ー及圧力容器安全规则

1、及圧力容器安全規則関連様式集平成20年10月新潟労働局安全衛生課及圧力容器安全規則関係申請届出報告様式様式番号関係条文様式名称頁様式第1号(第3条、第49条関係)(又第一種圧力容器)製造許可申請書4様式第2号(第5条、第51条関係) (又第一種圧力容器)構造検査申請書5様式第3号(第5条、第10条第12条関係)甲 (鋼製)明細書6様式第3号(第5条、第10条第12条関係)乙 (貫流)明細書7様式第3号(第5条、第10条第12条関係)丙 (鋳鉄製)明細書8様式第7号(第7条、第53条関係) (又第一種圧力容器)溶接検査申請書9様式第8号(第7条、第53条関係) (又第一種圧力容器)溶接明細書10

2、様式第11号(第10条関係)設置届11様式第12号(第11条関係) 設置報告書12様式第13号(第12条、第57条関係) (又第一種圧力容器)使用検査申請書13様式第15号(第14条、第59条関係) (又第一種圧力容器)落成検査申請書14様式第16号(第15条、第44条、第60条、第79条関係)(又第一種圧力容器)検査証再交付書替申請書15様式第20号(第41条、第76条関係) (又第一種圧力容器)変更届16様式第21号(第42条、第77条関係)(又第一種圧力容器)変更検査申請書17様式第22号(第46条、第81条関係)(又第一種圧力容器)使用再開検査申請書18様式第23号(第51条、第56条

3、、第57条関係) 第一種圧力容器明細書19様式第24号第56条関係) 第一種圧力容器設置届20様式第26号(第91条関係) 小型設置報告書21様式第1号(第3条、第49条関係)(昭50労令2平2労令2平11労令4平12労令2一部改正)()製造許可申請書事業場名称 電話()事業場所在地 製造予定又第一種圧力容器種類及最高使用圧力又圧力容器製造関経歴概要 収入印紙年月日申請者氏名印労働局長殿備考1表題()内、又第一種圧力容器該当文字記入。2第一種圧力容器、欄形式(円筒形、付、角形等)併記。3収入印紙、申請者消印。4氏名記載、押印代、署名。様式第2号(第5条、第51条関係)(昭50労令2平6労令24

4、平11労令4平11労令37平12労令2一部改正)()構造検査申請書種類 最高使用圧力 MPa伝熱面積又内容積m 2 m 3 製造許可年月日及製造許可番号 年月日第号溶接検査刻印番号 受検地 受検希望日 年月日収入印紙年月日申請者住所氏名印殿備考1表題()内、又第一種圧力容器該当文字記入。2受検地欄、当該又第一種圧力容器所在地記入、申請者連絡先(電話番号)併記。3使用廃止又第一種圧力容器改修製造、旨種類欄併記。4都道府県労働局長申請、収入印紙付、場合、収入印紙、申請者消印。5氏名記載、押印代、署名。様式第3号(第5条、第10条第12条関係)甲(昭50労令2平2労令2平11労令37一部改正)(鋼製

5、)明細書種類検査済印欄最高使用圧力MPa最大蒸発量ton/hr構造伝熱面積m 2火格子面積m 2胴材料最大内径mm長板厚mmmm鏡板又管板材料形状丸内半径板厚mmmm炉筒又火室材料形状最大内径板厚mmmm種類材料径（、板厚）胴、鏡板等取付方法mm胴長手継手種類及効率、掃除穴又検査穴種類大数mmmm掃除穴mm検査穴mm水管又煙管種類材料外径厚mmmm管寄材料形式内径(内法)又外径穴側厚mmmm過熱器形式材料過熱管外径過熱管厚mmmm節炭器形式材料節炭器用管外径(鋳鉄製、内径)節炭器用管厚mmmm安全弁、逃弁又逃管種類形式呼径(逃管、内径)個数mmmm水面測定装置種類個数管内径mmmm自動制御装置

6、概要製造者名及製造年月年月工作責任者氏名水圧試験圧力MPa検査場所及検査年月日年月日検査者氏名印摘要備考1胴長手継手種類及効率欄、管穴、管穴部効率併記。2安全弁、逃弁又逃管欄種類項、安全弁、逃弁等別、同欄形式項、揚程式、全量式等別記入、安全弁構造示図面添付。3印付欄、申請者記入。4構造示図面添付。様式第3号(第5条、第10条第12条関係)乙(昭50労令2平2労令2平11労令37一部改正)(貫流)明細書種類検査済印欄最高使用圧力MPa最大蒸発量ton/hr構造伝熱面積m 2水管材料外径mm厚周継手方法mm管寄材料内径又内法穴側厚継手方法mmmm気水分離器材料胴内径胴長胴板厚mmmmmm過熱器形式

7、材料過熱管外径過熱管厚mmmm節炭器形式材料節炭器用管外径(鋳鉄管、内径)節炭器用管厚mmmm安全弁、逃弁又逃管種類形式呼径(逃管、内径)個数mmmm自動制御装置概要製造者名及製造年月年月工作責任者氏名水圧試験圧力MPa検査場所及検査年月日年月日検査者氏名印摘要備考1安全弁、逃弁又逃管欄種類項、安全弁、逃弁等別、形式項、揚程式、全量式等別記入、安全弁構造示図面添付。2印付欄申請者記入。3構造示図面添付。様式第3号(第5条、第10条第12条関係)丙(昭50労令2平2労令2平11労令37平18厚労令1一部改正)(鋳鉄製)明細書形式検査済印欄最高使用圧力MPa構造伝熱面積m 2火格子面積m 2材料鋳

8、鉄品種数及組合後大数組合後寸法幅高奥行mmm最小肉厚mm検査穴大数mm安全弁(温水、逃弁)他安全装置種類形式呼径(逃管、内径)個数mm水面測定装置種類個数管内径mmmm製造者名及製造年月年月工作責任者氏名水圧試験圧力MPa検査場所及検査年月日年月日検査者氏名印摘要備考1欄、安全弁、逃弁等別記入。2印付欄、申請者記入。3構造示図面添付。様式第7号(第7条、第53条関係)(昭50労令2昭53労令45平6労令24平11労令4平11労令37平12労令2一部改正)()溶接検査申請書種類最高使用圧力MPa伝熱面積又内容積m 2 m 3 製造許可年月日及番号年月日第号受検地溶接着手予定年月日年月日()収入印

9、紙年月日殿申請者住所氏名印備考1表題()内、又第一種圧力容器該当文字記入。2溶接着手予定年月日欄()内、溶接期間1月以上場合溶接完了予定年月日付記。3都道府県労働局長申請、収入印紙付、場合、収入印紙、申請者消印。4氏名記載、押印代、署名。様式第8号(第7条、第53条関係)(昭50労令2平2労令2平11労令37一部改正)()溶接明細書種類検査済印欄最高使用圧力MPa伝熱面積又内容積m 2 m 3材料及板厚部分材料板厚胴mm鏡板又管板mm炉筒又火室mm板mm胴長手継手効率胴長手継手種類及開先形状胴周継手(鏡板取付継手含)種類及開先形状鏡板、管板、板等溶接継手、当該継手種類及開先形状溶接材料種類余盛

10、削方十分削軽削又削溶接後熱処理方法炉内加熱局部加熱保持温度製造者名及製造年月年月工作責任者氏名溶接士種類及氏名機械試験成績引張試験引張強Nmm 2曲試験表曲裏曲側曲長手曲合否合否合否合否衝撃試験溶接金属部熱影響部合否合否非破壊試験成績放射線検査合否超音波探傷試験合否磁粉探傷試験合否浸透探傷試験合否検査者氏名印摘要備考1表題()内、又第一種圧力容器該当文字記入。2余盛削方及溶接後熱処理方法欄、該当事項印付。3印付欄、申請者記入。4溶接継手位置、開先形状示図面添付。様式第11号(第10条関係)(昭50労令2平2労令2平11労令4平18厚労令1一部改正)設置届事業種類事業場名称事業場所在地電話()使

11、用目的室位置一階地階二階他構造木造鉄骨造鉄筋造他床面積延 m 2外側天井(天井場合屋根裏)距離m外側室壁間最短距離m出入口構造外開式引戸式出入口数燃焼室炉壁構造普通空冷壁壁水冷壁燃焼方式手燃焼燃焼燃料石炭微粉炭重油他給水装置種類給水能力数ton/hrton/hrton/hr給水加熱器有無連続装置有無自動制御方式全自動燃焼系他自動制御装置低水位燃料遮断装置燃料安全装置低水位警報装置他空気予熱器有無煙突構造口径高鋼板製鉄筋製他mm有無設置工事行事業場名称(電話番号)及所在地据付作業指揮者氏名設置工事落成予定年月日年月日年月日事業者職氏名印労働基準監督署長殿備考1欄、日本標準産業分類中分類記入。2、

12、及欄、該当事項印付。3欄、本体被覆、記入必要。4氏名記載、押印代、署名。様式第12号(第11条関係)(昭50労令2平2労令2平11労令4一部改正)設置報告書事業種類事業場名称事業場所在地電話()使用目的燃焼室炉壁構造普通空冷壁壁水冷壁燃焼方式手燃焼燃焼燃料石炭微粉炭重油他給水装置種類給水能力数ton/hrton/hrton/hr給水加熱器有無自動制御方式全自動燃焼系他自動制御装置低水位燃料遮断装置燃焼安全装置低水位警報装置他煙突構造綱板製鉄筋他口径高mm設置予定年月日年月日年月日報告者氏名印労働基準監督署長殿備考1欄、日本標準産業分類中分類記入。2欄、該当事項印付。3氏名記載、押印代、署名。様

13、式第13号(第12条、第57条関係)(昭50労令2平6労令24平11労令4平11労令37平12労令2一部改正)()使用検査申請書種類最高使用圧力MPa伝熱面積又内容積m 2 m 3 又第一種圧力容器経歴概要受検地受検希望日年月日収入印紙年月日殿申請者住所氏名印備考1表題()内、又第一種圧力容器該当文字記入。2受検地欄、当該又第一種圧力容器所在地記入、申請者連絡先(電話番号)併記。3都道府県労働局長申請、収入印紙付、場合、収入印紙、申請者消印。4当該又第一種圧力容器申請前受検査関資料、当該資料添付。5氏名記載、押印代、署名。様式第15号(第14条、第59条関係)(昭50労令2平11労令4平11労

14、令37一部改正)()落成検査申請書種類構造検査又使用検査刻印番号最高使用圧力MPa伝熱面積又内容積m 2 m 3 設置地設置届出年月日年月日受検希望日年月日年月日申請者氏名印労働基準監督署長殿備考1表題()、又第一種圧力容器該当文字記入。2氏名記載、押印代、署名。様式第16号(第15条、第44条、第60条、第79条関係)(昭50労令2平11労令4平11労令37平12労令2一部改正)()検査証再交付書替申請書事業場所在地検査証番号第号事業場名称種類最高使用圧力MPa伝熱面積又内容積m 2 m 3 再交付又書替理由収入印紙年月日労働局長労働基準監督署長殿申請者氏名印備考1表題()内、又第一種圧力容

15、器該当文字記入。2表題再交付及書替、該当文字、抹消。3申請先、移動式検査証当該検査証交付都道府県労働局長、他検査証所轄労働基準監督署長。4収入印紙、申請者消印。5氏名記載、押印代、署名。様式第20号(第41条、第76条関係)(昭50労令2平11労令4平11労令37一部改正)()変更届事業場名称事業場所在地種類検査証番号最高使用圧力MPa伝熱面積又内容積m 2 m 3 変更部分変更理由変更工事行事業場名称(電話番号)及所在地変更工事着手予定年月日年月日変更工事完了予定年月日年月日年月日労働基準監督署長殿事業者職氏名印備考1表題()内、又第一種圧力容器該当文字記入。2氏名記載、押印代、署名。様式第

16、21号(第42条、第77条関係)(昭50労令2平11労令4平11労令37一部改正)()変更検査申請書種類検査証番号最高使用圧力MPa伝熱面積又内容積m 2 m 3 変更届出年月日年月日受検地受検希望日年月日収入印紙年月日労働基準監督署長殿申請者住所氏名印備考1表題()内、又第一種圧力容器該当文字記入。2収入印紙、申請者消印。3氏名記載、押印代、署名。様式第22号(第46条、第81条関係)(昭50労令2平11労令4平11労令37一部改正)()使用再開検査申請書種類検査証番号最高使用圧力MPa伝熱面積又内容積m 2 m 3 設置地有効期間自年月日至年月日受検希望日年月日収入印紙年月日労働基準監督署

17、長殿申請者氏名印備考1表題()内、又第一種圧力容器該当文字記入。2有効期間欄、検査証記載最終有効期間記入。3移動式、設置地受検地異場合、受検希望日欄受検地併記。4収入印紙、申請者消印。5氏名記載、押印代、署名。様式第23号(第51条、第56条、第57条関係)(昭50労令2平2労令2平11労令37平18厚労令1一部改正)第一種圧力容器明細書種類検査済印欄形式最高使用圧力MPaMPa最高最低使用温度最高最低第一種圧力容器構造内容積m 3胴材料最大内径mm長板厚mmmm鏡板又管板材料形式丸内半径板厚mmmm板材料形式板厚部厚mmmm種類材料径胴、鏡板等取付方法mmmm板締付材料呼径数mm胴長手継手種

18、類及効率、掃除穴、検査穴等大及数種類大数mmmmmmmm管材料外径厚mmmm安全弁他安全装置種類形式呼径個数mmmm製造者名及製造年月年月工作責任者氏名水圧試験圧力MPa検査場所及検査年月日年月日検査者氏名印摘要備考1及欄、間接加熱式第一種圧力容器、上欄被加熱物側、下欄熱源側、記入。2欄種類項、安全弁、逃弁等別、同欄形式項、揚程式、全量式等別記入。3印付欄、申請者記入。4第一種圧力容器構造示図面添付。様式第24号(第56条関係)(昭50労令2平11労令4平11労令37一部改正)第一種圧力容器設置届事業種類事業場名称 事業場所在地 電話()使用目的加熱方法直火蒸気他当該容器受入又当該容器発生気体名称圧力源最高使用圧力MPa圧力源当該容器間減圧弁有無有無設置工事行事業場名称(電話番号)及所在地設置工事落成予定年月日年月日参考事項年月日事業者職氏名印労働基準監督署長殿備考1欄、日本標準産業分類中分類記入。2及欄、該当事項印附。3欄、当該圧力容器附属、液体加熱器等、名称記入。4氏名記載、押印代、署名。様式第26号(第91