口腔正畸正畸治疗合同范本

1、亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我门诊进行牙齿正畸治疗。正畸治疗的过 程比较复杂，疗程长，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。因 此，需要患者付出更多的时间和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满 意的结果。1 1我们将使用正规的正畸矫治方法为您做矫治。将采取必要的预防和救治措施以 合理的控制医疗风险。在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门 规章和诊疗护理规范常规，恪守医疗服务职业道德。我们将根据您的错合畸形的类型 和程度、年龄的大小、生长发育等多种具体情况，采用适当的活动矫治器、功能矫治 器、固定矫治器。用最合适于您的矫治方法和优质的医疗服务为您治疗

2、。充分和医生 配合，听从医生的指导，是治疗成功的关键。正畸费用与畸形程度、矫治器种类、疗程长短有关。可采取分期付款制、每次（或每阶段）治疗后付款制，付款后双方签字确认记录在案。通过全面的临床检查、 模型分析、 X X 光片分析和其他辅助检查，考虑到您的要求，制订正畸治疗计划。（不 包括： X X 光、照相、拔牙、活动装置、口外装置如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵 引面具、颏兜等，请按医生指导正确使用，防止受伤、保持器）2 2 初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题及达到的效果应向主诊医生陈述 清楚。正畸治疗开始前要进行全面的检查，需要拍 X X 线片、照合面像、取记存模型， 询问相关的遗传、先

3、天病史，健康情况。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗 计划及目标，出现不良后果，责任自负。3 3矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不 适感，请患者多些谅解，患者应配合医生治疗，不得善自修复整矫正部件。4 4因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。5 5如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终 止治疗。费用不予退赔。6 6经常或长期不按时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。 超过三个月无故不复诊者 , ,影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视为自动终止治疗。费用不予退赔。如 病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费

4、用。7 7患者在治疗过程中所有的病历、模型、照片、X X 线片等资料由本门诊保管，患者不得带走，主治医师有做学术交流、发表论文、引用的权利。8 8按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊者应通知医生另行安排，如不能按预 期复诊而超过三个月的患者，医生有权终止治疗或另收取治疗费。9 9自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。1010因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另 收治疗费。1111患者应按医属要求戴保持器。如患者不按要求戴保持器而导致畸形复发，患 者责任自负，需二次矫正者另收治疗费。患者 / /父母或监护人（未成年人）：主诊医师：签字

5、日期：年月日正畸医嘱1 1 正畸治疗开始 1-21-2 周内有不适感属正常现象。矫治器初次戴用后，牙齿出现轻 度不适疼痛、轻度松动及口腔粘膜溃疡，属正常反应，一般将在一周之内消除。复诊 期间如有其它严重不适，请及时与医生联系。2 2 正畸治疗过程中需保持良好的口腔卫生。听从医生的口腔卫生指导和饮食指导。每次进食后要仔细刷牙，否则堆积在牙齿上的食物残渣可能造成牙龈炎牙周炎, , 牙齿脱钙龋齿，影响治疗及口腔健康。牙体牙髓病、牙周病需要及时治疗，有些患者需定期 洁牙，保持牙周健康。正畸治疗期间所有的牙体牙周治疗需要另外收费。3 3 正畸治疗中应该注意饮食加强营养。不能啃食硬物及粘性食物，大块食物及

6、较 硬的水果需切成小块后食用，否则将造成矫治器松动或脱落，延长疗程。丢失正畸附 件、重新粘结、制作矫治器需要另外收费。4 4 现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。a.a. 有些牙齿由于早期受到碰撞或咬合创伤而不自知，造成慢性牙髓坏死。b.b. 具有严重牙周病时，则牙齿可能脱落。c.c.骨性错合治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合正颌外科手术 治疗。d.d. 由错合畸形引起的颞颌关节问题，经治疗后颞颌关节问题可能有缓解或完全消 除，不是由错合畸形引起的颞颌关节问题，正畸治疗可能对其不起作用。e.e. 有些患者由于单侧拔牙、上下牙齿比例不协调，治疗结束

7、时可能中线不齐、咬 合关系欠佳或牙弓内有少许间隙。f.f. 有些患者在接受矫正治疗后，牙齿之牙根会变短。但有极少数的例子发现牙根明 显变短，影响到牙齿本身的稳定度及存活率。g.g. 牙齿埋伏在颌骨内无法萌出时，会影响矫正时牙齿的移动。矫正过程中，有时 牙齿与牙槽骨黏连，而无法移动，这种现象经常发生在恒牙缺失的位置。h.h. 矫正治疗所使用附件都极细致，有可能因松脱而意外吞进肚子、或吸入气管， 或刮伤口腔黏膜，或因受到外力撞击造成唇颊部受伤。请谨慎爱护矫治器和附件。i.i. 戴面具、 口外弓、 J J 钩者使用不当时易有脸部或眼睛的伤害， 请家长仔细听从医 师交待，保证正确使用和有效监督。j.j

8、.治疗全身系统性疾病，拔除正畸减数牙、埋伏牙、阻生牙，请专科医院、相关科 室会诊、治疗，费用另计。k.k.转诊病人在结算清楚治疗费用的情况下，可以带走病历、模型的复制品，所有 颌面像的拷贝和 X X 光片。5 5、 正畸治疗后需充分保持、防止复发。经过矫正治疗后的牙齿，仍有改变位置的 可能。患者去除固定矫治器后， 需按医生指导戴用保持器， 以巩固疗效， 防止复发。一般需要保持 1-21-2年，有些患者需要更长时间，甚至终身保持。在人的一生当中，牙 齿的咬合会因很情况而自然改变位置。如：智齿的萌发、舌头的发育、颌骨的发育、 习惯性口呼吸、吹奏乐器，或其它不良的口腔习惯等因素，都有可能造成牙齿位置的