压疮患者护理查房

1、压疮患者护理查房压疮定义：由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。分期:可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害， 局部皮肤完整 但可出现颜色改变如紫色或褐红色， 或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些 受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。在 肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进 展可能更快。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理, 病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。II期：真皮部分I期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。

2、受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。缺失，现为一个浅的开放性溃疡，有粉红色的伤口床（创面），腐肉，可能表现 为一个完整的或破裂的血清性水疱全层皮肤组织缺失，见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露,腐肉存在,组织缺失的深度不明确，能包含有潜行和隧道全层组织缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，口床的某些部位有腐肉或焦痂，常有潜行或隧道压疮的局部评估不明确分期：全层组织缺失，疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿 色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）1. 压疮的大小2. 分期3. 形状4. 部位5. 渗出液的量6. 感染7. 疼痛8.braden 危险因素评

3、估压疮的影响因素压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间 , 皮肤及其支持结构对压力的耐受 力。压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布， 最大压力在骨突出的周围。 压力与 时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害高压短时间的压迫。皮肤毛细血管最大承受压力为 16-33mmH（g 2.01-4.4KPa ），最长承受时间为 2h。肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感，最早出现变形坏死，萎缩的、疤痕化的、 感染的组织增加对压力的敏感性。剪切力引起压疮的第 2 位原因，是施加于相邻物体的表面， 引起相反方向的进行性 平滑移动的力量。 当身体同一部位受到不同方向的作用力时， 就会产生， 比压力 更易

4、致压疮。作用于深层， 引起组织的相对移位， 能切断较大区域的小血管供应， 导致组织氧张力下降， 因此它比垂直方向的压力更具危害。 与体位关系密切， 发生在深部组织中。有实验证明，剪切力只要持续存在30mi n,即可造成深部组织的不可逆损害。如果将受压部位的血管比喻为水管的话, 压力是将水管挤扁 ,而剪切力是将水管折弯 , 所以剪切力更易阻断血流措施摩擦力摩擦力作用于皮肤， 易损害皮肤的角质层， 增加皮肤的敏感性。 可使局部皮 肤温度增高，温度升高 C,能加快组织代谢并增加氧的需要量 10%摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的摩擦力干燥皮肤，大量出汗则可降 低摩擦力。床铺皱褶不平、有渣

5、屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产 生较大摩擦力。潮湿湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高 5 倍。潮湿-皮肤的酸碱度 改变-皮肤角质层的屏障功能J-表皮损伤， 细菌增殖T,见因素：大小便失禁、 大汗或多汗、伤口大量渗液等。正常皮肤偏酸性， PH4.0-5.5 ，尿和粪均为碱性。压疮护理1、高、中危病人预防措施(1) 翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法，根据病情 12 小时翻身一次，病人侧卧位， 背部与床铺的角度以 30°为宜；半卧位床头抬高 <30°,时间 <30min/次。(2)(3)酌情使用预防压疮的敷料，不使用圆形气圈；(4)全身营养支持：应用气垫床或海绵垫：Braden表评分w 11分，必须使用气垫床减压。营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ，因此须给予高蛋白、 高热量、高维生素饮食；(5) 及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿，大便失禁对皮肤损害更大；(6) 床头交接班 :查看病人局部情况及措施落实情况。(7) 制动病人：使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床，禁止在受压发红的部位按摩 ( 按摩会加重局部缺氧 )2、健康教育管理病人及家属或照顾者共同参与。 教育内容包括压疮形成原因、