胸痛的临床鉴别诊断ppt课件

1、胸痛的临床鉴别诊断 胸痛胸痛 是临床上常见的病症是临床上常见的病症, ,是指位于胸前是指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射到灼、紧缩、压榨感等，有时可放射到面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木、繁重感。木、繁重感。 研讨显示，人群中约研讨显示，人群中约20%-40%20%-40%的个体终的个体终身有过胸痛主诉，年发生率约为身有过胸痛主诉，年发生率约为15.5%15.5%。胸痛病症随着年龄添加而增长，老年胸痛病症随着年龄添加而增长，老年

2、人群中高发，以男性为著。人群中高发，以男性为著。我国北京地域的横断面研讨显示，胸我国北京地域的横断面研讨显示，胸痛患者占急诊就诊患者的痛患者占急诊就诊患者的4.7%4.7%。急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大的区别，如急性冠脉综险性也存在着较大的区别，如急性冠脉综合征合征(ACS)(ACS)、自动脉夹层、急性肺栓塞、张、自动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之那么诊断越早治疗越及时预后越好，反之那么带来灾难性后果。带来灾难性后果。 胸腔内脏器官及临近器

3、官 病变所致的胸痛 一、心血管系统疾病心血管疾病引起的胸痛心血管疾病引起的胸痛心血管疾病引起的胸痛是最主要的需心血管疾病引起的胸痛是最主要的需求紧急处置的情况，它包括：冠心病求紧急处置的情况，它包括：冠心病心绞痛、急性冠脉综合征心绞痛、急性冠脉综合征STEMI、NSTEMI、UAP、急性自动脉夹层、急性自动脉夹层.急性心包炎、自动脉瓣狭窄或封锁不急性心包炎、自动脉瓣狭窄或封锁不全、肥厚型心肌病等。全、肥厚型心肌病等。 冠心病冠心病 指冠状动脉粥样硬化使冠指冠状动脉粥样硬化使冠脉血管狭窄、阻塞和痉挛，引起心肌脉血管狭窄、阻塞和痉挛，引起心肌供氧和需氧失衡，导致心肌缺血、缺供氧和需氧失衡，导致心肌

4、缺血、缺氧甚至坏死而引起的心脏病。氧甚至坏死而引起的心脏病。 胸痛是冠心病心肌缺血的最主要病胸痛是冠心病心肌缺血的最主要病症，其诊断和鉴别诊断也是围绕确诊症，其诊断和鉴别诊断也是围绕确诊或排除冠心病而展开的。或排除冠心病而展开的。 1 1心绞痛心绞痛是由于一过性心肌缺血引起的一组病症，是由于一过性心肌缺血引起的一组病症，其缘由为心肌氧需求量超越冠状动脉供其缘由为心肌氧需求量超越冠状动脉供血才干，或由于冠状动脉供血缺乏，或血才干，或由于冠状动脉供血缺乏，或两者同时存在。两者同时存在。临床特点是临床特点是: : 位于胸骨后，呈压榨感、紧缩感、憋位于胸骨后，呈压榨感、紧缩感、憋闷或烧灼感闷或烧灼感继

5、续时间继续时间3-103-10分钟分钟,30,70%70%所致；所致；发作时可有发作时可有ECG STECG ST段段，缓解后，缓解后STST段段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；迅速恢复等电位线，这有确诊价值；无心绞痛发作时，无心绞痛发作时，ECGECG多正常多正常; ;心肌酶心肌酶- -，TnTTnT- -；运动运动ECGECG和和/ /或同位素实验或同位素实验; ;冠状动脉造影冠状动脉造影CAGCAG、冠状动脉、冠状动脉CTACTA可提示冠状动脉狭窄可提示冠状动脉狭窄冠状动脉冠状动脉CTACTA扫描及后处置方式扫描及后处置方式冠状动脉冠状动脉CTACTA扫描与常规扫描与常规CTCT加强扫描

6、类似，经肘静脉注射加强扫描类似，经肘静脉注射造影剂后，患者闭气形状下行心电图门控扫描造影剂后，患者闭气形状下行心电图门控扫描扫描原始数据后处置方式包括容积重建扫描原始数据后处置方式包括容积重建VRT)VRT)、最大密度、最大密度投影投影MIPMIP、曲面重建、曲面重建MPR)MPR)VRTMIPMPR鉴别诊断要点鉴别诊断要点 根据典型心绞痛的特点，根据典型心绞痛的特点，结合危险要素，除外其它缘由的胸痛即结合危险要素，除外其它缘由的胸痛即可确立诊断。发作不典型者，需结合硝可确立诊断。发作不典型者，需结合硝酸甘油疗效和发作时心电图改动；如诊酸甘油疗效和发作时心电图改动；如诊断有困难，必要时行冠脉造

7、影明确诊断。断有困难，必要时行冠脉造影明确诊断。2 2急性心肌堵塞急性心肌堵塞是在冠状动脉病变的根底上，发生冠状是在冠状动脉病变的根底上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而耐久地急性缺血，引起心肌缺肌严重而耐久地急性缺血，引起心肌缺血性坏死。血性坏死。 临床特点：临床特点：胸痛多无明显诱因，部位和性质类胸痛多无明显诱因，部位和性质类似心绞痛，但性质更严重，继续时间似心绞痛，但性质更严重，继续时间更长，且休憩或含硝酸甘油不能缓解。更长，且休憩或含硝酸甘油不能缓解。常伴有焦躁不安、出汗、恐惧或濒死常伴有焦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。感。出现全身病症

8、、胃肠道病症等。出现全身病症、胃肠道病症等。 常并发心律失常、低血压休克和心力衰竭常并发心律失常、低血压休克和心力衰竭等。等。心电图出现特征性波形、动态演化和定位心电图出现特征性波形、动态演化和定位改动。改动。心肌损伤标志物升高并有特定的演化规律心肌损伤标志物升高并有特定的演化规律心肌梗死时心肌损伤标志物的时相变化标志物 开场升高时间 达峰值时间 继续时间 h h hCK-MB 6 1824 34CTnI 24 1024 714CTnT 24 1024 721鉴别诊断要点：急性心肌梗死的诊断鉴别诊断要点：急性心肌梗死的诊断需符合继续性胸痛、心电图呈心肌缺需符合继续性胸痛、心电图呈心肌缺血或坏死

9、的动态演化图形和心肌酶谱血或坏死的动态演化图形和心肌酶谱增高并有动态演化中的两项或两项以增高并有动态演化中的两项或两项以上。上。3 3自动脉夹层自动脉夹层指自动脉内膜撕裂指自动脉内膜撕裂, ,血液进入自动脉壁使其血液进入自动脉壁使其中层分别构成血肿中层分别构成血肿, ,男性多见。男性多见。 自动脉夹层的发病率不如急性心肌梗死高，但是近年有增高的趋势，假设误诊为急性心肌梗死进展抗凝及抗血小板治疗，能够会产生严重后果。 临床特点临床特点 突发的位于胸骨后或心前区继续性、撕突发的位于胸骨后或心前区继续性、撕裂性剧痛或呈烧灼样感，可放射到背裂性剧痛或呈烧灼样感，可放射到背, ,腰腰, ,骨盆骨盆, ,

10、头头, ,颈颈, ,上肢或下肢上肢或下肢, ,常伴休克景象常伴休克景象, ,但但血压仍较高血压仍较高. .既往常有高血压或动脉粥样硬化病史既往常有高血压或动脉粥样硬化病史. .心电图检查无心急梗死特征性改动。心电图检查无心急梗死特征性改动。x x线检查可见自动脉阴影增宽线检查可见自动脉阴影增宽. .超声心动图：可探及部分夹层。超声心动图：可探及部分夹层。CTACTA及及MRIMRI：可显示夹层全貌。：可显示夹层全貌。 鉴别要点鉴别要点 由于胸痛特点酷似急性心由于胸痛特点酷似急性心肌梗死肌梗死, ,需加以鉴别需加以鉴别 4 4急性心包炎急性心包炎 指心包因细菌、病毒、本身免疫、理化指心包因细菌、

11、病毒、本身免疫、理化要素导致急性炎症反响和渗液。常见病要素导致急性炎症反响和渗液。常见病引有急性非特异性、结核性、肿瘤性、引有急性非特异性、结核性、肿瘤性、化脓性和心脏损伤后综合征等。化脓性和心脏损伤后综合征等。 临床特点临床特点胸痛位于胸骨后或心前区常伴有呼吸困难、胸痛位于胸骨后或心前区常伴有呼吸困难、发热、干咳。发热、干咳。有心包摩擦音。有心包摩擦音。有心包积液体征。有心包积液体征。心电图提示心电图提示STST段弓背向下形抬高。段弓背向下形抬高。渗液量超越渗液量超越250ml250ml，超声心动图可明确诊断。，超声心动图可明确诊断。 鉴别诊断要点：根据临床特征和辅助鉴别诊断要点：根据临床特

12、征和辅助检查，可确立急性心包炎的诊断，但检查，可确立急性心包炎的诊断，但要明确病因往往需心包穿刺分析积液要明确病因往往需心包穿刺分析积液性质。性质。(5)(5)肥厚型心肌病肥厚型心肌病是指以心肌的非对称性肥厚是指以心肌的非对称性肥厚, ,心室腔变小心室腔变小为特征为特征, ,左心室血液充盈受阻左心室血液充盈受阻, ,舒张期顺舒张期顺应性下降为根本病态的特发性心肌病。应性下降为根本病态的特发性心肌病。 临床特点临床特点 胸痛多为心前区闷痛胸痛多为心前区闷痛, ,含化硝酸甘油含化硝酸甘油反而加重。常有呼吸困难和晕厥，多反而加重。常有呼吸困难和晕厥，多发生在运动或忽然直立时。发生在运动或忽然直立时。

13、心尖区内侧或胸骨左缘中下段闻及心尖区内侧或胸骨左缘中下段闻及3/63/64/64/6级收缩期杂音，性质较粗糙。级收缩期杂音，性质较粗糙。 鉴别要点鉴别要点 中、青年发病，常有家族史。超中、青年发病，常有家族史。超声心动图表现为室间隔与左室后壁非声心动图表现为室间隔与左室后壁非对称性增厚，左心室流出道变窄，二对称性增厚，左心室流出道变窄，二尖瓣前叶收缩期前向运动，收缩中期尖瓣前叶收缩期前向运动，收缩中期自动脉封锁。心电图多个导联出现自动脉封锁。心电图多个导联出现窄而深的窄而深的Q Q波，波，T T波深倒，但短期内无波深倒，但短期内无动态变化。动态变化。 二、呼吸系统疾病 1 1、自发性气胸、自发

14、性气胸 肺气肿或胸膜下大泡破裂，或肺结核、肺气肿或胸膜下大泡破裂，或肺结核、肺脓肿向胸膜腔穿破，均可引起自发性肺脓肿向胸膜腔穿破，均可引起自发性气胸。气胸。表现为突发性胸痛及呼吸困难，疼痛呈表现为突发性胸痛及呼吸困难，疼痛呈锋利刺痛、撕裂痛，同时伴有端坐呼吸锋利刺痛、撕裂痛，同时伴有端坐呼吸, ,脉速，惨白，出汗等病症。检查患者有脉速，惨白，出汗等病症。检查患者有气胸体征，气胸体征，x x线检查可助诊断。线检查可助诊断。 2 2、肺栓塞及肺梗死、肺栓塞及肺梗死体循环静脉或右心内血栓零落进入肺循体循环静脉或右心内血栓零落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；

15、由于肺栓塞或肺血栓构成，引起肺组织由于肺栓塞或肺血栓构成，引起肺组织缺氧，坏死者称肺梗死。缺氧，坏死者称肺梗死。 多见于心血管疾病或新近施行手术多见于心血管疾病或新近施行手术或外伤后等。如肺总动脉的一支堵塞，或外伤后等。如肺总动脉的一支堵塞，可发生胸痛，昏厥，休克而猝死；如可发生胸痛，昏厥，休克而猝死；如仅肺动脉一分支堵塞，那么病症轻重仅肺动脉一分支堵塞，那么病症轻重随血管堵塞的大小而不同，随血管堵塞的大小而不同， 主要表现为主要表现为突发性胸痛，呼吸困难与紫绀。疼突发性胸痛，呼吸困难与紫绀。疼痛可为刺痛，绞痛，部位在胸骨后，痛可为刺痛，绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧向肩部放射，随

16、呼吸加剧; ;伴有发热，咳嗽，咯血伴有发热，咳嗽，咯血; ;白细胞计数增高白细胞计数增高; ;x x线检查见梗死部位呈楔形致密影，线检查见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性小片状影形或多发性小片状影; ;心电图呈心电图呈SIQT; SIQT; CTCT造影肺动脉内低密度充盈缺损；造影肺动脉内低密度充盈缺损；核素肺通气核素肺通气/ /灌注扫描显像多发的肺段灌注扫描显像多发的肺段性放射性分布减低或缺损；性放射性分布减低或缺损；普通检查普通检查低热占低热占43%43%，可继续，可继续1 1周左右，也可发生高周左右，也可发生高热达热达38.

17、538.5度以上；度以上；呼吸频率增快占呼吸频率增快占70%70%，2020次次/ /分即有诊断分即有诊断意义，最高可达意义，最高可达40504050次次/ /分；分；窦性心动过速占窦性心动过速占44% 44% ；紫绀占紫绀占19%19%；多汗占多汗占11%11%；低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺低血压虽不甚常见，但通常提示为大块肺栓塞。栓塞。心脏血管系统体征：急、慢性肺动脉高压表现；右心功能不全表现；心律失常；心音改动；心脏杂音；实验室检查实验室检查 血浆血浆D-D-二聚体二聚体血浆血浆DD二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在敏感性在9090以上，但属

18、非特异性；以上，但属非特异性；小于小于500g/L500g/L剧烈提示无急性肺栓塞，有排剧烈提示无急性肺栓塞，有排除诊断的价值。除诊断的价值。实验室检查实验室检查动脉血气动脉血气PaO280mmHgPaO280mmHg者发生率为者发生率为88%88%，12%12%血氧正常血氧正常；低碳酸血症占低碳酸血症占93%;93%;CTCT造影肺动脉内低密度充盈缺损；造影肺动脉内低密度充盈缺损；核素肺通气核素肺通气/ /灌注扫描显像多发的肺段性放射灌注扫描显像多发的肺段性放射性分布减低或缺损；性分布减低或缺损；三、消化系统疾病1 1胃食管反流病：胃食管反流病： 临床表现为胸骨后烧灼感或疼痛，多临床表现为胸

19、骨后烧灼感或疼痛，多在进食后在进食后1 1小时左右发生，伴反酸，卧位加小时左右发生，伴反酸，卧位加重，立位减轻。重，立位减轻。 心电图无特殊改动。胃镜检查：可见食心电图无特殊改动。胃镜检查：可见食管粘膜水肿、充血、糜烂、溃疡、出血等。管粘膜水肿、充血、糜烂、溃疡、出血等。 这种疼痛可被抗酸剂所缓解。这种疼痛可被抗酸剂所缓解。 2 2食管癌食管癌: : 临床表现：胸骨后疼痛，伴吞咽困难，临床表现：胸骨后疼痛，伴吞咽困难，进展性加重。肿瘤耗费病症消瘦、贫血进展性加重。肿瘤耗费病症消瘦、贫血及转移病症锁骨上淋巴结肿大。胃镜及及转移病症锁骨上淋巴结肿大。胃镜及零落细胞检查可见癌病变及癌细胞。零落细胞检

20、查可见癌病变及癌细胞。 3 3消化性溃疡：消化性溃疡： 临床上表现为上腹部疼痛，与进食相临床上表现为上腹部疼痛，与进食相关、可伴反酸、烧心等病症，部分可关、可伴反酸、烧心等病症，部分可有压痛。心电图及心肌标志物无特殊有压痛。心电图及心肌标志物无特殊改动。胃镜可明确诊断。改动。胃镜可明确诊断。四、胸壁疾病1 1肋软骨炎：肋软骨炎： 临床表现：胸骨旁胸壁疼痛，部分可有临床表现：胸骨旁胸壁疼痛，部分可有压痛，有时部分可有小的肿胀、隆起。心电压痛，有时部分可有小的肿胀、隆起。心电图无特殊表现。非甾体抗炎药或理疗有效。图无特殊表现。非甾体抗炎药或理疗有效。 2 2肋间神经痛：肋间神经痛： 临床表现：沿肋

21、间神经分布的锋利的疼临床表现：沿肋间神经分布的锋利的疼痛，可有部分压痛。心电图无特殊表现。痛，可有部分压痛。心电图无特殊表现。3 3带状疱疹：带状疱疹： 临床表现：为带状疱疹病毒引起的疼痛。临床表现：为带状疱疹病毒引起的疼痛。疼痛异常猛烈，在皮肤疱疹出现之前，常疼痛异常猛烈，在皮肤疱疹出现之前，常易被疑心为心绞痛或心肌梗死。但是心电易被疑心为心绞痛或心肌梗死。但是心电图和心肌标志物均正常。数天后，皮疹出图和心肌标志物均正常。数天后，皮疹出现后，诊断即可明确。皮疹沿一侧肋间神现后，诊断即可明确。皮疹沿一侧肋间神经分布，呈丘疹或疱疹，可散在分布或相经分布，呈丘疹或疱疹，可散在分布或相互交融。互交融。 胸痛鉴别诊断的临床思绪胸痛鉴别诊断的临床思绪 1.首先鉴别胸痛系心源性或非心源性;对致命性疾病作出鉴别如急性心肌梗死、自动脉夹层、气胸、大面积肺动脉栓塞等；不要首先思索非致命性疾病，或功能性疾病。 2.尽快对有治疗矛盾的疾病作出鉴别如急性心肌梗死和自动脉夹层。 胸痛鉴别诊断的临床思绪胸痛鉴别诊断的临床思绪3.3.临床思绪要宽一些，不要漏掉其他系统临床思绪要宽一些，不要漏掉其他系统疾病引起胸痛的