急性肝衰竭治疗

1、非病毒因素所致的急性肝衰竭非病毒因素所致的急性肝衰竭肝衰竭 多种因素引起的严重肝脏损害，多种因素引起的严重肝脏损害， 导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，能发生严重障碍或失代偿， 出现以出现以凝血机制障碍凝血机制障碍和和黄疸黄疸、肝性脑病、肝性脑病、腹水腹水等为主要表现的一组临床症候群。等为主要表现的一组临床症候群。 2006年中华医学会感染病分会及肝病学分会的重型肝病与人工肝学组肝急性肝衰竭的病因急性肝衰竭的病因 病毒性肝炎：病毒性肝炎：A,B,C,D,E 化学性肝损伤化学性肝损伤 药物性药物性 酒精性酒精性 其它毒物其它毒物 自身

2、免疫性肝炎自身免疫性肝炎 血管异常血管异常 Budd-Chiari综合征综合征 肝小静脉阻塞性疾病（肝小静脉阻塞性疾病（VOD) 急性肝静脉系统血栓形成急性肝静脉系统血栓形成 缺血性肝炎（休克肝）缺血性肝炎（休克肝） 先天性代谢异常先天性代谢异常 妊娠期脂肪肝妊娠期脂肪肝 恶性肿瘤浸润肝脏恶性肿瘤浸润肝脏Indications for OLT in FHF Viral hepatitis 60% NANB-40% HBV- 5% HAV-13% Drugs- 14% Wilsons disease- 6% Ischemia- 3% Others: metabolic, immune, etc.

3、- 1-2%OLT in Taiwan 1999 2003, 423 patients on OLT waiting list. HBV cirrhosis (n=205, 48%) HCV cirrhosis (n=67, 16%) Biliary atresia (n=43, 10%) PFIC (n=11, 3%) PBC (n=13, 3%) Wilson disease (n=13, 3%) Others causes (n=71, 17%) 65 (15.3%) had AHF HBV (n=52, 80%) Wilson disease (n=3, 4.6%) drug-indu

4、ced (n=3, 4.6%) and other causes (n=7, 10.8%)Transplantation Proceedings 2004, 36, 22322233FHFCRL 2006药物性肝损害的流行病学药物性肝损害的流行病学 占黄疸病例的占黄疸病例的5 占急性肝炎的占急性肝炎的10（50岁以上者为岁以上者为40） 占急性肝衰竭的占急性肝衰竭的25（USA）药物不良反应的报告率仅为药物不良反应的报告率仅为10（USA）FHF: drug-induced Differs in different areas of the world: in developing count

5、ries- more infections USA- 35% acetaminophen overdose 50% viral UK- 66% acetaminophen overdose 30% HBV肝损害的分类肝损害的分类(1) 肝细胞性肝损害（肝细胞性肝损害（Hepatocellular liver injury) ALT 2N 或或 R 5 胆汁淤积性肝损害（胆汁淤积性肝损害（Cholestatic liver injury) ALP2N 或或 R 2N 2R5RALP（N）ALT（N） 急性肝损害急性肝损害生化改变持续持续时间生化改变持续持续时间3 33个月个月肝损害的分类肝损害的

6、分类(2)(2) 严重肝损害严重肝损害(Sever liver injury) 黄疸黄疸 PTA50% (注射注射Vit K 后）后） 肝性脑病肝性脑病 暴发性肝损害暴发性肝损害(Fulminant liver injury) 数天至数周内出现脑病和严重凝血障碍数天至数周内出现脑病和严重凝血障碍肝损害的分类肝损害的分类(3)(3)International Consensus on Criteria of Drug-induced Liver Disorders(Paris, June 12-13, 1989) Journal of Hepatology 1990; 11:272-6.因果关系

7、的判断因果关系的判断 时间上的先后顺序时间上的先后顺序 起病与用药的时间关系起病与用药的时间关系 病程病程 再次用药再次用药 临床标准临床标准 病人相关的资料病人相关的资料 其他危险因素其他危险因素International Consensus on Criteria of Drug-induced Liver Disorders(Paris, June 12-13, 1989) Journal of Hepatology 1990; 11:272-6.1.1.急性肝细胞性肝损害的起病时间急性肝细胞性肝损害的起病时间建议建议 符合符合 不符合不符合自用药开始自用药开始 自用药开始自用药开始 自

8、停药时自停药时 自用药开始自用药开始 自停药时自停药时初次用药初次用药 590d 5 90d 15d 先起病后用药先起病后用药 15d再次用药再次用药 115d 15d 15d 先起病后用药先起病后用药 15dDILI的治疗的治疗 停用可疑药物是最重要的治疗停用可疑药物是最重要的治疗 再次用药对于机体特异质反应这很危险！再次用药对于机体特异质反应这很危险！ 辅助药物：辅助药物： 还原型谷胱甘肽，还原型谷胱甘肽，PUL， 腺腺苷蛋氨酸，苷蛋氨酸，N乙酰半胱胺乙酰半胱胺 一般预后良好，但胆汁郁积型肝损害恢复一般预后良好，但胆汁郁积型肝损害恢复较慢较慢 有急性肝衰竭者可能需要有急性肝衰竭者可能需要肝

9、移植肝移植II期临床研究中期临床研究中 FIAU所致所致7例肝衰竭例肝衰竭 7 / 15发生乳酸酸中毒发生乳酸酸中毒 开始用药后开始用药后9 13 周出现周出现 5人死于严重酸中毒，有的并发出血性胰腺炎人死于严重酸中毒，有的并发出血性胰腺炎 2 人接受紧急肝移植后存活人接受紧急肝移植后存活 与典型急性肝衰竭不同，其转氨酶和胆红素仅轻度升高，但与典型急性肝衰竭不同，其转氨酶和胆红素仅轻度升高，但乳酸严重升高乳酸严重升高 与与Reye综合征、妊娠期急性脂肪肝即四环素或苦味酸过量中综合征、妊娠期急性脂肪肝即四环素或苦味酸过量中毒所致的暴发型脂肪肝肝衰竭相似毒所致的暴发型脂肪肝肝衰竭相似 主要因线粒体

10、受损所致主要因线粒体受损所致N Engl J Med 1995;333:1099-105.抗抗HBV核苷类似物核苷类似物FIAU(N Engl J Med 1995;333:1099-105(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)血清乳酸水平血清乳酸水平(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)血清胆红素水平血清胆红素水平(N Engl J Med 1995;333:1099-105.)凝血酶原时间凝血酶原时间(N Engl J Med 1995;333:1099-105.) 1997年年3月月FDA批准上市批准上市 数月后即有肝衰竭报告数月后

11、即有肝衰竭报告 欧洲撤市欧洲撤市 美国美国FDA发出警告，要求严密监测发出警告，要求严密监测 94人发生肝衰竭（多为肝细胞坏死性）人发生肝衰竭（多为肝细胞坏死性） 2000年年3月撤市月撤市曲格列酮所致肝衰竭曲格列酮所致肝衰竭Am J Med. 2003;114:299306.曲格列酮在美国导致曲格列酮在美国导致89人肝衰竭人肝衰竭曲格列酮所致肝衰竭曲格列酮所致肝衰竭Am J Med. 2003;114:299306.周Eating wild mushrooms can poisonyou and your loved ones Which one is safe to eat? Be saf

12、e and just say “no” to wild mushroom picking.严重酒精性肝炎严重酒精性肝炎 发热、肝大、黄疸发热、肝大、黄疸 食欲不振食欲不振 凝血机制障碍凝血机制障碍 脑病脑病 白细胞增多白细胞增多 SGOT/SGPT 400 IU/LMaddrey Index=(PT延长秒数延长秒数 4.6)+TB(mg/dl) 病死率病死率: 30-50%: 30-50% 目前的治疗目前的治疗 激素激素 己酮可可碱己酮可可碱 试验中的治疗试验中的治疗抗抗TNFaTNFa单抗单抗TNFaTNFa受体拮抗剂受体拮抗剂严重酒精性肝炎严重酒精性肝炎0,005,0010,0015,00

13、20,0025,00d0d3d7d14d21d28Total Bilirubin (mg/dL)0510152025303540d0d3d7d14d21d28Total Bilirubin (mg/dL)16,0018,0020,0022,00d0d3d7d14d21d28PT (sec)101520253035d0d3d7d14d21d28PT (sec)Pilot study of Infliximab in patients with severe alcoholic hepatitis: Effects on bilirubin levels and prothrombin timeC

14、zaja AJ, et al. Hepatology 2002; 36(2):479自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎AIHAIHAIH临床特征临床特征 男：女男：女1：4 有有1030岁及岁及40岁以上两个年龄高峰岁以上两个年龄高峰 绝大多数病人表现为慢性肝炎绝大多数病人表现为慢性肝炎 约约40以急性肝炎起病以急性肝炎起病 偶有以暴发性肝衰竭起病者（偶有以暴发性肝衰竭起病者（8.6%10%） 对激素疗效很好对激素疗效很好Czaja AJ, et al. Hepatology 2002; 36(2):479Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(7):625-31Ali

15、ment Pharmacol Ther. 2006; 23(9):1347-53 要求要求20022002年年AASLDAASLD诊断标准诊断标准 肯定诊断肯定诊断 可能诊断可能诊断除外遗传性疾病除外遗传性疾病a a1 1抗胰蛋白酶表型正常抗胰蛋白酶表型正常血清铜蓝蛋白、铁及铁蛋白水平正血清铜蓝蛋白、铁及铁蛋白水平正常常a a1 1抗胰蛋白酶部分缺乏抗胰蛋白酶部分缺乏, ,血清铜、铜蓝蛋白、铁和血清铜、铜蓝蛋白、铁和/ /或铁蛋白水平非特异性异常或铁蛋白水平非特异性异常除外活动性病毒感染除外活动性病毒感染无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物清标志物无现症甲、乙、

16、丙肝病毒感无现症甲、乙、丙肝病毒感染的血清标志物染的血清标志物除外中毒性或酒精性除外中毒性或酒精性肝损害肝损害每日饮酒精量每日饮酒精量25g, 25g, 近期未应用肝近期未应用肝毒性药物毒性药物每日饮酒精量每日饮酒精量50g, 6060肝静脉血栓形成病例与易栓疾病有关肝静脉血栓形成病例与易栓疾病有关 50%50%有原发性骨髓增殖性疾病有原发性骨髓增殖性疾病. . 口服避孕药和妊娠是促发因素口服避孕药和妊娠是促发因素临床表现临床表现 静脉炎综合征，肝窦压力静脉炎综合征，肝窦压力 、肝窦血液灌注、肝窦血液灌注 腹痛、发热，肝大且痛，急性门脉高压，腹痛、发热，肝大且痛，急性门脉高压，大量腹水大量腹水

17、 可伴功能性肾衰可伴功能性肾衰 偶有脑病和肝衰竭偶有脑病和肝衰竭 转氨酶升高转氨酶升高5 5倍以上，通常高于倍以上，通常高于2020倍倍 凝血因子水平显著降低，低于凝血因子水平显著降低，低于50% 50% 正常值，通常低正常值，通常低于于30%30%正常值正常值 胆红素几天后升高，可因基础血液病或肾衰竭而极胆红素几天后升高，可因基础血液病或肾衰竭而极度升高度升高诊断和治疗要点诊断和治疗要点 急性肝衰竭、肝大、腹水急性肝衰竭、肝大、腹水 超声多普勒，超声多普勒， MRI显像显像 CT增强、肝静脉造影（损害肾功能）和肝活检增强、肝静脉造影（损害肾功能）和肝活检（出血）有一定风险（出血）有一定风险

18、肝素抗凝、放腹水、扩容、抗感染肝素抗凝、放腹水、扩容、抗感染 局部溶栓及介入治疗局部溶栓及介入治疗 TIPS 肝移植肝移植uTyrosinemiauGalactosemiauAlpha-1 antitrypsin deficiencyuFatty acid oxidation defectsuWilsons diseaseuNeonatal iron storage diseaseuNiemann-Pick diseaseuHereditary fructose intoleranceuCFuReyes syndromeuMitochondrial electron transport chain defec