法 本组共12例合并三支肝静脉狭窄或闭塞病变的混合型布-加氏综合征患者，其中男8例，女4 例。年龄在2954岁，平均38岁。其中10例已在超声引导下行下腔静脉支架置入。根据彩色多 普勒超声检查结果，这12例共36条肝静脉的病变中，膜性狭窄3支，膜性闭塞13支，节段性狭窄 4支，节段性闭塞16支。 引导肝静脉穿刺的超声仪为美国ATL Ultramark 4 Plus超声诊断仪，3.0 MHz机械扇扫探头， 带穿刺架；介入引导用超声仪为日本TOSHIBA SSA-270 A彩色多普勒血流显像仪，3

7、.75 MHz凸 阵及扇扫探头，带心电监护装置。介入器械由Cook公司和Diag公司提供。金属支架有两种：一 种是Gianturco"Z"型支架，规格为1.01.5 cm×3.55.5 cm，另一种是Wallstent网状支架，规 格为1.01.5 cm×4.5 cm。 手术基本步骤如下：超声引导肝静脉穿刺进导丝进鞘管定向穿刺破膜球囊扩张 支架置入退器械，封闭肝实质穿刺道。经皮经肝肝静脉穿刺：一般RHV穿刺在右侧肋间进 针，MHV、LHV穿刺在剑突下及肋缘下进针。在超声引导下精确定位，使穿刺针与肝静脉主干 夹角成150°160°，这个

8、角度即容易刺中肝静脉又有利于器械向肝静脉内进入；一般穿刺肝 静脉主干远心端1/21/3段(见图1)。超声定位完成后，嘱患者屏气，超声医师固定探头和穿刺 架，手术医师将穿刺针快速插入，看到针尖抵达肝静脉内，拔出针芯有静脉血流出，表示穿刺 成功。然后由刺针送入导丝。超声引导手法：探头戴无菌套，用无菌生理盐水代替耦合剂。 在右侧肋间和右侧肋缘下监视RHV，剑突下及左，右肋缘下监视MHV、LHV。由于探头位置和 穿刺点位置靠近，选择切面时既要避免影响器械操作，又要尽量使图像清晰。导向穿刺破膜： 导丝置入肝静脉后应严密监视其走行，防止进入其他肝静脉和交通支(见图2)而造成误损伤。肝 静脉的单纯狭窄导丝可

9、直接通过狭口进入下腔静脉和右房(见图3)。闭塞型病变应在超声引导下 穿刺破膜，在超声下精确定位，调节导向管弯曲度，使破膜针对准闭塞处中心，缓慢朝向相应 肝静脉开口处推进，有突破感时表明破膜成功。然后顺导丝送入球囊扩张(见图4)，使阻塞处内 径达0.8 cm以上。支架置入：用支架递送器送入支架，在超声下精确定位，使支架伸出肝静 脉口0.5 cm左右。"Z"型支架在释放第一节后，如位置不理想，可重新定位；网状支架在释放 时于其长轴方向上缩短，应先释放1/2后，再一次定位后全部释放(见图5)。下腔静脉已置入支 架者， 应使肝静脉支架伸入下腔静脉支架内0.5 cm左右，使二者衔接良

10、好。超声造影及多普 勒超声在术中的应用：通过插入肝静脉内的导管，推注生理盐水可产生造影效果，根据云雾状 回声的流动特点可判血流的通畅与否，此一技术相当于X-线下注射造影剂的"冒烟"技术。彩 色多普勒和脉冲多普勒可于术中定性检测血流动力学变化，即时评价手术效果。图6示MHV支 架置入后的静脉频谱形态。 结果 一、除一例病变开通失败外，余11例肝静脉均成功置入支架，其中RHV支架5例，MHV支 架5例，LHV支架1例，总的技术成功率为92%。支架置入后的临床疗效和血流动力学变化见文 献2，3。 二、各种介入器械的超声图像 塑料导管、鞘管呈双轨样强回声；球囊充盈时呈棒状暗区，抽空

11、时呈不规则强回声；支架 未张开时呈不规则强回声伴宽声影，置入后呈规则排列的多层线样或网格状强回声伴"彗尾" 征；导丝恰位于超声波平面且与声束垂直时呈线样强回声伴宽"慧尾"征。 讨论 布-加氏综合征介入手术的根本目的是解决肝静脉的回流问题。对于单纯下腔静脉病变， 只要开通下腔静脉就能从根本上解决问题，但对于合并肝静脉病变尤其是三支肝静脉均阻塞 的患者，不仅要解决下腔静脉的回流问题，还必须至少解决一支肝静脉的回流问题。 下腔静脉血管成形术已在国内外广泛开展，但肝静脉血管成形术还是介入放射学的难题之 一。这主要是由于狭窄、闭塞、扩张、迂曲及交通支形成等各种病变

12、在X-线下难以良好显示， 使得X-线引导较困难。因此目前国内外所进行的肝静脉血管成形术为数不多。Lois JF4于1989 年报道一例RHV球囊成形术，球囊扩张后易于复发，而不得不接受多次扩张治疗；1990年，1991 年Walker HS5和Lopez RR6分别报道一例X-线引导下肝静脉内支架置入。近年来国内放射界在 这方面取得了一定进展。徐克7和崔进国8等人已开展了阻塞肝静脉的开通术并行球囊扩张治 疗，而且除克等人已在X-线下放置肝静脉支架1例，取得较好的临床疗效。 目前高分辨力超声仪不但能良好显示各种介入器械，而且能够从各个切面观察病变血管的 形态，走行及侧支循环状况，所以能够胜任准确

13、导向的要求，在引导介入治疗中发挥越来越大 的作用。再加上多普勒超声能够无创性的定性检测血流动力学变化，使得介入超声技术尤其适 应于血管病变的治疗。我们的经验显示，介入超声不但能够完全引导下腔静脉血管成形术，而 且能够引导肝静脉血管成形术。 肝静脉支架置入成功的关键是阻塞肝静脉的破膜再通，必须在超声引导下确定进针的方向 和深度，防止误伤右房，下腔静脉及其周围组织。手术中超声医师与手术医师应密切配合，灵 活选择不同切面。由于肝静脉走行的关系，置于肝静脉内的器械与超声波束的夹角较小，在声 失落效应的影响下而使器械显示不清，这在MHV和LHV内操作时更明显，RHV内操作时，取右 肋缘下斜切面可使器械获

14、得良好显示。当器械显示不清尤其是头端位置不清时，切忌盲目操作， 应调整超声切面，必要时辅以超声造影帮助判断。研制适合超声显像用的介入器械是解决这一 问题的途径。 大多布-加氏综合征患者病程缓慢，肝静脉间多已建立良好的侧支循环。即使三支肝静脉 均阻塞的患者，扩张的尾叶静脉和肝背静脉亦能起到良好的代偿作用，因此这类患者大多不需 再另外打通阻塞的肝静脉，只需开通下腔静脉就能明显缓解病情。但对于代偿侧支建立不良者， 应至少开通一支肝静脉以缓解肝静脉高压以及肝脏淤血。可以根据彩色多普勒超声检查结果， 选择一支最能起回流代偿作用的肝静脉进行治疗，一般以RHV和MHV最常采用。混合型的布- 加氏综合征患者，

15、可以进行下腔静脉和肝静脉联合内支架成形术，一般先开通下腔静脉，一周 后再开通一支肝静脉，为使大小支架衔接良好，下腔静脉支架应选用"Z"型支架。本组病例 中，有两例下腔静脉狭窄是由于尾叶肿大压迫引起，单纯肝静脉支架置入后，由于尾叶缩小而 使下腔静脉狭窄程度逐渐减轻，病情亦明确缓解。这种情况下就没有必要置入下腔静脉支架。 总之，超声引导下肝静脉内支架成形术为侧支循环代偿不良的混合型布-加氏综合征的治 疗开了一条新的途径。具有操作简便安全，无X-线损伤，无需应用造影剂等优点，是一种可行 的介入引导技术。 作者单位：250021济南， 山东省立医院腹部超声室 参考文献 1 Jang

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