职工互助保险与女职工大病互助保险资料

1、四川省女职工大病互助保险实施办法健康是人们工作和生活的基础，拥有健康就拥有幸福，健康是人们最宝贵的财富。但是疾病却时时刻刻威胁着人类的健康。近年来，由于环境污染等因素，使威胁女性的六大恶性肿瘤（乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、外阴癌、输卵管癌）呈现发病率上升并有低龄化、群体化的趋势，为了保障广大女职工的身心健康，使其患了重大疾病后能得到及时治疗和帮助，缓解因治疗造成的沉重经济负担，四川省职工保险互助会决定推出“女职工大病互助保险计划”，为女职工建立一道互帮、互助、自我保障的防线，特制定本实施办法。第一条 投保范围、对象 本省机关、团体、学校、企事业单位的女职工及其直系亲属、男职工的配偶及双方直

2、系亲属，且年满18至70周岁，尚未发现患乳腺、卵巢、宫体、外阴、输卵管之其中任何一种恶性肿瘤的均可自愿申请参加互助保险计划。第二条 投保办法 本计划采取团体投保制，投保单位女职工人数在100人以下的，须有50%以上的女职工集体参保。投保单位女职工人数在100人以上的，须有50人以上参保；大型企业及女职工人数较多的企业，须有100名以上的女职工集体参保。投保人应向所在单位工会（投保单位）提出申请并缴费，然后由单位工会代理本单位女职工统一办理投保手续。第三条 保险期限 本互助保险期限分为三年期、六年期和十年期。从计划书签署之日算起，期满或被保险人患病获得保险赔付后，保险责任自然终止。新投保人须自计

3、划书签署之日起执行150天的医疗观察期。第四条 保费及保险金标准 保费：三年期的每份缴费40元、六年期的每份75元、十年期的每份100元。每份保险金额为人民币10000元，被保险人可以投保一份至二份，每一被保险人的最高保险金额为20000元。投保人一经参保，不可退保。保险期满，保费不退。第五条 数费方式 保险费可由个人全部缴纳，也可由工会及行政与个人共同负担。在计划书（保险协议书）签署当日一次性缴清。第六条 保险范围及保险责任 被保险人在互助保险责任期内经单位所在市及以上（含市级）、具有病理检验条件的医院确诊，并经四川省职工保险互助会专定鉴定小组鉴定为患有原发性乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、

4、外阴癌、输卵管癌之一或并发多项者，每份保险可获得互助保险金10000元，最高不超过20000元（二份）。保险金一次性给付后，保险责任终止。专家鉴定小组对诊断结果有异议的和凡在四川省以外的医院确诊的，而省职工保险互助会认为有必要复诊的，必须到省职工保险互助会指定的四川省省级以上（含省级）医院复诊，复诊费用自理。第七条 健康告知 投保人应如实履行有关健康状况的告知义务，不应隐瞒。否则在悉知不实时，省职工保险互助会有权解除已形成的互助保险责任及追回已发出的保险金。第八条 发病时间确认 六种疾病以医院手术（含取活检）之日为发病及发现患病时间。第九条 报案及申请索赔时限 被保险人从发病时算起，30日内必

5、须报案，超过30日后报案，省职工保险互助会将不再受理，也不接受索赔申请。被保险人从发病时间算起，一年内必须申请索赔，超过一年，视为自动放弃索赔权，省职工保险互助会不受理索赔申请，不承担赔偿责任。第十条 除外责任 在医疗观察期内，即被保险人自计划书签署之日起150天内（含150天）罹患本计划规定的六种原发性恶性肿瘤或保险期内患上述六种非原发性恶性肿瘤者，省职工保险互助会不承担支付保险金责任。第十一条 领取保险金手续 被保险人在互助保险责任期内发生属于保险责任的上述六种恶性肿瘤之一，可经所在单位工会向省职工保险互助会提出申请，经医疗鉴定小组审核并由专家签署意见后，办理相关手续。被保险人在互助保险期

6、内失业，如重新就业，则仍按上述程序向新单位工会申请办理患病索赔手续；新单位未开展互保工作的或失业后没有重新就业，则向原投保单位申请办理，原投保单位如已关闭破产，则向省职工保险互助会申请办理。被保险人申请保险金时应提供的资料为：1四川省女职工大病互助保险赔付申请书一份；2计划书正本及名单；3个人凭证；4医院病历复印件一份（含医院病理检验报告；病理切片）。第十二条 续保 互助保险期满，本人可自愿重新缴费继续参保。续保可免除150天医疗观察期；超过保险期7天未办续保手续，以后再申请参保者，一律按新参保人员的办法执行。附件2：四川省职工保险互助会参加女职工大病互助保险计划名单申请单位： 保险期限： 年

7、 共 页 第 页顺序号姓 名年龄工 种健 康 情 况身 份 证 号参保份数说明1本名单系计划书的组成部分，本会根据上列名单负保险责任。2被保险人应履行健康告知义务，凡患过乳腺、卵巢、宫体、宫颈、输卵管和外阴癌之一者，不能参加本保险；患有或患过其他重大疾病者应如实填写。3本表一式四份，一份交省保险互助会，一份交市总工会，一份留区总工会。经办人： 申请单位：（签章） 年 月 日四川省职工保险互助会女职工（大病）互助保险计划保险赔付申请书计划书号码会员姓名年龄参保时间参保份数患病时间诊治医院申请人姓名申请日期与会员关系单位住址及电话附：原互助保险计划书复印件及患病诊断证明书共 件患病结果：参保单位意

8、见 （签章）申请人 （签章）申请给付保险金人民币：专家组意见年 月 日省总会审批意见 年 月 日（此表一式三份）资阳市雁江区总工会文件区工发200927号资阳市雁江区总工会关于推进实施“四川省职工住院医疗互助保险计划”的通 知各工会工作委员会，基层工会：“工会惠民行动医疗互助行动”是我省各级工会围绕“坚持科学发展，构建和谐四川”这一主题，切实关注民生、改善民生的重要举措，是工会组织履行维护职能，为职工办好事、实事的具体体现。为增强工会凝聚力，提高职工的医疗保障水平，有效帮助患病职工减轻因病住院造成的经济负担，根据四川省总工会关于实施“四川省职工住院医疗互助保险计划”的通知（川工发200419号

9、）（附件1）的文件精神，请各工委按要求认真做好“四川省职工住院医疗互助保险计划”的宣传发动和组织工作，花大力气，下大功夫，充分利用工会的组织体系和宣传阵地，采用灵活多样的形式，大力宣传“工会惠民行动医疗互助行动”。2008年，区总工会已在教育工委、卫生工委先行试点开展了一年，凡是参保的单位及在职职工普遍反映“四川省职工住院医疗保险”这个险种好，很实惠，是一个真正惠民的好险种，为使我区有较多职工参加住院医疗互助保险，使职工的社会保障水平逐步得到提高，区总工会决定将此项工作在2009年面向全区各基层工会开展，现将有关事项通知如下：一、职工参保保费。根据全总办公厅关于职工互助互济保障活动有关问题的通

10、知（总工办发200717号）文件第四条规定：为了给职工办实事，有条件的地方工会或基层工会可以对参加互助互济保障活动的职工在互助费用方面给予一定的补助。为此，职工参保保费可通过职工自交、单位工会补贴或工会为困难职工支付保费等方式解决。二、办理保险程序。请严格按照“四川省职工住院医疗互助保险计划”参保指南（附件5）的要求将职工互助保险费，申请书（附件2）、计划名册（附件3）各一式三份，以及单位参加当地城镇职工基本医疗保险近期缴费单和人员名单复印件各一份，上交区总工会劳动保障部，由区总工会统一交到市总工会，再由市总工会到省总职工保险互助会办理保险手续。联系人：李玉辉、李平（电话：6221246、62

11、21167）。附：1四川省总工会关于实施“四川省职工住院医疗互助保险计划”的通知；2四川省职工保险互助会住院医疗互助保险参保申请书；3四川省职工保险互助会参加住院医疗互助保险计划名册；4四川省职工保险互助会住院医疗互助保险报销申请表；5四川省职工住院医疗互助保险计划参保指南和报销指南。 资阳市雁江区总工会 二九年四月十三日 四川省总工会川工发200419号关于实施“四川省职工住院医疗互助保险计划”的通 知各市、州、县（市、区）总工会，省产业（局）工会，省总直管企业集团（公司）工会：为了更好地贯彻落实四川省工会第十一次代表大会精神，通过广泛开展职工互助互济活动，提高职工医疗保障水平，由四川省总工

12、会主办的四川省职工保险互助会决定在全省工会系统中实施“四川省职工住院医疗互助保险计划”。现将该互助保险计划印发给你们，请各单位进一步提高对职工互助互济事业工作的认识，加大力度做好宣传发动和组织工作，力争使全省更多的职工都能参加，使他们的社会保障水平切实得到提高。有关具体事项请直接与四川省职工保险互助会联系。四川省职工保险互助会地址：成都市方池街18号（四川省总工会劳动福利事业部） 邮编：610015联系电话：86124420 86128411附：四川省职工住院医疗互助保险计划 四川省总工会 二四年三月十八日主题词：职工住院医疗 互助保险 通知四川省总工会办公室 2004年3月18日印 （共印3

13、00份）四川省职工住院医疗互助保险计划为了配合我省城镇职工医疗保险制度的深入、全面实施，充分发扬职工互助互济精神，切实履行工会维护职能，有效地帮助患病职工减轻因病住院造成的经济负担，结合我省基本医疗保险制度的特点，四川省职工保险互助会（以下简称本会）特制定四川省职工住院医疗互助保险计划（以下简称本计划）。保险对象第一条 本省城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位已参加四川省城镇职工基本医疗保险的在职职工（已办理离退休手续的职工除外，下同），均可作为被保险人申请集体参加本计划。第二条 本计划采取团体投保制，被保险人所在单位工会或上级工会为投保单位，投保单位具体办理本计划参保及报销等手

14、续，并负责向职工宣传、解答本计划的内容。第三条 参加本计划的每个单位职工人数不得少于本单位参保时参加基本医疗保险在职职工人数的一定比例：单位参加基本医疗保险在职职工人数在500人以下的，最低参保比例为80%；500人以上的，最低参保比例为70%；超过1000人的，可按分厂、车间等二级建制单位整体参保，参保比例必须达到80%以上。保险期限第四条 本计划保险期限为一年，即自本会同意承保，出具四川省职工保险互助会职工住院医疗互助保险计划书并收到医疗互助保险费后的次日零时起至保险期满日之二十四时止。第五条 参保时在保险期限内可一次性缴纳一年或两年的保险费，一个单位只能选择其中一种方式。参保后临时追加的

15、参保不予受理，选择一次性缴纳两年保险费的，如果确需临时追加参保人数，须在保险期限满一个整年度时，方可办理临时追加的参保手续，追加部分的保险期限只能以本单位追加前已参保的剩余年限为限。第六条 初次参加本计划执行30天免责期，其中选择一次性缴纳两年保险费的，参保的第二年不再执行免责期。保险费第七条 本计划每人每年缴纳住院医疗互助保险费60元，须在参保时一次性交清，参保后不退保险费。被保险人在一个保险期限内只能参保一份，超出份数视为无效。保险责任第八条 被保险人在一个保险期限内一次或多次因病住院（不含工伤、生育住院及计划生育手术费，下同）所发生的一次性医疗费用，凡符合当地最新的有关城镇职工基本医疗保

16、险的各项规定，且医疗费用超过当地起付标准并已享受基本医疗保险报销待遇的，本会可承担按规定项目和一定比例报销两次住院部分医疗费的责任，其报销的项目和比例如下：（一）首次住院报销个人负担的当地基本医疗保险规定的起付标准的60%，第二次住院报销个人负担的当地基本医疗保险规定的起付标准的30%。（二）首次住院报销纳入基本医疗保险支付范围（不含自费部分和起付标准以下及最高支付限额以上部分）且由统筹基金报销后个人负担费用的60%，第二次住院报销上述范围个人负担费用的30%。（三）门诊特殊疾病根据各地不同规定及标准，对纳入医疗统筹基金报销范围且在最高支付限额以下的部分比照上述办法予以报销。被保险人保险期满时

17、，若一次治疗未结束，本会按该次治疗期间保险期内的天数比例予以报销；若保险期满及时续保的，则分别按两个保险期治疗天数的比例和支付标准分别计算，予以报销，不重复计算。第九条 保险期满，保险责任终止。一个保险期限内支付保险待遇达到规定的次数后，当期的保险责任终止。除外责任第十条 发生以下情形之一的，本会不承担保险责任：（一）被保险人在免责期内患病住院的（无论住院期是否超过免责期）；（二）住院医疗费用低于起付标准的；（三）有伪造或篡改病史、结算凭证等各种欺骗、作弊行为；（四）工伤（职业病）、住院生育、计划生育手术费及其他不属于基本医疗保险支付范围所发生的住院和各种治疗费用；（五）被保险人不能提供社保局

18、（或社保局指定的定点医疗机构）出具的医疗结算单或其他规定证明材料的；（六）申报时限在社保结算医疗费用之日起超过二个半月的；（七）变动工作单位后未接续办理基本医疗保险的；（八）不属于本计划保险待遇范围的。保险金额的申请与支付第十一条 被保险人的保险金申请，应在社保或医院结算单开出之日二个半月内由投保单位持以下证明和材料向本会（或办事处、分会）提出：（一）经被保险人单位工会盖章的住院医疗互助保险报销申请书；（二）被保险人的身份证原件或复印件；（三）基本医疗保险定点医疗机构或社保局出具的被保险人医疗费结算单据及有关证明材料（入院证、出院证、医疗费用明细表等）原件和复印件（本会核对无误后，只收复印件）

19、；（四）本会认为必要的其他证明材料。续 保第十二条 参加本计划期满后15天内办理续保缴费手续，不再执行免责期。超过15天办理续保手续将重新执行30天免责期。保险期届满办理续保，其续保比例仍执行本计划的第三条规定。附 则第十三条 在保险责任期内，被保险人变更工作单位应及时报本会备案，并在本地或异地（本省内）接续基本医疗保险的，保险计划仍然有效。对变更工作单位至异地（本省内）的，按变更后所在地基本医疗保险的规定（报销范围、标准等）执行。第十四条 本计划实施期间，本会可根据全省基本医疗保险水平（起付标准、医疗统筹基金报销比例、项目及最高支付限额、特殊疾病门诊等）的变化，对本计划报销比例或收费标准作相

20、应调整。第十五条 本计划解释权为四川省职工保险互助会。第十六条 本计划从下发之日起实施。释 义免责期：指被保险人初次参加本计划时，自本会收取保险费并签发互助保险计划书之次日零时起至30天期满日之二十四时止的期间。起付标准：指医疗保险支付住院费用的起付线，即个人住院实际发生的医疗费用（不含自费费用）达到此“起付线”时，医疗保险才开始支付，在“起付线”以下的费用，由个人承担。附件2四川省职工保险互助会住院医疗互助保险参保申请书单位社保编码：被保险人单位名称经 办 人电 话被保险人单位地址及 邮 编本 单 位在职职工人 数人本 单 位参加社会基本医疗保险人数人申请参加住院医疗互助保险人 数人参加住院

21、医疗互助保险与参加社保职工的 比 例%交费方式(1年、2年)缴费标准元/人合计金额元被保险人单位工会意见投保单位工会意见总会审核意见年 月 日年 月 日年 月 日附件3四川省职工保险互助会参加住院医疗互助保险计划名册被保险人单位（盖章）： 共 页 第 页序号姓 名性别身 份 证 号社 保 编 码备 注附件4四川省职工保险互助会住院医疗互助保险报销申请表被保险人单位 联系电话被保险人姓名身份证号码社保编码计划书号保险期限自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止免 责 期自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止入院时间出院时间诊治医院本年度报销次数第 次患 病名 称被保险人单位工会意 见年 月

22、 日投保单位工 会意 见年 月 日被保险人申请报销提供资料1.被保险人身份证复印件2.住院医疗互助保险计划书复印件3.社保统筹支付结算清单复印件4.入院证复印件5.出院证复印件6.其他资料申请时间： 年 月 日附件5四川省职工住院医疗互助保险计划参 保 指 南一、被保险人单位、投保单位领取住院医疗互助保险参保申请书（表一）、住院医疗互助保险计划名册（表二）二、参保时需提供（一）填写并加盖被保险人单位工会公章并签署意见、经办人签字的住院医疗互助保险参保申请书（表一），如被保险人单位直接参保需提供一式二份；如被保险人单位通过投保单位参保则提供一式三份；（二）填写并加盖被保险人单位工会公章、经办人签

23、字（每页）的住院医疗互助保险计划名册（表二），提供份数同上一条；（三）被保险人单位参加当地城镇职工基本医疗保险（社保）的近期交费单复印件一份；（四）被保险人单位参加当地城镇职工基本医疗保险（社保）人员名单复印件一份。三、接受申请办理程序（一）本会对被保险人单位（投保单位）提供的所有资料审核无误后，开具四川省职工住院医疗互助保险计划书正、副本。（二）被保险人单位（投保单位）经办人对计划书签字确认后，计划书正本、参保申请书一份或二份、计划名册一份或二份交被保险人单位（投保单位）留存，计划书副本及参保申请书一份、计划名册一份留本会存档。（三）本会收取被保险人单位（投保单位）的保险费，并开具收款凭据。

24、四川省职工保险互助会 四川省职工住院医疗互助保险计划报 销 指 南一、申请赔付报销（一）被保险人结束治疗后，在社保或社保定点医疗机构结算医疗费用之日起三个月内，由被保险人或亲属申请赔付报销，并向被保险人单位提供报销所要求的完整的相关资料；（二）被保险人单位（投保单位）领取住院医疗互助保险报销申请表（表三）；（三）投保单位为被保险人单位工会时，被保险人单位工会在接到被保险人提供的赔付相关资料后的十五日内填写报销申请表，并向本会送交相关资料和办理报销手续；投保单位为被保险人单位工会的上一级工会时，在被保险人单位工会接到被保险人提供的报销相关资料后的十五日内，先由被保险人单位工会填写报销申请表，然后连同赔付相关资料上报投保单位，再由投保单位签署意见后向本会送交相关资料。二、报销需提供资料（一）被保险人单位（投保单位）填写、盖章的报销申请表一式三份（被保险人单位直接参保的一式二份）；（二）四川省职工住院医疗互助保险计划书复印件一份；（三）被保险人身份证原件或复印件一份；（四）基本医疗保险定点医疗机构或社会保险机构出具的被保险人住院医疗结算单据及有关证明材料（入院证、出院证