消化系统疾病患者的

1、消化系统疾病患者的第二章消化系统疾病病人的健康评估第一节消化系统评估重要性与步骤消化系统评估是了解消化功能或此系统潜在问题的重要手段。熟悉了消化系统各器官的正常功能及各器官的异常表现后，能够促进对相关疾病的认识，发挥护理观察、评估、及提供讯息以利规划适当的护理计划。一、消化系统评估步骤：进行消化系统评估时， 在进行消化系统的评估时， 首先要评估患者的生活背景、健康史、家族史、过敏史、及目前的健康状况，以便能整体的了解患者的整体病情，有利于及时诊断、治疗及护理。1 1-1-1 健康史：在健康史上，尚需评估患者的目前健康状况及过去病史，以便了解健康问题发生的前因后果。其次，家族史的收集也有利于了解

2、患者健康问题的复杂性及提供适当的治疗方针。护理评估应顾及患者的社会心理层面。在评估患者的健康史时，需要了解患者的健康概念及自我的健康管理情况，例如，询问患者对自己健康的看法，是否避免影响消化系统健康的因子，如吸烟、过量饮酒、暴饮暴食等不良习惯。其次，了解患者的营养状况己代谢情形，排泄习惯、活动与休息、睡眠、压力因应与承受，及各人对健康促进与疾病预防的价值关。在评估过去健康史时，可了解患者是否有缺铁性贫血、肝疾病与蛋白质缺乏性营养不良、胃溃疡合并出血、黄疸、胆道疾病、胰腺炎、癌症、排便习惯改变、血便、或无法解释的体重减轻。同时，要了解是否使用了刺激肠胃系统的药物，如阿斯匹林或非激素类抗炎止痛药物

3、，同时评估患者是否使用制酸剂及药物种类与使用频率.同时，也需要评估患者的健康食品或维生素、草药、及其它保健食品的使用情况。评估过敏史能了解患者对哪些食物容易产生过敏，同时，也需要了解是否出现食物不耐受情况，如是否有肠胃系统的绞痛、频繁的排气、腹泻、葡萄糖不耐受等情况，或对常见的过敏食物，如干果、牛奶、食品添加剂、或海鲜类是否容易产生过敏现象。在消化系统疾病中，与家族史或环境因素相关的疾病包括溃疡性结肠炎、克罗恩病、肝脏疾病、胰脏炎、肥胖症、小肠激惹症候群、酗酒等。同时，评估患者是否因职业的关系，曝露在环境的毒物中，如铅、水银等。止匕外，患者是否曾外出旅行，曝露在多种的寄生虫污染的环境中，食用生

4、鱼片、或在污染的河道中游泳等感染因素。了解家族史及环境导因将有利于病情的治疗与护理1 12 2 症状评估：在进行健康评估时，首先评估是否出现恶心、呕吐、吞咽困难、食管梗阻与疼痛、感觉不消化、有反酸或暧气、腹痛、呕血、便血、腹泻、便秘；腹水、黄疸、体重及食欲改变。第二节身体检查与评估系统性的身体检查与评估将有利于资料的收集及准确的了解患者的情况。这是制定护理计划的第一步骤。消化系统疾病的身体检查与评估需要由口腔开始，直到下肠胃道系统，将分别叙述如下：2-12-1 口腔：评估嘴唇的对称性，颜色、湿润度、伤口、肿块、牙齿咬合、齿吾齿、口腔粘膜及牙龈颜色、红肿、有无牙龈炎，是否定期到牙科清洗牙齿、有无

5、口腔白斑。舌头颜色、湿润度、萎缩、不正常的舌苔、肿胀、伤口、舌头活动是否对称、是否出现吞咽困难情况。在评估扁桃体时观察是否红肿、化脓、溃疡等现象。同时，评估患者是否出现口腔溃疡、疱疹感染、口腔念珠菌感染、是否长期使用抗菌素、免疫能力是否低下、口腔伤口疼痛程度、是否出血、肿胀、是否影响进食等情况。在评估口腔时，特别注意口腔是否出现白斑与红斑，口腔内是否有不正常的颜色及癌性病变，生活中是否过渡的吸烟、长时期酗酒、进食槟榔、或习惯饮用非常热的饮料唾液腺：评估是否出现炎症反应、患者是否常时间插入鼻胃管或禁食影响唾液腺的活动与分泌，是否主诉口干不舒服，且因唾液腺的分泌减少，口腔细菌孳生容易产生不良的口腔

6、异味。2-22-2 食管：评估重点是发现是否有吞咽困难、胃液反酸现象、吞咽疼痛、进食困难、及上消化道烧灼感。当患者出现吞咽困难时需要评估是否有吞咽时梗阻与疼痛，感觉吞咽时间延长。另外，评估患者是否有口腔溃疡、扁桃体炎、咽炎、咽壁脓肿、肿瘤急性喉咽、喉头水肿、喉癌等疾病。当患者主诉吞咽困难时，相关的食管疾病包括：食管炎、食管溃疡、食管狭窄、食管异常或先天性异常、食管裂孔疝、贲门口失驰缓症及食管癌等病变均需要仔细的评估。2-32-3 腹部：在消化系统中腹部是一个重要评估的区域，包括了胃、十二指肠、小肠、肝、胆囊、脾、胰脏等重要器官。这些器官的相关疾病常由具有典型指标的疼痛形态表现，因此针对腹部疼痛

7、的患者，需要仔细的评估及分辨：1.1.腹部脏器扭转或阻塞 2.2.腹部脏器炎症，如肠穿孔、脾脏破裂。阑尾破裂都有腹痛的表现，往往会在出现炎症的区域疼痛特别明显，活动时疼痛增加，如有过度的疼痛则可能导致休克。腹部脏器血管狭窄或梗阻腹部评估：腹部的评估包括视诊、听诊、及触叩诊。1.Inspectio1.Inspection n 视诊 2.Auscultation:2.Auscultation:听诊 3.Percussion/Palpation2-3.Percussion/Palpation2-4 4肝脏与脾脏评估：肝脾破裂是腹部外伤中常见的损伤，在急诊中需要即刻处理，避免内出血导致病人出现低血容量

8、休克。而其它的肝脾疾病则需要结合患者的家族史及过去病史，在评估肝脏方面，了解患者是否是曾患有肝炎，是否接受常规治疗与随访，目前的肝功能指标是否正常，患者是否酗酒、是否服用可能损伤肝功能的药物或保健食品，同时评估患者的小便颜色，查看肤色及巩膜颜色，排除黄胆的可能。如有充血性肝肿大时患者可出现肝肿大、黄疸、颈静脉曲张、水肿或腹水现象。在腹部触诊的过程中需要触摸肝脏的大小，如肝缘处于肋缘( (costalmargincostalmargin)1)1-2-2 公分，显示肝脏肿大，需要进行进一步的评估导因及检查，如肝脏超声等。脾脏肿大常与感染、血液疾病、及门静脉高压，有关，也需要密切评估导因及进行相关检

9、查。2-52-5 胰脏当评估患者出现腹部疼痛且有胰脏炎过去病史时，需要评估可能诱发胰脏炎的导因。是否饮食不正常、大量饮酒、胰腺管的结石或胰腺管阻塞。评估患者有无突发性上腹部疼痛、恶心呕吐、心搏加快、呼吸加速、发烧、躁动、及黄疸现象，其次腹部疼痛，触摸腹部时出现自主性或非自主性抗拒动作，出现反跳性疼痛，腹胀、以及肠鸣音消失等。2-62-6 肠道：上肠道系统常以疼痛出现，需要评估疼痛出现时间及持续时间，是否突发性疼痛，是否与进食有关，患者可叙述疼痛性质，深、闷痛、弥散性疼痛，同时评估患者是否有腹泻与血便。患者的排泄功能与年龄、性别、及家族史有密切的关系，直肠癌常见于男性及年长者，在已开发中国家，由

10、于过渡的进食精制食物，常见 DiverticulardiseaseDiverticulardisease。在评估肠道系统时，需要同时评估患者是否有腹水、腹泻、便秘、便血、腹部疼痛或直肠肛门疼痛。在进行下胃肠道系统评估时需要评估是否有腹胀、肿块、有无明显的肠蠕动、脐或腹股沟疝气、肠鸣音性质、腹水、腹痛区是否反射性疼痛或反跳性疼痛，肛门与直肠：痔疮、脱肛、皮肤完整性、红疹、溃疡、肛裂、痿管、脓肿。2-72-7 肛门与直肠：评估患者是否有疼痛、肿块、痔疮、出血、肛裂、肛周脓肿、直肠脱垂及便血。第三节常见的消化系统症状评估消化系统常见的症状包括恶心呕吐、反酸、腹胀、黄疸、腹水、腹泻、便秘、血便等情况。

11、3-13-1 恶心呕吐：消化系统疾病常见患者出现恶心与呕吐。患者的呕吐物需要仔细评估量、色、性质、频率、及评估是否出现反射性呕吐，有哪些诱发因素，呕吐物是否带血样，是否呈咖啡色样液体，呕吐后是否出现生理变化等。3-23-2 反酸：是指酸性胃液反流到口腔的现象。导因包括炎症、溃疡、肿瘤使喷门扩约肌松弛，胃逆蠕动增加，使胃酸容易反流入口腔，侵蚀食管，容易引起酸性胃液反流入口，胸骨后烧灼感。3-33-3 腹水：引起腹水原因包括：肝硬化、重度肝炎、腹膜炎、癌症、心衰竭等。当患者出现腹水现象时，需要评估腹水对生命体征的影响，如呼吸是否因腹水的肿胀而出现费力及呼吸困难，液体聚集的部位皮肤完整性，出现褥疮的

12、风险评估，血清蛋白缺失程度，评估体重变化趋势，及了解行动与身体的活动度及舒适程度是否受到腹水的影响。3-43-4 黄疸：黄疸是因为胆红素代谢障碍使血中胆红素浓度升高，渗入组织、皮肤、巩膜、粘膜，而以上部位呈黄色。当正常血清总胆红素 8.55-17.1umol/L(0.5-1mg/dl,8.55-17.1umol/L(0.5-1mg/dl,升高到34.2umol/L(2mg/dl),34.2umol/L(2mg/dl),临床可见黄疸。针对出现黄疸的患者，需要评估：皮肤干燥程度、骚痒现象是否严重、外观黄色巩膜影响，及评估小便颜色是否呈深茶色。3-53-5 腹泻与便秘：急性腹泻往往与食物污染、细菌感

13、染、如菌莉等急性炎症。而慢性腹泻则是指为超过 2 2 个月以上的腹泻。患者在腹泻后可能出现的生理变化包括渗透压升高、消化不完全、肠蠕动过快、肠内容物水份高等现象。当患者出现腹泻时，需要评估腹泻性质、频率、量；腹痛及里急后重感、有无肠粘膜破坏、浓样血便、水样便、或饮食不洁、细菌感染等情况。同时可依患者的感染途径评估可能导致腹泻的致病菌如大肠杆菌、沙门菌、轮状病毒、肠病毒、血吸虫等。3-63-6 便血：胃十二指肠溃疡出血需评估出血的性质、时间与部位，当患者出现血便时需要与消化系统中的其它疾病加以鉴别，如是否有肠道细菌感染或炎症，肠道肿瘤、息肉、痔疮、克罗恩病、肠套春竺03-73-7 便秘：便秘可分

14、为结肠性便秘，起因于结肠内的机械梗阻、结肠蠕动减少、结肠痉挛等情况。而直肠性便秘则与直肠肛周病变相关，生活习惯改变、排便习惯不正确、常服用泻药或灌肠、导致直肠粘膜感受器的敏感性降低，常发生于老年人及长期卧床休息者。第四节年长者肠胃系统评估年长者因身体机能的衰退，肠胃系统受到不等程度的影响。口腔内可能出现牙齿掉落、胃蕾减少、嗅觉下降、唾液减少、牙龈萎缩，食管的张力与活动力降低，腹肌较薄并减少皮肤感官接受器的数目与敏感度，肠蠕动较明显，同时因为胃粘膜的萎缩，胃酸分泌减少。在小肠部分，消化液分泌减少，肠动力降低，患者常主述不消化，肝脏部位可能降低尺寸及位置。由于直肠肛门的肌肉张力下降，肛门扩约肌、张力及神经传导下降，年长者可能常出现腹胀、便秘、粪便嵌塞等现象，第五节营养与消化系统评估进行营养评估仰赖食物的摄取量，可请患者列出列出过去 2424 小时所有的饮食摄取以了解食物摄取量(Dietaryintakerecall)(Dietaryintakerecall), ,评估近 3 36 6 个月的体重变化、 生理指标如肝肾功能、脂肪、三硝化甘油数值、高低密度脂肪蛋白含量、胆固醇数值，血红蛋白，血容积，皮下