肝硬化食管胃底静脉曲张诊治进展综述

1、肝硬化食管胃底静脉曲张的诊治进展宋瑛 单位：西安市中心医院消化科；地址：西安市西五路 161 号 邮编： 710003；通讯作者： songying688 食管胃底静脉曲张破裂出血是常见的消化道急症之一， 出血早 期病死率高达 30(1)，再发出血率高达 47 -74%(2)，因此如何预防首 次静脉曲张破裂出血及降低再出血率是近年来各国学者研究的一个 热点。本文就该病诊治进展作一综述。一、尽早诊断肝硬化并上消化道出血的主要病因包括食管胃底静脉曲张破裂、 门脉高压性胃病、肝源性溃疡、异位静脉曲张、胃窦毛细血管扩张症 及肝性胃肠功能衰竭 (3)。内镜检查是消化道静脉曲张及其出血诊断 的金标准。 急

2、诊胃镜可以提高出血病因检出率、 控制首次出血及降低 再出血发生， 是肝硬化上消化道出血的首要诊治手段。 但有关急诊胃 镜最佳诊治时机的选择， 目前尚无统一定论。 国内目前通常主张在出 血后2448 h内行胃镜检查以判断出血部位和性质；也有报道提出急 诊胃镜检查越早越好； Hsu等(4)提出，延迟的胃镜检查 (15 h) 是急性 静脉曲张上消化道出血死亡的独立危险因素之一。 Gross等 (5)指出，急 诊胃镜时机的选择从入院后 3-24 h不等；最新美国指南提出 (6)，对于 可疑急性静脉曲张出血者，应在 12 h内行紧急胃镜检查，并及时予以 内镜止血治疗。 由此可以看出急性肝硬化上消化道出血

3、患者， 应在出 血早期，在生命体征控制稳定的前提下，及时行胃镜诊治。二、重视预防治疗目标是预防首次出血(一级预防) 、控制活动性出血和预 防再出血(二级预防)以降低病死率 (7) 。1.药物预防对于防止首次静脉曲张出血和预防再出血， 目前较推崇且有肯定 效果的是非选择性 受体阻滞剂，非选择性 受体阻滞剂如普奈洛 尔、纳多洛尔、噻吗洛尔等，通过阻滞 1受体，降低心输出量以及 通过阻滞 2受体来收缩内脏血管，降低内脏血流来降低门脉血流。 是目前公认在预防首次静脉曲张出血及再出血方面唯一有肯定疗效 的药物。美国肝病学会 (AASLD)将非选择性 受体阻滞剂作为预防食 管静脉曲张破裂的一线用药 (8)

4、。因受年龄、体重、 受体多态性以及 肝脏损伤程度等多重因素的影响， 剂量应个体化， 经验用药是基础心 率较治疗前减慢 25(但不得低于 55次 min)。非选择性 B受体阻滞剂 突然停药会出现“反跳出血”，因此应终身服药。长效硝酸酯类如单硝酸异山梨醇单用疗效不肯定， 可考虑与非选 择性受体阻滞剂合用。2.介入预防(1) 食管静脉曲张套扎术 (EVL)由 Stiegmann 等在 1986 年首先提出。内镜下皮圈套扎止血治疗 (endoscopic variceal ligation, EVL)是预防和治疗肝硬化所致食道静脉曲张破裂出血的有效方法。内镜下食管静脉曲张套扎术后 24 h，被套扎的食

5、管黏膜及黏膜下层缺血坏死， 3-7d 出现急性炎症反应， 存活的及坏死的组织产生分界，肉芽组织出现。 14-21d 黏膜及黏膜 下层被成熟的瘢痕组织代替， 并产生完绉的上皮再生， 无菌性炎症累 及血管内膜，使其血栓形成，管腔闭塞，但不影响基层。肝硬化患者 合并食道静脉曲张采用套扎治疗是一种值得大力推广的有效方法， 但 并非完全没有风险， 作好疗效的预测分析， 此项内镜介入疗法将能够 减少患者静脉曲张出血发生次数，减少住院天数，提高生活质量 （9）。（2） 硬化剂疗法 （EIS）1973年 Kepp首先报告用纤维内镜进行经内镜注射硬化剂治疗食 管静脉曲张破裂出血，常用硬化剂有 l 己氧硬化醇、

6、l 3十四 羟基油酸钠、5鱼肝油酸钠。内镜下曲张静脉硬化剂治疗 （endoscopic variceal sclerotherapy, EVS） 是通过内镜下注射硬化 剂使曲张静脉血管产生化学性炎症， 血管内膜破坏面相互粘连， 血栓 形成闭塞管腔， 静脉周围黏膜凝固坏死组织纤维化。 硬化剂治疗有效 控制食管静脉曲张急性出血，重复硬化剂治疗能有效根除曲张静脉， 从而明显减少致命性大出血的发生 （10）。（ 3）组织黏合剂注射治疗（ HI） 内镜下组织黏合剂注射治疗是指经内镜注射组织黏合剂， 通过黏 合液与血液接触后快速聚合和硬化， 可有效闭塞曲张静脉， 从而控制 曲张静脉出血，早期再出血率由 3

7、0%降至 10%，明显降低住院病死率 （11）。（ 4）经颈静脉肝内门体静脉分流介入治疗 （TIPS） 1969年Rosch首次成功进行了经颈静脉肝内门体静脉支架分流的 动物实验。 1982年 Calapinto 首次在临床上肝硬化门脉高压的病人中成功地实施了 TIPS治疗。它利用外科分流原理 通过一系列器具的使 用，在肝实质内肝静脉与门静脉间建立人工分流通道， 从而降低门脉 压力、减少或消除由于门脉高压所致的食道静脉曲张破裂出血、 腹水 等症状。 TIPS适用于内科保守治疗无效， 外科治疗风险较大的食道静 脉曲张破裂出血者，对肝内门脉高压者有效 (12)。(5) 胃冠状静脉栓塞联合部分脾动脉

8、栓塞介入治疗 (FIVE+PSE)经 皮肝胃食管静脉栓寨术 (PTVE)是通过穿刺肝内门静脉分支送入导管 到胃食管曲张静脉，注入无水酒精、明胶海绵、高渗盐水等栓塞材料 阻断曲张静脉血流而达控制出血目的， 但随时间推移， 这些材料可以 在体内被吸收。使静脉曲张短期内复发，临床长期疗效欠佳 (13)。三、根治曲张静脉 最新的国内“消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行 方案”中提出了根治静脉曲张的概念 (7)。指南中指出根除是内镜治 疗结束，消化道溃疡糜烂完全消失后，内镜下完全看不到静脉曲张， 消化道黏膜呈现其基本色泽； 基本消失是内镜治疗结束， 消化道溃疡 糜烂完全消失后， 内镜下仍可见残

9、留的细小血管。 达到静脉曲张根除 和基本消失不同方法的每疗程治疗次数： (1)EIS ，每周一次，直到静 脉益张根除或基本消失； (2)EVL 每2周一次，直到静脉曲张根除或基 本消失； (3) 组织胶注射，一般进行一次，在曲张静脉栓堵效果不满 意时可以重复治疗。四、外科治疗 目前达成的共识是急性大出血以非手术治疗为主 ,如药物、内镜 和三腔二囊管等；出血无法控制如果肝功能 Child-Pugh分级 A/B 级者 则可急诊手术 ,只要病人存在门静脉向肝血流，术式以断流术为主， 如果Child-Pugh分级 C级者可行经颈内静脉肝内门体分流术 (TIPS)治 疗。病人首次出血控制后预防再出血大多

10、需要外科治疗。 术前需明确 病因，评估肝脏储备功能、门静脉高压症程度、肝脏和门静脉系统血 流动力学状况等。 传统外科手术方式主要为断流术、 分流术和联合手 术等。我们强调术式选择须依据门静脉系统血流动力学状况， 各种术 式均有明确的血流动力学状况的适应证。 门静脉高压症出血病人中只 有肝功能 Child-Pugh分级 C级经内科治疗无法改善者 (终末期肝病 )适 合行肝移植 (14)。综上所述， 目前对于肝硬化食管胃底静脉曲张的诊治， 提倡早期 诊断，预防重于治疗。1. Bhasin DK, Siyad I. Variceal bleeding and portal hypertensio：n

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