认真落实案件问责制度切实防范保险案件风险

1、认真落实案件问责制度切实防范保险案件风险豆丁开展保险案件责任追究工作是今年保险监管工作的一项重要任务，也是去年打三假”工作取得的一个重要成果。建立健全案件责任追究机制，将为有效防范保险案件风险，实现保险业持续健康稳定发展发挥重要的作用。打三假”工作取得重要的阶段性成果200相关公司股票走势太平洋9年以来，在中国保监会的统一部署和领导下，全行业通力配合，深入开展了打击假保险机构、假保单和假赔案的打三假”专项工作，取得了重大成果。全行业共发现和查处各类假冒保险机构案件32起，涉及保费金额1804万元；各类假冒保单19万余份，涉及保费金额8220万元；各类虚假赔案16302件，涉及赔款金额4.19亿

2、元。保监会和各保监局对存在三假”问题的保险机构和相关责任人给予了35家次行政处罚，其中，警告2家机构和16人，罚款309.5万元，责令撤换12人，责令停止接受新业务1项，吊销4家保险中介机构经营许可证。此外，因涉嫌犯罪，全行业向公安机关移交并已立案侦查的三假”案件共83起，目前已经追究108人的刑事责任，有力地震慑了保险犯罪。通过专项工作的开展，全行业各保险机构的财务、业务流程管控得到强化，有效堵塞了业务管理漏洞，提高了内控制度的有效性；保险市场环境得到净化，保险市场秩序明显好转。以部分省市开展打击三假”工作后市场情况的变化为例，厦门市车险报案数同比下降了28%,广东省1800多家兼业代理机构

3、主动申请或换发保险兼业代理业务许可证；多家保险公司得以挽回巨额的经济损失，如太平洋产险挽回损失7035万元，平安产险挽回损失4992万元，国寿产险挽回损失1609万元。打三假”工作的成果显示，保险业的三假”案件主要呈现以下特点：一是车险和农业险假赔案问题较为严重。假赔案中涉及商业车险和交强险等车险业务的占比86%,成为车险业务经营管理中最突出的问题之一。农业险假赔案736件，成为仅次于车险业务的假赔案问题重灾区；二是意外险、车险假保单较多，利用寿险假保单诈骗问题开始显现。14个保监局发现短意险假保单187,540份，占假保单总量的94%。各类车险假保单5984件，涉案金额2407万元，占假保单

4、涉案金额的29%。此外，人寿险假保单80件，涉案金额5125万元，占假保单涉案金额的62%,案均64万元，寿险公司员工和营销员利用虚假保单诈骗资金问题开始显现；三是假保险机构呈现虚拟化特点。申邦"和恒亚迪”两家假冒保险公司均建立了网站，可联网出单，保单信息可上网查询，迷惑了相当一些中介机构和消费者。针对上述保险业三假”案件的特征，保监会着力加强了监管制度体系的建设：一是与公安部联合印发了关于加强协作配合共同打击彳险领域违法犯罪行为的通知，建立起打击保险犯罪的部际合作机制；二是逐步提高了产品费率管理的科学性，如北京保监局全面推行商业车险费率与理赔记录相挂钩，运用经济杠杆有效提高公众防范

5、虚假理赔意识；三是有效推动了行业信息披露工作。推行保险机构信息、保单和理赔信息网络和电话查询制度，使保险业务合规性得到广泛监督，从而有效遏制各类保险诈骗行为；四是切实推进了保险业务经营管理改革。保监会出台了人身意外伤害保险业务经营标准，提升意外险业务经营管理水平。同时完善和推广了见费出单和赔款全额转账制度，监督各公司费率执行和手续费支付情况，堵塞截留、挪用保费或赔款的渠道；五是强化了理赔服务监管。这些制度的出台强化了公司经营活动的监管，而对从事保险活动的人员，尤其是高管人员的监管急需出台新的制度予以规范。实施案件问责制度的重大意义保险机构案件责任追究指导意见（以下简称指导意见）是打三假”专项工

6、作取得的一个重要成果，也是规范公司内控建设的重要制度措施，对于加强保险监管、防范行业风险具有极为重要的意义。（一）建立案件责任追究制度是防范案件风险，推动公司依法合规经营的迫切需要。近几年，我国保险业取得了长足的发展，保险功能逐渐发挥，在国民经济中的地位逐步上升。但是，保险业在快速发展过程中积累白矛盾和问题也不断爆发，尤其是保险经营过程中出现的违法违规行为和案件风险逐步成为影响我国保险市场健康发展的重要因素。据初步统计，20XX年以来，保险领域发生各类违法违规案件1120起，涉案金额22亿多元。其中20XX年，发生司法案件371起，同比增长19%;涉及人员581人，同比增长44%;涉案金额7亿

7、多元,同比增长131%。尤其近两年，保险领域的大案要案不断增加，以涉案金额1000万元以上的案件为例,20XX年和20XX年分别发现了1起,20XX年发现了6起,20XX年发现了6起,20XX年1月份就发现2起。这些数字警示我们，治理保险业的案件风险刻不容缓！近几年发生的保险案件来看带有以下特征：一是侵占、挪用和诈骗保险资金是主要犯罪形式。产险领域主要表现为公司员工通过虚假赔案、虚假退费等方式侵占、挪用赔款和退保金；寿险领域主要表现为分支机构高管人员和业务员利用虚假保险合同进行诈骗。二是保险公司高管人员和部分精英”营销员实施非法犯罪活动的现象时有发生，且案均金额较大。三是部分大中型保险公司，尤

8、其是其基层机构是案件高发机构。保险案件的发生，给公司乃至行业的发展造成了严重的危害，侵蚀了公司、行业发展的成果，腐化了从业人员队伍，败坏了行业形象，治理保险案件形势非常严峻，任务非常紧迫。只有严厉打击保险业违法犯罪行为，才能确保保险业改革和发展的深入进行，才能营造保险业经营管理的良好环境，促进保险业的健康发展。实施案件责任追究制度，是各公司防范案件风险的重要措施，有助于提高高管人员案件风险防范意识和责任意识，有助于公司在经营、用人等方面加强合规性管理，有助于纯洁保险机构从业队伍，减少案件造成的损失，增加企业效益。（二）建立案件责任追究制度是弓II化公司治理和内控，提升监管有效性的迫切需要。从近

9、几年保险业实践看，保险领域的违法违规问题大多发生在基层业务经营环节，如违规经营保险业务、寿险产品销售误导、制作阴阳保单、系统外出单、撕单埋单、虚挂应收、虚假批退、印章管理混乱等。针对这些问题，保监会系统近年来加大了查处力度。据统计，20XX年以来，共给予3091家保险机构行政处罚。其中，警告机构690家次、警告个人1400人，罚款1亿多元，责令撤换相关责任人384人，限制业务范围4家次，责令停止接受新业务155家次，吊销了70家保险机构和保险中介机构的经营许可证。20XX年，各保监局共实施了959家次行政处罚，同比增加12%。其中：吊销许可证35项，责令撤换相关责任人109人，罚款4456万元

10、，责令停止接受新业务49项，做出警告的行政处罚680次。由于保险业务主要在基层开展，同时机构层级相对较多，管理难度较大，基层单位往往成为主要的发案机构。从人员处罚情况看，保险监管机构依据保险法的规定对发案机构进行处理时往往是对直接负责的主管人员和其他直接责任人进行处罚，而总公司、省公司的管理层以基层单位作为防火墙”，相对较少受到直接处罚。违法违规行为发生后，公司内部对承担管理责任的上级机构和管理人员没有进行或者没有严格进行责任追究，很少有人为管理失职承担责任，形成了实践中官越大，责任越小”的奇怪现象。深入探究保险机构违法违规行为发生的深层次原因，一是公司治理和内控建设薄弱，保险法人机构没有切实

11、履行好管理职责，对分支机构缺乏有效管理；二是法人机构和高管人员过于追求业务规模，在人事管理方面用人失察，只看业务量，对从业人员获取业务的手段、以及政治素养和人品道德睁一只眼闭一只眼；三是依法合规经营意识不强，上级公司对基层的违规行为采取纵容和默认的方式，甚至对违法违规人员予以庇护或变相庇护；四是有令不行，有禁不止，公司制度执行缺乏严肃性；五是监管手段不足，监管实践上头痛医头、脚痛医脚”，偏重于对现象的处理，没有从根本上铲除产生违法违规问题的原因。实施案件责任追究制度后，将有效解决对违法违规行为处理上隔靴搔痒”的问题，追究总公司、省分公司有关人员的管理责任时就有了抓手。通过行政处罚与公司问责相结

12、合的办法有效惩治各方责任人员，可以达到警示、威慑的作用。同时，出台指导意见可以推动公司完善法人治理和内控建设，督促保险机构高管人员加强内控管理，切实履行管理职责，有助于从根源上进一步提升监管的有效性。（三）建立案件责任追究制度是转变发展方式，保护保险消费者利益的迫切需要。维护保险消费者合法权益是保险监管工作的出发点和落脚点，也是保险业发展的基石。但是，伴随着保险业的快速发展，出现了不少损害被保险人利益的事件。20XX年全年，仅保监会机关就接到书面举报投诉1949件。其中，与保险消费者直接相关的合同纠纷和服务质量两类投诉共计占62%,而这两类问题大多是由制度建设和执行、内审检查、业绩考核等管理方

13、面存在的问题导致的。其深层次的原因是保险业粗放式的发展方式、保险公司产品和服务创新能力不足、重承保轻服务等。这些问题的存在破坏了保险资源，损害了保险业发展的基石。围绕保护保险消费者利益这一主题，保监会专门成立了保护保险消费者利益的机构，专门制定和印发了加强保险消费者教育工作方案，并出台了关于公布保险理赔（给付）程序进一步做好理赔服务工作的通知等制度，收到了良好的效果。这次出台的案件责任追究制度，将损害保险消费者利益的事项列为问责事由，从根本上治理损害保险消费者利益的行为。实施案件责任追究制度后，有利于各公司将保险消费者利益工作放在更加重要的位置，有利于推动公司各级机构转变发展方式，提升服务质量

14、，保护保险资源，对有效减少影响消费者权益的矛盾与纠纷，进一步保护被保险人利益具有非常重要的作用。正确把握案件问责制度的内涵保险业越发展，我们越要认识到保险机构作为市场经营的主体，既要追求经济效益，还应承担一定的社会职责。在保险经营活动的规划和执行中，法人单位和高管人员是关键环节。保险监管工作抓住了法人、高管这个牛鼻子，能起到事半功倍的效果。出台案件责任追究制度，是落实定富主席在保险监管会和行业情况通报会上提出的管法人、管高管、管合规、管风险“和出重拳、动真格、见成效”指示精神的重要举措，是监管方式的丰富和创新。正确把握问责制度的深刻内涵要从以下两个方面入手：（一）准确理解问责制度的主要内容。指

15、导意见是监管制度的重要组成部分，是管人的制度。文彳共有三十二条，分别从问责事项、被问责对象、问责方式、问责标准以及问责管理等方面对案件责任追究工作进行了全面、细致的规定。制定指导意见的基本思路是监管的准确定位，着力科学监管、依法监管和有效监管，努力做到监管不越位、不缺位、不错位”，充分发挥公司主观能动性，把该做的事情做好。核心原则是明晰权责"、向上追责”、J案多问“、区别对待”。指导意见规定的问责事由主要包括三类案件。第一类案件是触犯中华人民共和国刑法构成贪污、挪用、侵占、诈骗、商业贿赂、非法集资、洗钱、传销等犯罪，人民法院已经作出生效判决的案件，或者人民法院尚未判决，但案件事实已基

16、本查清、实际损失已确定发生的案件。第二类案件是违反保险法等法律、法规、规章，受到保险监管部门等金融监管部门重大行政处罚的案件。第三类案件是严重违反公司规章制度，给公司造成重大损失，或者社会影响特别恶劣、造成系统性风险的其他案件。根据案件的性质、风险程度和社会影响程度，指导意见从机构层级、涉案金额、损失金额等方面分别细化了对各级保险机构主要负责人、分管负责人和相关部门负责人的责任追究标准。这些标准是结合保险业近几年案件发生情况制定的，并且多次征求了行业的意见，同时进行了压力测试，是符合当前保险业案件现状的。今后随着保险业的发展，情况的变化，保监会还会及时进行调整，确保标准的制定与实际相一致。指导

17、意见规定的问责主体是保险机构而不是保险监管机构，被问责对象是指对案件的发生负有责任的保险机构从业人员，主要包括直接责任人和间接责任人。在责任人的界定上，直接责任人适用司法机关、监管机关和大多数公司普遍的认定标准。间接责任人主要根据公司内部管理中的权责规定以及岗位职责进行判断。当发生规定的问责事项时，保险机构要及时启动问责程序，不仅要追究发案机构业务操作人员和管理人员的责任，还要追究上级机卞的领导责任，同时追究流程制约、稽核审计等相关岗位人员未尽职尽责的责任。问责的方式主要有纪律处分、组织处理和经济处罚等三大类13种，这些方式可以单处或并处。各公司在制定具体的问责方式时，可以在此基础上结合公司管

18、理实际进行细化。在问责管理方面，指导意见分别针对离岗人员、未执行问责办法等情形进行了规定。同时为了防止应被问责的人员逃避原公司的问责，“带病上岗”，或到其他单位继续任职，指导意见要求保险机构录用被其他保险机构追究责任的人员，也应遵守有关规定。通过实行这些问责管理方式，有助于形成行业合力，共同打击违法违规行为，切实发挥责任追究制度的效力。（二）正确处理问责工作中的各项关系。案件问责制度是一项全新的监管制度，涉及到监管部门、公司各级机构和董事长、总经理等相关人员。正确把握问责制度的精髓需要处理好以下四个关系。一是要正确认识指导意见与公司问责办法的关系。指导意见是由监管部门发布的引导保险行业开展问责

19、工作的指导性文件，也是各公司制定案件问责办法的重要依据。公司案件问责办法是公司内控制度的组成部分，是公司开展内部问责的依据。两者相辅相成，但不可相互替代。各公司要积极发挥主观能动性，加强内控管理，要根据指导意见的要求，结合公司实际，在指导意见的基础上进行细化,制定内部案件责任追究办法。20XX年7月1日以后,各公司直接遵照执行的是公司内部制定的案件责任追究办法。二是要正确认识问责与刑事处罚和行政处罚的关系。刑事处罚是司法机关对触犯刑法的机构和个人依法给予的处罚，行政处罚是监管机构对从事保险违法违规行为的机构和个人依法给予的处罚，案件问责是公司对负有责任的人员按照规定进行责任追究的处理。三者实施

20、的主体、依据、程序、对象和后果既有区别，又有联系。通过内外配合，既可以对从事违法违规行为的直接责任人进行法律制裁，同时，又可以对负有管理责任但无法直接认定法律责任的有关管理人员进行处理，可以说是从不同角度对违法违规行为进行约束，使负有责任的人员都承担其责任。三是要正确认识从重问责与从轻问责的关系。指导意见根据公司在案件查处工作中的态度、表现，以及尽职尽责情况分别规定了有关从轻问责”和从重问责”的情形，要求各单位要准确区分各种情形，合理采用但不能滥用。从轻问责”主要是体现尽职免责”的原则，鼓励主动揭发案件、及时采取措施防止案件发生发展的行为。从重问责”是对被动发现案件，以及反复发生同质同类案件的

21、从重追究责任，尤其是对发现案件苗头、违法违规事实或重大线索不及时报告、制止、处理，或故意包庇隐瞒，发生案件后，不进行有效整改，不采取积极措施挽回影响和损失，或者隐瞒事实真相，隐匿、伪造、篡改、毁灭证据和妨碍、干扰、阻挠、抗拒调查和处理，以及严重失职，管理不力，致使内部控制制度和风险管理制度存在严重缺陷导致案件发生等7种情形要严格从重问责。从重问责”和从轻问责”的规定，进一步体现了案件问责方面的实事求是、灵活运用、区别对待的原则。四是要正确认识公司和监管部门在问责工作启动、问责路径和问责管理等方面的角色关系。在问责制度与机制中，公司是问责工作的组织者，监管部门是问责工作的监督者。案件问责程序的启

22、动主要有两种情形。第一种情形是公司发现符合问责标准的司法案件、重大行政处罚案件和公司重大违规案件等三类问责事项后，启动问责工作。第二种情形是公司根据监管部门提出的责任追究建议，启动问责工作。公司实施案件责任追究办法时，应按照内部管理路径由对应被问责人员具有人事管理职责的机构或部门启动问责，并发布责任追究处理决定。在问责管理方面，应当追究责任而未追究责任，以及责任追究不到位的保险机构主要负责人要受到处理。同时，受到案件责任追究的人员，在任职、津贴，以及录用和任用方面应受到限制。各公司要严格执行录用和任用限制，使违法违规人员付出相应的代价。对于不执行这些限制的机构，监管机构将采取监管措施，追究责任

23、。贯彻落实案件问责制度要做好五项工作案件责任追究机制能不能切实起到防范化解案件风险，促进保险业持续健康发展的作用，关键看能否得到贯彻落实。贯彻落实指导意见，需要做好以下五个方面的工作。（一）领导重视，精心组织。领导重视是做好各项工作的重要保障，这也是去年打三假”工作取得成绩的一条重要经验。指导意见是保监会时人监管”的重要文件，与保险公司各级高管人员和部门领导都有直接的关系，执行后将在保险行业产生重要影响。各公司领导要高度重视，把案件问责工作摆上更加突出的位置，加强组织领导。此外，问责制度的贯彻落实是一项政策性、技术性和综合性都很强的工作，需要公司内部各部门的协调和配合。各公司要加强协调，周密安

24、排，精心组织，及早成立领导小组，制定落实方案，指定牵头部门负责具体工作，明确各方责任，从思想上和组织上保证指导意见落实工作的有效开展。（二）结合实际，完善制度。指导意见对各公司制定问责办法提出了原则性的要求。各公司要在指导意见的基础上，结合公司内部组织形式、管理架构、业务特点等实际情况研究制定具体的案件责任追究办法。已制定案件责任追究办法的保险公司，应按照指导意见的要求完成修订工作。在制定责任追究办法过程中，要注意广泛征求各方面意见，确保办法在内容上科学、合理，具有可操作性，同时在制定程序上要合法、公正、透明。各公司还应根据案件责任追究需要，做好相关制度的配套实施工作。如明确岗位职责分工，做好案件防控工作，前移端口，加强案件风险提示，健全案件内部报告制度等。案件责任追究办法出台后要及时根据保监会的要求做好报备工作。（三）深入排查，全面清理。为了全面摸清保险案件查处情况，为20XX年7月1日起严格执行案件问责办法做好准备，各公司要根据关于开展案件责任追究清理工作的通知（保监稽查2010192号）的要求，在20XX年6月30日前对全系统20XX年以来发现的案件进行彻底清理。对清理过程中反映出来的突出问题，要立即处理或整改，真正做到不流于形式、不走过场。对于各类违法违规问题的查处，必