颈椎病病例模板

1、入院记录姓 名： 性 别： 年 龄： 民 族： 婚 姻： 籍 贯： 住 址： 发病节气：职 业： 工作单位： 联系人： 电 话： 联系地址： 病史陈述者 入院日期： 记录日期：主 诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木 2 月余。 现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于 2 月前无明显诱因出现颈 项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后症状未见缓解，自服活血 止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就 诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治 疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病”收住本科。刻下：颈项部 疼痛伴双上肢麻木， 颈椎活动轻度受限， 双上肢下垂时麻木症状加重

2、， 平放时症状减轻，长时间低头及劳累后症状明显加重，休息后缓解， 双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢 踩棉花样感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。有肝炎病史 2年。个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。平素生 活规律，无吸烟史，无毒物接触史。婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。 以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确 认签名：体格检查P:74次/分R:20 次/ 分BP:110/80mmHg发育正常，营养中

3、等，自动体位，查体合作，神志清楚，回答切题。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表 淋巴结未触及肿大。头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。眉毛无稀疏、 脱落。双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜 无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径 3mm对光反射灵敏。双耳听力正 常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形正常，无异常 分泌物，副鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡， 牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。颈无抵抗， 颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。 胸廓对称无畸形，右侧呼吸动度正常，右侧语颤正常，无胸膜

4、摩擦感。 双肺叩清音，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。 心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点未见，触无震颤，心界不大， 心率74次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 未闻及心包摩擦音。右界（cm）肋间左界（cm）222m3IV5V8（左锁骨中线距胸骨中线为8cm）腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，未及包块， 肝脾肋下未触及，Murphy' s征阴性，麦氏点无压痛；腹部叩鼓音， 移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛；肠鸣音4次/分。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，脊柱及关节无肿胀压痛，运动度正常。 双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，腹壁、二头肌、三头肌、膝 腱、跟腱反射存在。专科检查：颈椎曲度变直，颈部肌肉僵硬，颈椎活动轻度受限，颈4-颈6棘间压痛（+），颈3-颈6棘旁两侧压痛（+），叩击痛（-）， 双侧椎间孔挤压试验（-），叩顶试验（-），臂丛牵拉试验左侧（+）、 右侧（+），旋颈试验（土），双上肢肌力正常，肱二、肱三肌腱反射 正常，双侧霍夫曼征（-），余病理反射未引出。辅助检查：