高血压III病历模板

1、*医院姓名：*科室：中西科住院号：000000*0姓名：*性别：男年龄：55岁民族：汉族住址：*婚姻：已婚出生日期：1962.1证件号码：*工作单位：暂无职业：务农详细地址：*联系电话：-联系人：李*关系：子女入院日期：2017-10-20病历完成日期：2017-10-26病史申诉者：本人可靠程度：可靠过敏史（一）入院记录主 诉：手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重 2天现病史：患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚轻， 持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、 面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水

2、 肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg血压最高达200/100mmHg诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平 10mg qd”等 治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。无视物模糊、视物旋转、无呕吐及 二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达 180/110mmHg以“高血压病（III期）”收住入院。自发病以来，神志清，精神一般、 食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。既往史：平素体质一般，患有“高血压”病史 1余年；否认“冠心病、糖尿

3、病”慢性 病史；否认“肝炎、肺结核”等传染性病史；否认有药物及食物过敏史；否认有手术、 外伤史；否认输血、献血史；预防接种史随当地社会正规进行。个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。无烟酒、吸毒等不良嗜好。否认到过传染病、地方病流行地区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。婚育史：适龄结婚，配偶及子女身体健康，家庭关系和睦。家族史：否认家族遗传性及传染性疾病史。体 格 检 查体温36.6 C脉搏84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等，神志清醒，精神尚可，自动体位，查体合作。全身 皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄

4、染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突 无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动， 副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静 脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄， 双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实 变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大， 心率84次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起， 无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，

5、肠鸣音正常。 肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引 出。专科检查神志清醒，精神尚可。头痛呈胀痛，眩晕呈旋转性，无偏瘫失语，有轻微注意力 不集中、记忆力下降、反应迟钝等。两眼各方向运动充分，两侧瞳孔等大等圆，直径 约2.5mm直接间接对光反射灵敏，可引出水平方向慢相眼震。余颅神经、感觉系统、 运动系统检查无异常。颈软，克尼格氏征（-）布鲁金斯基征（-）双侧巴彬斯基征（-）。实验室及器械检查：血生化：总胆固醇 3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl ;血压180/110mmHg 心电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾

6、暂未见明显 异常；经颅多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：高血压病（III期）主治医师：第 # 页*医院姓名：*科室：中西科住院号：000000*02017-10-20 15:50首次病程记录患者，*，男性，55岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余，加重 2天” 为主诉入院。患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头晕，头重脚 轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心 悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、 水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg

7、血压最高达200/100mmHg诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等 治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院2天前，感头晕，头痛，心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。无视物模糊、视物旋转、无呕吐及 二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊查血压达 180/110mmHg以“高血压病（III期）”收住入院。自发病以来，神志清，精神一般、 食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。患有“高血压”病史1余年。体格检查：体温36.6 C脉搏84次/分呼吸20次/分血压180/110mmHg发育正常，营养中等， 神志清醒，精神尚可，自动体

8、位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴 结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅， 鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀， 咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及 肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触诊语颤正 常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗 音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率84次/分，心音有力，节律整齐，各瓣膜听诊区未

9、闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。 未触及明显包块， 肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无 畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。实验室及器械检查：血生化：总 胆固醇3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl ;血压180/110mmHgL、电图示：窦性心 律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，肝脾肾暂未见明显异常；经颅多普勒 示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：高血压病（III期）；诊断依据1. 主诉及现病史；2.手脚麻木、头晕、口齿不清、四肢乏力。3.多次测血压高于正常值，血压最高达200/100mmHg

10、 4.见以上辅助检查。鉴别诊断：1.嗜络细胞瘤 可表现 为头晕，血压增高，但特点为血压呈阵发性升高，伴心悸，面色潮红，血中儿茶酚胺 增多，根据既往病史可排除，必要时可查肾上腺彩超或CT。2.原发性醛固酮增多症：可表现为头晕，血压增高，但特点为尿量增多，肌无力，血钾降低，根据既往病史可 排除，必要时可查17-羟、17-酮以资鉴别。诊疗计划：1.完善各项检查以排除继发性 高血压及危险分层的评估；2.予以降压、降脂、活血、通脉、控制心率在正常范围等 第 3 页*医院治疗；3.饮食及运动方面应注意事项；4.对症及支持治疗。住院医师：2017-10-21 9:00今日查房，患者诉头晕，头痛、心悸较前有所

11、缓解，四肢仍然感觉无力，无胸闷、 气促，无胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP170/110mmHg神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反 跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏 动对称，无减弱。今继续降血压、改善微循环、营养脑神经等处理。主治医师：2017-10-23 8:20今日查房，患者诉头晕明显改善，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无胸痛、 恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP160/100mmHg神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及 干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝

12、脾肋下 未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称，无减弱。 继续按原方案等治疗。住院医师：2017-10-25 8:20今日查房，患者诉头晕比昨日有所减轻，无头痛，体乏缓解，无胸闷、气促，无 胸痛、恶心，无咳嗽、咳痰。查体：BP150/95mmHg神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝 脾肋下未及。双下肢无凹陷性浮肿，四肢肌力肌张力正常。双侧足背动脉搏动对称， 无减弱。今日治疗暂无更改。住院医师：2017-10-26 15:00今日查房，患者神志清楚，精神可，诉头晕，心慌，胸闷消失，血压稳定，偶有 咳嗽、

13、无痰。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂 音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。患者病情恢复顺利，患者要求出院， 同意出院并吩咐出院注意事项，已给予办理出院。住院医师：姓名:科室：中西科住院号：000000*0出院记录姓名：入院日期：2017-10-20性别：男出院日期：2017-10-26年龄：55岁住院天数；6天入院情况：患者，*，男性，55岁，以“手脚麻木、头晕、口齿不清半月余， 加重2天”为主诉入院。患者半月前无明显诱因出现手脚麻木，口齿不清，反复感头 晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、 呕吐，无心悸、面色潮红，无

14、呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼 花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高 于140/90mmHg血压最高达200/100mmHg诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地 平10mgqd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院 2天前，感头晕，头痛， 心慌，头重脚轻，持续性，四肢无力休息不能缓解，轻微恶心。无视物模糊、视物旋 转、无呕吐及二便失禁，无意识障碍、无气促，今为求进一步诊治，前来我院，门诊 查血压达180/110mmHg以“高血压病（III期）”收住入院。自发病以来，神志清， 精神一般、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。患有“高血压”病史1余年。实验室及器械检查：血生化：总胆固醇 3.81mmol/dl，甘油三酯：2.07mmol/dl ； 血压180/110mmH心、电图示：窦性心律过缓，心电轴正常；腹部彩超：胆囊已切除，