聚焦卒中与高血压

1、聚焦卒中与高血压柳叶刀 卒中亚洲医学高峰论坛及第十届国际高血压及相关疾病研讨会于 2008 年11月14日至16 日 在北京举行。 前者首次登陆中国 ,以“卒中在亚洲 ”为主题,涉及卒中的流行病学、 诊断、防治、 康复及服务等 众多方面 ; 后者着重探讨了高血压防治及卒中管理的策略。 会议邀请了众多国内外卒中及高血压领域的顶尖 专家及相关专科医师作为讲者 , 与2000 余名参会者分享了卒中及高血压领域的最新进展。专家视点澳大利亚国家卒中研究所的杰弗里 唐南 (Geoffrey Donnan) 教授在接受本报记者采访时称 , 静脉溶 栓治疗是改善急性卒中患者转归的最有效手段。 治疗时间作为影响

2、卒中转归的最重要因素 , 临床长期遵循严 格的 3 h 时间窗。最近欧洲急性卒中协作组研究 (ECASS) 明确表明 ,卒中患者即使在症状发生后 4.5 h 接受治疗仍能获益。明年即将开展的一项期临床研究 (EXTEND 研究), 将把治疗时间窗进一步延长至 9 h 。通过半暗带 显像选择患者后 , 随机给予那些有足够半暗带的患者静注组织型纤溶酶原激活剂 (tPA) 或安慰剂治疗。该研 究计划入组 400 例患者 ,观察 3个月后的临床转归。若研究结果为阳性 ,将可能改变临床实践行为。这项研究 由澳大利亚发起 , 也将在亚洲或欧洲同时进行。Donnan 教授还指出 , 卒中的预防尤为重要 ,

3、预防胜于治疗。在全国普及卒中单元 , 对于急性卒中 , 以及 卒中的一、二级预防都很有意义。目前 ,在澳大利亚部分地区卒中单元较普及 , 但尚未应用到 100% 的患者 , 因此需要继续努力。对于中国而言 ,卒中单元的普及程度与部分国家还有差距 ,但这种状况正在改变。 ( 张丽 丽)高同型半胱氨酸致病 “十宗罪 ”: 神经管缺陷 血管疾病 高血压 抑制血管生成 肿瘤 神经退行性疾病 抑郁 酒精中毒 2 型糖尿病 类风湿关节炎摘自默克老年病学手册 ( 曦洁)“H 型高血压 ”卒中的双重危险美国伊利诺伊大学芝加哥分校公共卫生学院流行病学及生物统计学系 徐希平我国作为卒中高发国 ,长期以来预防卒中是

4、心脑血管病防治的重点。高血压治疗率和控制率低是导致 我国卒中高发的重要原因。然而 , 由于患者常同时合并多种危险因素 , 单纯控制血压往往无法达到预防卒中 的理想效果。因此 ,国内外相关指南均强调 , 在控制血压的同时应积极干预其他危险因素。H 型高血压 = 高血压 + 高同型半胱氨酸血症我国人群高血压患病率与美国相近 ,但血浆同型半胱氨酸 (Hcy) 水平却远高于美国。近期研究发现 , 我 国高血压人群平均 Hcy 水平为 15 mol/L, 约91% 的男性和 63% 的女性血浆 Hcy 高于 10 mol/L, 属于高 Hcy 血症。这类合并 Hcy 升高的原发性高血压 ,被称为“H型高

5、血压 ”。英国学者分析现有流行病学资料后发现 , 高血压和高 Hcy 血症是卒中最重要的危险因素。血浆 Hcy 升高作为心脑血管病的独立危险因素 ,与心脑血管事件发生风险呈正相关。荟萃分析表明,血浆 Hcy 升高 5mol/L, 卒中风险增加 59%;Hcy 降低 3 mol/L 可减少卒中风险约 24% 。国内研究也发现 ,高 Hcy 人群卒 中风险增加 87% 。此外 ,高血压和高 Hcy 血症在促进心血管事件发生中存在明显的协同作用。 有研究表明 ,高血压合并高Hcy 血症患者的心血管事件发生率较单纯高血压患者高出约3 倍,较正常人高出 1225 倍。H 型高血压的治疗策略 = 降压 +

6、 降同型半胱氨酸“H 型高血压 ”的命名强调了高血压与高 Hcy 血症的双重危害 , 所以 H 型高血压治疗也应当双管齐下。 重要的是 ,构成 H 型高血压的 2 个危险因素都是可以控制的 ,若同时有效控制上述因素 ,就可能使我国卒中发 生率和死亡率大幅降低。降压药在我国的应用越来越普遍 , 预防卒中的效果也十分明确。我国 4项临床试验的综合分析表明 , 收 缩压每降低 9 mmHg 和(或)舒张压每降低 4 mmHg, 可使卒中风险降低 36% 。降低 Hcy 最安全有效的途径是补充叶酸 , 但对于长期服用叶酸能否降低心脑血管事件风险仍颇有争 议。心脏预后预防评价 (HOPE)2 研究作为其

7、中样本量最大、观察期较长的随机对照研究,共入选 5522 例年龄55 岁的心脑血管疾病或糖尿病患者 ,平均治疗 5年后发现 ,叶酸组的平均 Hcy 水平较安慰剂组降低 3.3 mol/L 。尽管两组心血管事件复合终点发生率无显著差异, 但叶酸组卒中风险较安慰剂组显著降低 25% 。补充叶酸 = 预防卒中病理学和流行病学研究均提示 ,Hcy 与脑血管病变关系更为密切 , 因此在现阶段临床试验缺乏足够大 样本量的情况下 , 应将叶酸预防卒中的疗效进行单独分析。 我们团队与国内外学者合作 ,将业已发表的全部 8 项、涉及 1.6 万余例受试者的补充叶酸预防卒中的随机对照试验进行了荟萃分析。结果表明,

8、 补充叶酸总体上能显著降低 18% 的卒中风险 , 使无卒中病史者卒中风险显著下降 25% 。根据人群特点及替代终点变化进 行分层后发现 ,补充叶酸在预期获益人群中取得了显著的阳性结果 , 而对于其他人群则疗效不确定。此外 ,补充叶酸的效果也因人群是否接受了食物叶酸强化而有差异 ,对于未接受食物叶酸强化的人群 ,补 充叶酸可将卒中发生率降低 25%, 当血浆 Hcy 水平下降 20% 时, 该比例可降低 23%, 服用叶酸 3 年可降 低29% 。上述证据表明 , 给予适当人群补充叶酸可作为卒中一级预防措施, 通过显著降低 Hcy 水平来减少卒 中风险。最近发表的欧洲缺血性卒中和短暂性脑缺血发

9、作防治指南已将该荟萃分析结果作为重要证据来引 用。我国预防卒中的新探索 = 叶酸 +ACEI根据前文提及的荟萃分析结果 , 我国人群应当是补充叶酸预防卒中最恰当且获益最大的人群之一。事 实上 ,在我国林县进行的补充含叶酸维生素的研究也证实了这一点。该研究结果显示,治疗组脑血管病死亡率下降 37%, 且男性患者获益更多 ( 死亡率下降达 58%) 。我们有理由推测 ,将降压药与叶酸组成复方制剂能 更好地预防卒中发生。最近发表在美国医学会杂志 (JAMA) 上的女性抗氧化剂和叶酸心血管保护研究 (WAFACS 研究 )的亚组分析提示 ,血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 联合叶酸可能有益于降低心

10、血管事件风 险。基于大量研究结果并结合我国 H 型高血压高发的现状 , 我国开发了具有自主知识产权保护的一类新药 依那普利叶酸片 ,目前正在组织开展该药的大规模前瞻性随机对照期临床研究,旨在进一步为控制 H型高血压 , 预防卒中提供更新、更充足的证据。图 原发性高血压时钠过多和钾缺乏是导致动脉和小动脉平滑肌张力增加的分子途径每年 5月17 日是世界高血压日 ,明年的主题是 “盐和高血压 2 个沉默的杀手 ”。众所周知 ,盐是高血 压重要的易患因素 , 个体间对盐负荷或限盐后呈现的血压反应却不尽相同, 即存在盐敏感性差异。盐敏感性是联系盐与高血压的遗传基础 , 也是原发性高血压的一种中间遗传表型

11、。盐敏感性 : 不容忽视的高血压易患因素西安交通大学医学院第一附属医院 牟建军 刘治全每年 5月17 日是世界高血压日 ,明年的主题是 “盐和高血压 2 个沉默的杀手 ”。众所周知 ,盐是高血 压重要的易患因素 , 个体间对盐负荷或限盐后呈现的血压反应却不尽相同, 即存在盐敏感性差异。盐敏感性是联系盐与高血压的遗传基础 , 也是原发性高血压的一种中间遗传表型。盐敏感者的分布及测定盐敏感者检出率因国家、种族等不同而有差异, 老年人、黑人中盐敏感者比例较高。高血压患者及有高血压家族史的人群中盐敏感比例占 50%60% 。目前尚缺乏统一、规范的盐敏感性测定方法及标准 , 临床上通常采用急性盐负荷法和

12、慢性盐负荷法。 尽管采用的盐负荷量、判断标准及测定时间不相同,但盐敏感者检出率差异较小 , 且重复性良好。盐敏感者的病理生理特征盐敏感者表现出一系列涉及血压调节的内分泌及生化代谢异常,包括: 红细胞内钠含量增加 ; 肾小管节段性钠离子转运异常 ,盐负荷后肾排钠反应延迟 ; 细胞膜钠离子转运缺陷 ,红细胞膜钠 -锂反转运速率加快、 钠 泵活性降低 ; 应激时血压反应加剧 ,交感神经活性增高 ; 存在胰岛素抵抗现象 ,表现为内皮功能受损 ,氧化应激 增强。盐敏感性高血压的临床特点盐敏感性高血压除具有高血压的一般临床表现外 , 还有以下临床特点 : 盐负荷后血压明显升高。血压的昼夜变化减小、夜间谷值

13、升高 , 且盐负荷能使其进一步加重。 靶器官损害出现早 , 如尿微量白蛋白排泄量增加及左心室重量相对增加。 内皮依赖性血管舒张功能受损。与代谢综合征相关 , 目前认为 , 代谢综合征可能是盐敏感性的一个预测因子。盐敏感性高血压的防治限盐 长期甚至终生限盐是盐敏感者防治高血压最重要和最有效的措施。 一般认为 , 盐敏感者应将每日 盐摄入量控制在 3 g 以下。补钾 钾摄入不足或钾 / 钠比值偏低也是高血压的重要易患因素。增加钾的摄入可以促进钠的排泄 , 从 而阻断盐介导的血压升高 , 所以补钾是高血压一级预防和靶器官保护的另一重要策略。 补钾还能改善盐诱导 的胰岛素抵抗 ,增加胰岛素的敏感性。

14、此外 ,钾还能够降低盐诱导的氧化应激 ,保护内皮功能 ,防治心血管和肾 脏损害。药物治疗 根据高血压类型选择不同的药物治疗。 根据盐负荷或限盐后的血压反应 , 可将高血压分为盐敏感性或盐不敏感性 , 后者又可根据肾脏对血管紧张素的反应分为调节型或非调节型。调节型盐敏感性高血(ACEI) 或血管紧压首选利尿剂和钙拮抗剂治疗。非调节型盐敏感性高血压可用血管紧张素转换酶抑制剂 张素受体阻滞剂 (ARB) 治疗。利尿剂对盐不敏感性高血压的疗效往往较差美国人食盐摄入来源比例链接盐敏感性检测方法急性盐负荷试验急性盐负荷试验由美国学者勒夫特 (Luft) 于1977 年首次报道并用于临床研究。基本方法是 :

15、在4 h 内 静脉输注生理盐水 2000 ml 作为钠负荷期 ,之后3日给予低盐饮食 (10 mmol/d) 并每日口服速尿 40 mg/8 h 作为减钠期。观察平均血压在输注生理盐水前、后的增幅及减盐后的减幅来综合判定受试者是否为盐敏 感。意大利学者加莱蒂 (Galletti) 等改良了上述方法 ,维持饮食钠摄入量 (10 mmol/d) 不变 ,但将减盐、缩 容的时间改为 1天,将速尿剂量改为 37.5 mg, 分别于上午 8时、下午2时和晚上 8时口服,并将次日上午 8时的 血压作为减盐、缩容后的血压。他们认为, 对于多数患者而言 , 这种方法能确切地预测限制食盐摄入后的血压反应。近年来

16、 , 我国学者又进一步修改了上述方法 , 将减盐、缩容期提前至静脉盐水负荷后即刻口服速尿 40 mg, 并监测之后 2 h 的血压变化。凡盐负荷后平均血压增幅值与服速尿后 2 h 末较服药前平均血压减幅值 之和15 mmHg( 成人)或10 mmHg( 儿童)者即为盐敏感者。 此外,静脉盐水负荷亦可改为口服盐水负荷 , 摄盐量相当于静脉盐水负荷量 , 但饮水时间应限定在 3040 min 。对比改良的急性静脉盐负荷试验与慢性 盐负荷试验表明 , 二者盐敏感性检出符合率较高。慢性盐负荷试验慢性盐负荷试验采用高盐饮食期与低盐饮食期相结合的方法来确定盐敏感性。 高盐饮食期每日盐负荷 量依不同人群的饮

17、食习惯而定 ,为1801600 mmol, 盐负荷时间为 1 周至数周不等。按沙利文 （Sullivan） 推荐的标准 ,高盐饮食期平均血压较平衡饮食期增幅5 mmHg 和（或） 与低盐饮食期平均血压减幅之和10 mmHg 者即为盐敏感者。 （ 牟建军 刘治全 ）专家视点世界高血压联盟秘书长阿伦 乔克尔林甘姆 （Arun Chockalingam） 教授在第十届国际高血压及相关 疾病研讨会上作了全球盐与高血压流行病学的报告, 并在会后接受了本报记者的采访。 Chockalingam教授结合中国现状 ,为我国盐与高血压的公众教育提出了诸多有益的建议。Chockalingam教授称 ,盐（ 氯化钠

18、 ）在血压调节中起重要作用 ,全球近 90% 的人群为盐敏感性。由刘力生教授牵头、包括中国天津患者在内的国际钠、钾和血压研究 （INTERSALT 研究 ）结果首次证实 ,盐摄入 量增加与血压升高直接相关。中国人每天盐摄入量约为 15 g, 远远超出需要量。因此 ,减少盐摄入是最好的 建议。目前 ,食盐的替代品有 3种:一是使用海盐 ,因其钠含量较低 ;二是使用含钾盐 ,因排钠补钾可降低血压 ;三 是使用香料及调味品改善口味。基于中国的特殊情况 ,需要开展更多公众教育。 首先要告诉中国患者 , 钠盐可升高血压 , 增加心血管病和 卒中危险 ,甚至可引发肿瘤 （如胃癌）; 其次要告诉公众机体不需要