ICU病房管理.

1、设备 , 根据医院实际 ,ICU 可以隶属责 ICU 病房工作的医生要以处理处理和水电解质系乱见长。另浅谈中小型医院的 ICU 病房管理近年来 ,不少中小型医院相继引进了先进的仪器、 于 1 个专业科室或者单列。负 建立了重症监护病房。 但设备效率的发挥及人员的管理情 心、脑、肺等脏器功能衰竭况参差不齐 , 管理方式是影响其作用发挥的重要因素。我们有 1 2 名擅长呼吸机应用的从中小型的实际情况出发 以 1 2 配备。,浅谈一下对 ICU 病房的管理方式医务人员。 护士与床位的比例( )和经验。 312 人员管理 在管理上要重点做好以下几点 :1 建立严 格的规章制度 , 规范各类急重危症抢救

2、技术操作常规和抢救设备的引进( )程序 ; 2 建立设备定期保养及检测制度,使各种参数保持准( )设备的引进要根据医院实际情况来定位,以满足实际工 确无误 ; 3 人员培训作为重点 ,可以分步实施 ,但初级培训 作需要为原则。特别是设备床边机的配置上 悉一般心电图知识,常见心( 成各种参数齐全的机型。在实际工作中 碱及水电解质平衡知识,掌握,不要一律都配后必须达到以下要求 : 受训者熟,有些参数 如有创 律紊乱知识,血液气体分析、酸)心肺复苏、体外体内电击除颤、血压监测 的使用率并不高。一般参数齐全的机型数量占到 人工呼吸机应用、紧急气管插( )总数的 1/4 或者 1/3 为妥。 管等操作技

3、术 ; 4 对于护理人员的在职培训,可以通过分批轮训的方式 , 在相对固定护理人员的基础上( )室护理人员派到ICU 病房受训 , 时间不少于机房定位宜置于ICU 的中间地带。机房要有合作 ,各种医疗活动要以,分批将其他科机房定位及基本要求6个月 ;5ICU1 个独立 病房建立后, 要求各专业科室紧密()()的区域 ,便于隔离。该区域的要求如下 防院内感染制度,严格执行隔: 1 污染区、过渡区、患者为中心 ; 6 建立完整的预清洁区 3 区划分明显,有换鞋、更衣的专门区域; 离制度及无菌操作2“4室1 站”要求与病区相同,如果归属 1 个病区管理 ,处置室可合4 经济管理 用 , 但治疗室必须

4、独立,以减少院内感染的发生,抢救用具及( ) 抢救药品必须单独配置 完善 ,对于医院重点科室3 病室面积可根据床位数而定,但 随着医院医疗成本核算制度的每床四周必须可以通过医务人员 物资的管理十分重要,独立单,床边距离以能够容纳呼吸之一的 ICU 病房 , 做好经费及( ),减少室内 位可以与医院其他科室的核算方机等设备为宜 ; 4 建立集中供氧、 中心吸引系统 式相一致 ,但由于收治患者 ( )病种的非单一性 , 医生操作收入可此发生的材料及药品收入根据用具; 5 医院双路供电或使用备用发电机保持电路通畅 分别归入各专业科室。由( )6 有净化设备 , 如无条件必须具备有可靠的消毒及温、湿度

5、 不同情况按比例记入各科室。( )控制装置、供排风设备 ; 7 如果病房床位较多,宜建立 1 2 但所有的药品及物资必须统管统用。间单病房 ,便于特殊患者的隔离监护,其他床位间需配备布总之 , 中小型医院的 ICU 病房管理 ,应以提高医疗质量、帘式分隔。 发挥设备作用、提高人员素质作为总目标,发挥设备、人员及管理的最大效能。 人员组成及管理( )2002 - 02 - 13 收稿 ,责任编辑郭 青 11 人员组成 ICU 病房必须有独立的医生及护理人员。德国 ICU 病房的护理管理笔者赴德国研修护理教育和护理管理，其中，在Dr-Horst-Schmidt医院监护室病房进行 6 个月的临床研修

6、， 对 ICU 病房的护理管理有了进一步了解， 同时也学到了很多新的知 识和技术。 德国高科技的医疗护理水平和科学的管理方法， 值得我们学习和借鉴， 护士优良 的工作作风和一流的服务态度，实在令人叹服，给人启示。ICU 病房护理人员配备特点1 人员配备充足。床位 8 张，护士 24 名，包括护士长 1 名，副护士长 2 名，床位与 护士之比为 1： 3 ，护土长也按护士一样排班，基本每班有 1 名护士长在岗，以监控病房运 作及处理紧急问题。2 护士年轻化， 且男护士占较大比例。 年龄一般在 20 40 岁之间， 30 岁以下的占 70 ， 男护土占 40 ，年轻的护土精力及体力充沛，反应灵活，

7、接受能力强，适合ICU 病房工作量大，病情危，急、变化快的需要。3护士专业化。 ICU 病房护士 70 获专科护士资格。他们具有扎实的专业医学知识和熟练 的专业技术，对呼吸机使用，心电监护、 CPU 监测、气管切开、静脉插管等的配合及护理 均通过专业培训，对病人病情变化的观察，处理、急救等应付自如。病房设置特点1 病房设计合理。 ICU 病房与手术室只有一条通道相隔，方便护士到手术室接送病人， 又减少污染， ICU 病人病情恶化时方便到手术室抢救。 ICXT 病房均为单间， 病房之间有互通门 及带活动窗帘的玻璃窗， 使病人既不会互相干扰， 又可方便护士观察病情。 护士站在病房中央， 中央有一台

8、监视全科病人的心电监护仪， 而每间病房的心电监护仪同样可显示全科病人的心电情况， 现代高科技用于护理管理， 大大减轻了医护人员的劳动强度， 提高了工作效率。2 病房的设备先进：齐全。病房中央放一张多功能床，床的两旁为可移动的电源插座 柱；一边插座柱上配有心电监护仪、 人工呼吸机、 吸氧装置等， 同时还备有简易人工呼吸机， 心电监护用物等。另一边插座柱上配有输液泵和输液微泵，配有活动输液架、负压吸痰，中 心静脉压测定等装置， 仪器可根据病情需要及方便工作而随时移动。 病房靠门处设有治疗柜，治疗 柜放置急救物品及急救药物， 生活护理用品及换药用物， 药物及一次性无菌物品等。 ICU 病房虽小， 但

9、病人所有治疗，护理及抢救均可在病房内进行。德国 ICU 病房的护理管理病房护理管理1 科学的时间管理。病房实施计划排班和按需排班，护士长为了更好地安排职工的工作 和度假，每年年底就做好下一年的休假计划。首先，每位职工根据自己的需要填写自己的 度假时间，护士长根据总体情况进行调整，在不影响科室工作的情况下，尽量满足职 工的愿望。 此外，为了方便护士合理安排每天工作， 学习和生活， 病房实行按需排班制，每 位护士提前 1 周填写下一个月的希望排班表，护士长排班时根据科室工作量、护士在位及人员 搭配等情况，尽量满足护士的合理需求，当出现矛盾时，护士都会发扬协作风格，主动给予支持，以满足“按需”。这种

10、有效的时间管理方法，充分体现以人为本的 管理思想，深受护士的欢迎，对提高护士的工作积极性和增强科室的凝聚力起到了促进 作用。2 实施以病人为中心的整体护理。 医院的一切医疗护理都是以方便病人和有利于病人康 复为宗旨， 病房实行小组责任制护理，每位护士鼬内负责病人的一切治疗、 护理、 观察病情 等。在工作过程中加强与病人沟通， 并将心理护理、卫生宣教、出院指导等灵活贯穿在全过 程。护士运用护理程序的方法和科学的思维去思考和探索， 使其知其然更知其所以然， 有利 于培养护土的独立工作能力、 分析解决问题的能力， 扩展专业知识。 这种方法充分体现了护理 的客观性、独立性、连续性和系统性3 全员参与，

11、 实施物品规范化管理。 在人员紧、 事务繁忙的情况下， 科室实行人人参与， 对物品进行科学化， 标准化，规范化管理。病房的用物均为定点放置， 所有药物及用物有标准化 基数，每天由护士清点并按要求填写补充单，第二天药房及消毒中心就按所需量准备， 并通过自动传送中心传至病房。 病房所有物品及药物均分类存于柜内， 柜外贴有明显的标签，整 齐清洁，一目了然。护士长起到监控作用，通过权力下放，全员参与，增强她们的责任心和彼此的 信赖感，工作起来更主动，更能互相合作。护士的工作作风和服务态度1护士严谨的工作作风护士都很爱岗敬业，她们总是精神饱满，积极热情，充满自 信地来迎接每一天。他们工作认真、谨慎、责任

12、心强， ICU 病房全是重症病人，一切生活护理均 由护士承担，他们对病人从不嫌弃或急躁，而是非常认真，耐心地做好全部生活护理， 如喂饭、擦浴、擦大便等，如遇上抢救病人迟下班，护士也毫无怨言。2护士良好的服务态度。护士良好的服务态度可用“四心 ”来形容，爱心，细心、耐心和同情心。 护士对病人如亲人， 真正地急病人所急， 痛病人所痛， 护士总是以最适度的笑颜、 最恰当的语言和最熟练的动作为病人精心护理。手术结束返回一般护理1. 病人手术结束返回病室后的即刻护理病人由手术定返回病房, 常需三全合作搬运 , 由三人站在同一侧 , 同时托起病人 , 其中一人将病人头部托住 , 不使后抑摇摆 , 以免因体

13、位改变引起血压下降。搬运时要注意动作轻稳，步 调一致，不要压迫手术部位，保护好每根引流管和输液管，勿使其滑脱。病人搬至病床后， 根据不同的麻醉方法， 给予相应卧位。 全麻，去枕平卧， 头侧向一边。 腰麻，去枕平卧 6 小时。硬膜外麻醉病人，去枕平卧 46 小时。安置病人后，立即测量血压、脉搏、呼吸；以了解过送过程中的生命体征变化，并向 医生了解病人手术中情况、麻醉程度、失血量以及输液、输血量，为术后处理，观察病情、 书写护士记录提供依据。手术中所留置的各种导管，如胃管、胸腔引流管、 T 字管、 导尿管、 输液管、 氧气管等， 都应正确衔接，妥善固定，并检查各导管是否通畅，伤口有无渗液、渗血，敷

14、料有无脱落等 情况，然后执行医嘱。2. 麻醉清醒前的护理手术完毕，麻醉终止，但麻醉对病人的影响并未完全消除， 仍有潜在危险， 随时有发 生窒息、意外损伤、出血和休克可能。因此，如何做好麻醉清醒前护理非常重要保持呼吸道通畅： 全身麻醉后或其他麻醉中辅助药物应用过多， 或者用量过大， 均会 导致病人延期苏醒。 对麻醉尚未清醒的病人， 应去枕平卧，将头转向一侧。 防止哎叶物吸入气管 引起吸入性肺炎。如有呕吐应及时吸出口腔内及气管内分泌物，并置入口咽通气导管，维持呼吸道通畅。避免意外损伤： 麻醉清醒前病人常有躁动不安应适当加以约束或加床挡保护。 严防引 流管脱出或敷料被拉扯等情况发生。 右通过观察病人

15、的瞳孔、 神经反射、脉搏、呼吸等来估 计麻醉深度。反之，瞳孔较大或正常，睫反射存在，眼球转动灵活，脉搏略速，呼吸浅速不 规则， 表示病人即将苏醒。此时护士要加强巡视警惕病人躁动，特别注意病人安全，防止附 床，麻醉后病人还须观察膀胱充盈情况，膀胱过分胀满也会引起躁动不安，应予留置导尿。注意保暖：手术结束返回病床，病人均有颤抖怕冷，要注意保暖，可增加棉被。在为 病人做晨、 晚间护理时， 要防止病人受冷感冒，做好保肯和避免对流风。冬季可给热水袋温 度一般不超过 50 ，且要用热水袋套保护，热水袋不可直接接触病人皮肤，以免起病人烫 伤。麻醉清醒后护理护理人员应指导病人在床上作泞呼吸运动和四肢屈伸活动。

16、每2 小时协助病人翻身，更换卧位。 痰液多的病人在协助翻身同时拍击前部鼓励作有效咳嗽，使支气管内的痰液易于咳出。也可用超声雾化，使痰液稀薄后更易咳出。ICU 病房消毒隔离制度ICU 病房消毒隔离制度室温宜保持在 20 22 为宜，湿度应保持在5xxxx 6xxxx 为好，要有监测温湿度的装置。 ICU 房间应定期消毒处理， 室内空气培养要求细菌总数在 20xxxx 每立方米( 20xxxx/m3 ) 以下。控制出入人员的数量，减少其流通量。开门窗换气，一般每日2xxxx ，每次 20 30min 。紫外线照射、 84 消毒液，可配成 1:500 的溶液进行喷雾。 严格洗手制度任何正常人皮肤上都

17、有细菌存在， 其中有少数致病菌， 如金黄色葡萄球菌和 绿脓杆菌等，在正常人皮肤上不致引起感染， 若一旦转移到人体易感部位， 如伤口、肺部或 泌尿生殖器等部位， 尤其是在重症患者极易引起感染。 为减少人与人之间的传播， 防止交叉 感染的发生在接触两个患者和两邻床之间，为病人作查体前，各种技术操作及无菌操作前， 处理尿壶、便盆后，进入或离开 ICU 时，均应认真进行手的清洗，必须要在清洗后用 7xxxx 的酒精溶液进行擦拭消毒。ICU 内墙壁、天花板，应保持无尘和清洗，每日应清洁处理，可用含氯消毒液 500mg/L 彻底擦洗一次。门窗、床柜、病床及各种装备仪器表面每日需用 500mg/L84 各种

18、各 消毒液擦拭。 式的抹布分开使用，分类放置，每人每桌一块，定期消毒。地面可用 500mg/L 的 84 消毒液清洁处理，每日应不少于 xxxx 。严格隔离制度转送进入 ICU 与进手术室一样，应当使用清洁车或活动床。严格掌握患者 进入 ICU 的分房标准， 为了预防交叉感染和防止其散布， 进入 ICU 的患者一定要分房治疗， 如患者本人无感染但需要肾透析者， 宜住单房间。 有潜在感染病例如气管切开、 进行机械通 气治疗的患者须住单房间。 有传染病患者、 器官移植后免疫力低下的患者以及有明显感染者 如开放性化脓或引流的脓胸病人等均需住隔离房间。 隔离房间应在位于通气道的末端或 ICU 之外。I

19、CU 内的机械通气应定时按说明更换通气机的细菌滤过器， 以及每 24h 换一次通气的管道 和连接器， 为预防院内感染的主要措施。 雾化吸入器在使用前后应适当消毒处理。 ICU 内使 用雾化吸入器管道一般都是用 1000mg/L 的 84 消毒液浸泡消毒或清洗后熏蒸消毒。 ICU 内 使用的外科器械必须彻底灭菌。进入 ICU 要求更换衣鞋，戴帽子和口罩，外出时必须加隔离衣，更换外出鞋。所用衣、 帽、口罩应每天换洗，以保持清洁。ICU 病人入室制度1) 转入、收入中心 ICU 的病人，原则上需根据中心 ICU 的收治标准，经值班医师会诊同意 后入室，中心 ICU 收治范围分两大类： A 、各种危重

20、的急性可逆性疾病病人，需进行生命支 持者， 如各种休克、 循环衰竭和心搏、呼吸骤停， 各种原因引起的急性呼吸功能不全和呼吸 衰竭急性发作； 心肺复苏后需脑复苏的病人、 溺水、电击伤复苏后的病；人意外事故和严重 创伤病人、 各种类型的中毒病人、多系统器官衰竭、昏迷及各种代谢性疾病危象、 严重酸碱 内环境失衡患者等； B、重大手术后需要密切监护和复苏的病人。如心血管手术后，需行呼 吸循环支持者；高龄伴有并发症患者术后监护等。( 2) 明确为脑死亡者，癌症晚期病人和急性传染病所致MSOF 患者不应收中心 ICU ，脑血管意外所致的昏迷和呼吸循环功能衰竭者，一般不收入中心 ICU 。应由原科室的医护人

21、员陪送入中心ICU ，且做（ 3） 从院内其他科室经会诊后转入的患者， 好交接班，中心 ICU 需预先做好抢救准备。（ 4） 手术病人多半从手术室送入 ICU ，应由医生护士护送， ICU 医护人员应详细了解病情，手 术情况及麻醉情况。（ 5） 在急诊科经会诊后直接送入 ICU 在 者及院外会诊后转入 ICU 的患者，一般情况下必须 住院处按规定交纳住院押金后才能入院，病 有特殊情况押金不够者， 必须请示院领导。 危重 人应先行抢救，再补办入院手续。（ 6） 所有入中心 ICU 的病人急救后生命体征平稳，病人转危为安后，由中心 ICU 经管医 生及科主任决定，转回相应科室继续康复治疗，少数病人

22、也可直接出院。（ 7） 病员转科或出院应由经管医生视病情决定，并请示主治医师或科主任后， 提前一日开出医嘱，由医护人员整理病历，办理转科或出院手续。ICU 入室宣教：ICU 科为医疗加强科，是为了各种手术病人顺利度过围手术期，并对危重患者进行“集中强化”治疗而成立的。 ICU 拥有医院里最先进的监护、治疗设备及具备良好思想品德和专业技术的医护人员，并有一 批经过严格训练的护工，将 24 小时为患者进行优质护理，且不需要家属操劳。要求家属自觉遵守探视时间，每天上午 10： 30 11： 00，下午 16：3017 ：00 ，每次一人进入探视，限制 探视时间和人数是因为 ICU 患者病情危重，机体

23、抵抗力低下，容易并发感染，加重原发病，限制病室内人员流动可减少病室空气污染的机会，预防患者发生感染。有利于保持病室安静，患者得以更好地 休息。便于医护人员集中治疗和护理，提高工作效率。患者情绪需要保持平稳，减少由于情绪激动可 导致的危险性。在 ICU 内不能大声喧哗，保持安静。入 ICU 的患者病情变化快，为了能及时与家属取得关系，嘱咐家属 留下联系电话，但在 ICU 内不能使用移动电话，以免干扰监测及治疗仪器，给患者带来危害。知道中心静脉置管吗？中心静脉导管（ Central Venous Catheters,CVCs ）系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管。由于管 口周围血液量比末梢静脉

24、大，液体易输注，刺激性药物对血管壁不会造成损害。临床应用 需要监测中心静脉压的病人，如心脏瓣膜置换术后患者、冠心病人、休克病人等，监测中心静脉压， 可及时调节补液量，控制体液平衡，使多系统器官衰竭发生率及病死率明显下降 10% 以下。 需要行静脉营养支持疗法（ TPN ）的病人，如慢性消耗病人、营养不良患者、需要进行手术老年患者 需长期补液的病人，应用中心静脉导管，可减轻病人反复穿刺的痛苦，对周围静脉塌陷、脆弱，穿刺条件不佳者更为适用 脑部疾病病人需要频繁输入脱水药物及肿瘤病人行静脉化疗时，由于脱水药物和化疗药物对血管刺 激性大，应用中心静脉导管输液，由于中心静脉血流量大，药物可迅速被稀释，减

25、轻了对局部及血管的刺 激，从而避免了药物性静脉炎和药液渗漏引起的局部组织坏死。 必要时可进行静脉采血。知道中心静脉置管吗？中心静脉导管( Central Venous Catheters,CVCs )系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管。由于管 口周围血液量比末梢静脉大，液体易输注，刺激性药物对血管壁不会造成损害。临床应用 需要监测中心静脉压的病人，如心脏瓣膜置换术后患者、冠心病人、休克病人等，监测中心静脉压， 可及时调节补液量，控制体液平衡，使多系统器官衰竭发生率及病死率明显下降 10% 以下。 需要行静脉营养支持疗法( TPN )的病人，如慢性消耗病人、营养不良患者、需要进行手术老年患者

26、 需长期补液的病人，应用中心静脉导管，可减轻病人反复穿刺的痛苦，对周围静脉塌陷、脆弱，穿刺条件不佳者更为适用 脑部疾病病人需要频繁输入脱水药物及肿瘤病人行静脉化疗时，由于脱水药物和化疗药物对血管刺 激性大，应用中心静脉导管输液，由于中心静脉血流量大，药物可迅速被稀释，减轻了对局部及血管的刺 激，从而避免了药物性静脉炎和药液渗漏引起的局部组织坏死。 必要时可进行静脉采血。知道中心静脉置管吗？中心静脉导管( Central Venous Catheters,CVCs )系指末端位于大的中心静脉的任何静脉导管。由于管 口周围血液量比末梢静脉大，液体易输注，刺激性药物对血管壁不会造成损害。临床应用 需

27、要监测中心静脉压的病人，如心脏瓣膜置换术后患者、冠心病人、休克病人等，监测中心静脉压， 可及时调节补液量，控制体液平衡，使多系统器官衰竭发生率及病死率明显下降 10% 以下。 需要行静脉营养支持疗法( TPN )的病人，如慢性消耗病人、营养不良患者、需要进行手术老年患者 等。 需长期补液的病人，应用中心静脉导管，可减轻病人反复穿刺的痛苦，对周围静脉塌陷、脆弱，穿 刺条件不佳者更为适用。 脑部疾病病人需要频繁输入脱水药物及肿瘤病人行静脉化疗时，由于脱水药物和化疗药物对血管刺 激性大，应用中心静脉导管输液，由于中心静脉血流量大，药物可迅速被稀释，减轻了对局部及血管的刺 激，从而避免了药物性静脉炎和

28、药液渗漏引起的局部组织坏死。 必要时可进行静脉采血。一、收治病人范围题，尚需在 临床 实践中进一步探索和完善。 所有需要监测及脏器功能支持设备、随时有危及生命可能的病人均为ICU 收治对象。主要包括：1、心肌梗塞、持续性或不稳定性心绞痛，度房室传导阻滞、严重心律失常 。2 、各种类型休克、循环衰竭、弥散性血管内凝血（DIC ）。3、呼吸功能衰竭、成人呼吸窘迫综合征（ARDS ）、急性肺 水肿、肺梗塞、慢性阻塞性肺疾患（ COPD ）、重症肌无力。4、肝、肾功能衰竭，消化道大出血。5 、严重创伤、重大 手术 一、危重病人的转入危重病人转入 ICU ，一般由 ICU 医生、护士及病人家属陪同， I

29、CU 护士应了解病人的诊 断、病情、转入治疗目的， 并准备相应的床单位。 病人入室即进行基本的交接班体检， 包括： 1、意识状态、瞳孔直径及光反射、肢体活动状况等。2血压、脉搏、心电图、周围循环、皮肤色泽、温度及完整度。3呼吸状态、吸入氧条件、呼吸频率、血液气体分析。 4血糖及电解质最近一次检查结果，现有静脉通路及输入液体种类。滴入速度、治疗 药物。5各种引流（尿管、胃管、胸腹腔引流管等）是否通畅、量及颜色，注意单位时间内 的明显改变。6 体温、药物 过敏 史、专科 护理要求。 7向病人介绍主管医生及护士。根据病情需要准备所需记录单：护理记录单、护理病历、输液单及有关脏器功能监测表格等， 并将

30、上述入室检查逐一做详细记录。 其记录可作为以后病情分析的基础资料。 安置妥病人 后， 与家属交谈： ICU 病室监护特点、 控视制度、 留下联系电话及住址。 病情十分危重、变化 急剧者，请家属在病室外等候，便于随时取得联系。二、填写护理病历时的病史采取及护理体检 从病人及其家属那里尽可能采取详细的病史，进行全面的护理体检。包括基本生命体征、意识状态、呼吸功能、饮食习惯及营养、四肢活动情况，自理生活能力、皮肤、排泄等。应注意其生活习惯、 外因刺激及病人的心理状态， 了解其对疾病的治疗信心及护理要求， 最 后填写护理病历首页。三、基础监护要求凡住 ICU 病室病人，均给予持续的心电图、心率、呼吸频

31、率监测；给氧治疗；保证两条 有效的静脉通路；留置导尿管记录每小时尿量并维持各引流管通畅；记录 24h 内液体及电 解质出入平衡情况。四、医嘱ICU 病人因来自各 专科，必有专科问题存在，原病室医生可对专科问题提供治疗方案及建议。但是，为了避免 ICU 病室内医嘱混乱，原病室医嘱在 ICU 无效。因病人可能有多脏器功能障碍， ICU 专职医生根据病人病情、 权衡各脏器功能状况， 参考原专科意见开出医嘱。其内容要求有系统性、逻辑性，以免遗漏。病人病情有变化时，可随时更改。医嘱由主管护士填写在治疗卡上，不必因监护内容及药物种类、给药途径不同而分设各卡，最好集中在一张卡片上，以强调对病人的整体认识和护

32、理。静脉输液单因 1 天内液体种类可有很大变化，内容复杂，并要计算液体及电解质平衡， 应另行开出，并使其尽量有保留价值，以作为今后病例分析及研究使用。五、基础护理要求凡入 ICU 病室内的病人均为普通病室内的一级生活护理。为危重病人做好基础护理是防 止各种并发症、 决定总体治疗成功与否的基本条件。 要求所有护理表格书写要有科学性、 统性及逻辑性，内容要完整，用词要准确，要有可靠的参考价值。 ICU 护士一律在病人床头 交接班，因仪器使用条件及治疗用药繁杂多变，交班必须详细、完整， 对病情发展要有概括 性总结及提示预后，以引为注意。六、转运病人30基于个体病人对于监测护理的要求不同，在本病室内倒

33、床或向外转运病人是经常做的工 作。转运中，最好保持持续的心电监护。病人携带的小型监护信号发射机，一般至少在 m 距离内能使床边监护仪接收到信号，以便及时发现问题和 急救 。在转运中，保障良好的 通气状态是最重要的工作，呼吸功能不全病人，医护人员可使用麻醉机、呼吸器辅助通气。 但往往由于转运途中的空间限制给工作带来不便， 一般常携带氧气袋或筒易呼吸气囊通过接 在病人身上的鼻导管或面罩供氧， 从而保障有效通气的进行。 注意维持某些与生命紧密相关 的治疗，如血管活性药物的应用等。 正在输入的液体及包扎好的各种引流管随病人一并转运， 全过程力求稳、快，准备工作要十分充分。ICU 医师必读ICU 医师必

34、读之一镇静镇痛1、镇痛危重病人疼痛包括身体与精神两方面，都需要充分镇痛1 ）阿片类止痛剂需要静脉应用阿片类止痛剂，首选芬太尼，氢吗啡酮和吗啡 定期或持续输入阿片类药物优于“按需”（ PCA ）， PCA 应用需要患者的充分理 解和掌握操作方法。用于急性疼痛快速止痛，首选芬太尼。 血流动力学不稳定或肾功能不全，首选芬太尼或氢吗啡酮。间断治疗首选吗啡和氢吗啡酮，因为其作用时间长。 吗啡，芬太尼药效吗啡芬太尼负荷量5 15mg50 150ug持续量1 6mg/h30 100ug/h起效10 20min1 2min持续4h1h（ 2 ）非阿片类止痛剂NSAID 或对乙酰氨基酚适用于某些情况的阿片类药物

35、辅助。NSAID 治疗时密切监测肾功能及胃肠道出血，肠内途径首选。2、镇静镇静必须在提供充分的镇痛，去除可逆性诱因后开始。用于急性躁动快速镇静，首选咪达唑仑或安定。需要快速苏醒时首选异丙酚。咪达唑仑建议短期使用， 持续输入超过 4872 小时其苏醒和拔管时间无法预测。间断静脉给药或持续输入可考虑劳拉西泮逐渐减少剂量或每日中断给药 持续输入异丙酚 48 小时后应监测甘油三酯浓度，相应热卡记入营养支持镇静，镇痛大剂量或持续 7 天以上应逐渐减少剂量，以预防戒断。常用镇静药物比较安定劳拉西泮咪达唑仑异丙酚负荷量0.1 0.2mg/kg0.04mg/kg0.025 0.1mg/kg0.25 1mg/k

36、g间隔3 4h6 12h1 4h轻度镇静0.03 0.04mg/kg/h1 3mg/kg/h深度镇静0.06 0.15mg/kg/h3 6mg/kg/h起效1 3min5 15min1 2min<1min唤醒不定<10min3、谵妄首选氟哌啶醇。应用氟哌啶醇治疗时，应当监测患者的心电图变化（ QT 间期延长和心律失常）ICU 医师必读之二血液系统1、肝素抗凝肝素抗凝方案初始剂量80 ug/kg 推注， 18 ug/kg/ 小时APTT<35 秒（ <1.2 ×对照）80 ug/kg 推注， 4 ug/kg/ 小时APTT35 45 秒（<1.2 1.5

37、×对照） 40 ug/kg 推注， 2 ug/kg/ 小时APTT46 70 秒（<1.2 2.3 ×对照）不变APTT71 90 秒( <2.3 3×对照)每小时降低 2 ug/kgAPTT>90 秒（ >3×对照）停止注射 1 小时，然后每小时减少 3 ug/kg2、血制品成分输血及血浆衍生物的适应症称 名成分适应症作用全血RBC （ Hct 约等于 40% ）、 血浆，白细胞，血小板补充红细胞及血浆容 量、白细胞，血小板 无功能1u 可增加 Hb1g/dl 或Hct3%红细胞RBC ( Hct 约等于 75% )补充红细胞1

38、u 可增加 Hb1g/dl 或Hct3%去白 红细 胞WBC<5 × 106补充红细胞避免发 热，白细胞免疫以及 CMV 感染1u 可增加 Hb1g/dl 或Hct3%洗涤 红细 胞RBC ( Hct 约等于 75% )、WBC<5 × 106 无血浆补充红细胞，避免对 血浆异体蛋白变态反 应1u 可增加 Hb0.8g/l 或Hct2.5%血小板血小板 >5.5 ×1010/u血小板减少引起的出血1u 增 加 血 小 板 计 数 5000新鲜 冰冻 血浆血浆、凝血因子、补体凝血因子减少引起的出血10 20ml/kg （成人 46u ）增加凝血因子

39、 20%冷沉淀纤维蛋白原，因子，纤维蛋白原，因子缺乏血友病1u 增 加 纤 维 蛋 白 原 5mg/dl凝血因子的体外活性因子凝血所需最低浓度外源性半衰期外源性活性4 度保存稳定性100 150mg/dl3 6 天50%稳定40u/dl(40%)2 5 天40 80%稳定10 25u/dl(15 25%)1536 小时80%不稳定5 20u/dl(15 25%)2 7 小时70 80%稳定1040u/dl(10 40%)8 12 小时6080%不稳定1040%18 24 小时4050%稳定1020%1.5 2 天50%稳定1530%3 4 天90100%稳定稳定15%6 10 天5100%稳定

40、vWF2550%3 5 小时不稳定3、PT ，APTT 与凝血路径4、输血反应严重的输血反应必须及时通知血库，保留血样，输血袋，管路（ 1 ）溶血反应 急性，延迟性； 肾脏，循环支持是治疗关键。（ 2）变态反应 荨麻疹，过敏反应； 大多较轻，苯海拉明可用于预防和治疗。（ 3 ）非溶血性发热多数不引起严重后果，但需要与急性溶血鉴别； 事先给予扑热息痛，去白细胞制品可减少发生。Hb<9g/dl5、输血指征以往有明确心肌梗塞，心绞痛发作史或当前有明确心肌缺血表现：急性出血： Hct<30%其他病人： Hb<7.5g1）红细胞 /dl（ 2 ）血小板慢性血小板减少（ <5000

41、 ）+有活动性出血急 性血小板减少（ <5000 ）+有活动性出血急性血小 板减少（ <10000 ） +需要手术急性血小板减少 （ 5000 10000 ）+需要有创操作急性 / 慢性血小 板减少（ <10000 ）+化疗（3） FFP PT 及/ 或 PTT 对照 1.5 倍+出血 治疗血小板减少性紫癜治疗 AT3 缺乏华法令作用的快速逆转 C1 酯酶抑制因子缺乏（ 4 ）冷沉淀纤维蛋白原 <100mg/dl+ 出血血友病， von Willebrands 病ICU 医师必读之三常规检查1、新转入病人检查三大常规血气分析生化全套全胸片有人工气道者或合并肺部病变者痰培

42、养 发热原因不明者血尿培养术中大量失血或长期使用抗凝药物者检查凝血三项2、常规检查（ 1 ）血常规最近一次检查中 Hb、 WBC、 PLT 均无异常者每周一、周四各检查一 次最近一次检查中 Hb、 WBC、 PLT 有一项异常者至少隔天查一次 Hb、WBC 、PLT 任一项进行性下降者至少每天查一次接受血制品（红细胞，血小板）输注后应尽快复查一次检查结果与临床不符当日复查（ 2 ）PT/PTT/INR PLT 低于正常至少隔天查一次 PLT 进行性下降者至少每天检查一次（如 PT/PTT/INR 异常需要 DIC 指标） 符合脓毒症表现患者每天查一次血浆输注 >400ml/24 小时者次

43、日查一次 CVVH 应用抗凝隔天一次肝硬化失代偿期每周至少查两次凝 血功能手术操作前需要查凝血功能（如气管切开，急诊手术等）， 尿标本（ 3 ）生化全套病情稳定者每周日，周四检查一次脓毒症，重症感染， 或肝，肾功能不全者至少隔天查一次肾功能衰竭或CVVH 治疗患者肾功能至少每日一次（ 4 ）全胸片人工辅助呼吸（包括有创，无创）者至少隔天查一次 以明确存在肺部病变转入者在病情稳定前每天查一次 COPD 但病情稳定（呼吸节律平稳，体温正常，痰液性状无明显改变，三项均 符合）每周日，周四查一次（ 5 ）血气分析新转入患者前三天至少每天查一次机械通气开始三天内至少每天查一次 其他根据需要随时检查（ 6

44、 ）痰培养转入大于三天至少每天查一次 COPD 但病情稳定者每周日，周四查一次 明确存在肺部病变者在病情稳定前隔天查一次 新发现发热后连查三天7 ）乳酸菌任何血流动力学不稳定而原因不明持续的代谢性酸中毒休克原因明确但缺少有创监测或复苏效果不肯定时乳酸水平应动态观察，因此需要多次复查，间隔时间依具体情况定，可能需要 <2 小时3、新出现发热的处理（ 1 ） T>38.5 血培养 2 次（不同部位）血常规 1 次全胸片 1 次（ 2 ）是否存在可能感染源（如胸，腹部外伤，手术等）是：感染部位体液培养+抗生素调整无： T<39 ，观察 48 小时（ 3） 出现以下任一情况：T>

45、;39 48 小时内连续发热 出现感染表现中心静脉管留置 >48 小时：拔除 + 培养尿常规异常：中段尿培养腹泻：大便常规抗生素调整考虑药物如加强物理降温（全身酒精檫浴，冷水檫浴或冰，解热镇痛药，特殊 情况下考虑激素）4、药物浓度监测 万古霉素 - 用药开始 72 小时后ICU 医师必读之四电解质调整1、血钾（ 1 ）氯化钾的配制及输注要求氯化钾的最大输注速率最大输注速率配制要求20 mEq+50 ml NS1.5 g+50 ml NS中心静脉20 mEq/hr1.5 g/hr30 mEq+50 ml NS 2.2 g+50 ml NS40 mEq+100 ml NS3 g+100 ml

46、 NS外周静 1脉0 mEq/hr 0.75 g/hr10 40 mEq+250 ml NS 1.5 3 g+250 ml NS（ 2 ）补钾要求经中心静脉补钾时应每小时复查血钾， 有心脏疾病患者血钾水平不宜低于4.2 mmol/l 。肾功能正常： UO>25 ml/ 小时，肌酐正常。肾功能正常的补钾标准血钾补钾其他>4.1 mEq/L不补钾3.9 4.1 mEq/L10 mEq KCL IV/1h0.75 g KCL IV/1h3.6 3.9 mEq/L20 mEq KCL IV/1h1.5 g KCL IV/1h3.13.5 mEq/L30mEqKCLIV/1.5h2.2 g

47、KCL IV/1.5h2.5 3.0 mEq/L40 mEq KCL IV/2h3 g KCL IV/2h<2.5 mEq/L60 mEq KCL IV/3h4.5 g KCL IV/3h 通知上级医 师>5.0 mEq/L停止所有补钾肾功能障碍：UO<25 ml/ 小时，肌酐升高。肾功能障碍的补钾标准血钾补钾其他>4.1mEq/L不补钾3.9 4.1mEq/L5 mEq KCL IV/1h0.3 g KCL IV/1h3.6 3.9mEq/L10 mEq KCL IV/1h0.75 g KCL IV/1h3.1 3.5mEq/L15 mEq KCLIV/1.5h1.0

48、 g KCL IV/1.5h2.5 3.0mEq/L20 mEq KCL IV/2h1.5 g KCL IV/2h<2.5mEq/L30 mEq KCL IV/3h2.2 g KCL IV/3h 通知上级医 师>5.0mEq/L停止所有补钾口服补钾标准血钾补钾其他>4.3 mEq/L不补钾4.2 4.3 mEq/L20 mEq KCL po1.5 g KCL po3.8 4.1 mEq/L40 mEq KCL po3 g KCL po3.4 3.7 mEq/L40 mEq KCL po q2h 2×3 g KCL po q2h 2 ×2.8 3.3 mEq

49、/L40 mEq KCL po q2h 3×3 g KCL po q2h 3 ×<2.8 mEq/L40 mEq KCL po q2h 3×3 g KCL po q2h 3 ×通知上级医师>5.0 mEq/L停止所有补钾3 ）高钾血症的处理立即停止补钾。153静注钙剂：选用 5%的 CaCl2 5 10 ml 静注 25 分钟，立即起效。 5% 碳酸氢钠： 5 10 分钟起效，持续约 2 小时。50%葡萄糖 100 200 ml 加胰岛素（ 4g 糖加 IU 正规胰岛素）静脉滴注0 分钟以上， 30 分钟起效，持续约 4 6 小时 利尿剂：速

50、尿 40 80 mg/kg ，缓慢静注 阳离子交换树脂保留灌肠。透析或血液 滤过。2、血钠1 ）血钠调整血钠变化 =（输注 Na- 血清 Na ）/ （体液总量 +1）公式中所计算结果实际意义是输液 1L 后相应的钠浓度变化。体液总量根据患者体 重进行估计，一般儿童为体重的 60%，成人 50% 60%，老年人为 45% 50%常用输液制剂的 Na 浓度及细胞补液分布输液种类Na （ mmol/l ）细胞外液分布（ % ）5%葡萄糖0400.2%氯化钠34550.45% 氯化钠7773乳酸林格氏 液130970.9%氯化钠1541003%氯化钠5131005%氯化钠855100（ 2 ）高钠血

51、症高钠血症的治疗包括两方面： 一是治疗导致水分丢失的原发病， 二是纠正高渗状 态。需要注意的是当患者血容量下降时首先应补充等张的晶体液以纠正循环功能障 碍。在高钠血症纠正过程中应注意血清 Na 降低不宜过快。在发生高钠血症的数分钟内， 脑细胞即可因水向胞外的移动而缩小， 同时胞内渗透压升高， 随着胞外其他电解 质进入胞内， 数小时后脑组织体积可部分恢复。 其后的细胞内有机物质的聚集可 以进一步提高胞内渗透压， 脑组织体积恢复，这一过程需要数天的代偿时间。此时 如过快的降低血清 Na 浓度，由于细胞内仍处于高渗状态，胞外水份进入细 胞内的速度超过细胞内电解质及有机物质排出速度可导致脑水肿。 出现

52、昏迷，抽 搐甚至死亡。急性高钠血症（起病数小时内）可以稍快但不宜超过每小时1mmol /l 的下降速度。而对于发生较长或病史不清楚的患者血清钠降低速度最高不能 超过每小时 0.5mmol/l ，一般控制在每天下降 10mmol/l 左右，治疗目标为降低 至 145mmol/l（ 3 ）低钠血症院内发生的低钠血症很大程度上是可以避免的，最多见原因是由于摄取入水量超过机体排除量而导致，因此对住院患者应谨慎使用各类低张性液体。低钠血症并非总会导致血浆下降， 因为影响渗透压的因素除了钠离子还包括葡萄 糖，尿素，乙醇等其他有机溶质。细胞膜对这些溶质的通透性是不一样的，如葡萄 糖不能自由透过细胞膜，而尿素

53、则可以通过，由于习惯上用“张力”指代溶液中不 能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压， 因此低钠血症又以此分为低张性和非低张 性低钠血症。多因水潴留引起， 严重时可引起脑水如当严重高血糖或甘露醇输入时， 此时 同时伴细胞的脱水。 因而又被称为转移低张性低钠血症中稀释性低钠血症最常见， 肿。高张性低钠血症时水由胞内向胞外移动，尽管血清钠浓度下降但血浆渗透压升高， 性低钠血症。低钠血症治疗中最重要的是避免纠正过快导致的渗透性脱髓鞘作用， 多发生于纠正 速度超过 12mmol/l/ 天，少数即使在 9 10mmol/l/ 天也有可能发生， 因此纠正最 高速度不宜超过 8mmol/l/ 天，严重者在最初几个

54、小时内可以达到 12 mmol/ l/ 天， 一旦临床表现缓解或血清达到 125 130 mmol/l 应立即停止快速纠正。1）低张性低钠血症有神经系统症状 低血容量时则首先应给予等张性的生理盐水。 尿液浓缩（渗透压 200mOsm/l ）且无低血容量表现限制水摄取入给予高张性的盐水， 同时加用速尿以避免容量负荷过重。 存在甲状腺功能低 下及肾上腺皮质功能不全给予适当的激素补充。尿液稀释（透压< 200mOsm/l ，而症状不严重） 限水及密切观察症状严重（如癫痫发作或昏迷）时给予高张性盐水 无神经系统症状限制水摄入是主要的治疗手段（最大限度 <800ml/ 天） 严重心功能衰竭患者应用血管紧张素转化酶抑制剂有助于水排出 绊利尿剂增加水的排出抗利尿激素异常分泌综合征绊利尿剂应注意保证适当的钠补充2）非低张性低钠血症主要治疗目标是原发疾病， 速尿有助于加速血清钠的恢复。 肾功能障碍引起的非 低张性低钠血症主要靠透析。3、镁镁离子的补充方法血镁离子浓度补充方法>1.2 mEq/l不补充1.8 mEq/l