北京家庭医生式服务工作手册

1、、家庭医生式服务相关政策及概念相关概念：1、全科医学 /家庭医学 全科医学是一门面向个人、社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科祥光 内容于一体的综合性临床二级专业学科；其范围涵盖了各种年龄、性别、各个器官系统以及各类健康问题 / 疾病。其主旨是强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并 将个体与群体健康照顾融为一体。2、全科医师 全科医师是经过全额医学专业训练、学习，取得了全科医师职业资格证书，工作在基层的临床医生， 对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病 的全过程、全方位负责式管

2、理的医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者。其服务对象涵盖不同性别、年 龄的人；其服务内容设计生理、心理、社会层面的健康问题。3、家庭医生式服务是指借鉴先进的家庭医生服务理念， 开展以社区卫生服务团队核心， 以居民健康管理为主要内容，在 充分告知、自愿签约、自由选择、规范服务、清华考核、注重激励的原则下社区卫生服务团队与服务家庭 签订协议并通过与居民建立相对稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的健康责任制管 理服务。4、社区卫生服务团队 社区卫生服务团队（以下简称：团队）就是由全科医师、预防保健人员和社区护士等人员组成，以维 护居民健康为目标，在团队长的统一领导下，用过分工协作，为

3、居民提供主动、连续、综合、个性化的健 康责任制管理的社区卫生服务基本工作单位。团队目的：通过建立社区卫生服务团队，合理配置各成员专长、有效整合成员之间技术和知识，根本 目的是为了提高卫生服务的工作效率和效果，团队的整体绩效姚大于团队各成员绩效之和，这是团队与一 般工作群体的本质区别所在。二、社区卫生服务团队工作制度1、合理设置团队，按照网格化管理、分片包干原则，对辖区生活社区及功能社区进行责任制管理。2、严格执行社区卫生服务各项规章制度，在团队长的带领下，明确分工、注重合作、提供服务。3、每年至少与乡街政府或居（村）委会召开联络会1 次。4、每季至少在 1 各功能社区开展健康教育活动。5、枚

4、3-5 年开展社区卫生诊断，定期对居民健康档案信息进行维护，实施人群分类管理。6、围绕家庭医生式服务，做好宣传工作，与居民建立起稳定的沟通机制，实现宣传全覆盖。7、以团队为单位，与居民签订家庭医生式服务协议书，为签约居民提供主动、连续、综合、规范的家庭医生式服务，并做好工作记录。8、强调主动服务理念，发挥团队优势，不断完善服务内涵，提高服务质量，并定期进行效果评价。9、定期进行内部考核，结合服务数量、质量、居民满意度进行综合测评，逐步建立激励机制，接受上 级监督管理。三、社区卫生服务团队人员标准团队长：1、3 年及以上社区卫生工作实践经验。2、去读管理干部岗位培训合格证书。全科医师：1、取得执

5、业资格证书。2、取得全科医师岗位配需合格证书。 预防保健人员：1、取得执业资格证书。2、取得公共卫生岗位培训合格证书。社区护士：1、取得执业资格证书。2、取得社区护士岗位培训合格证书。其他人员： 包括：返聘专家、对口支援专家、其他卫技人员及非医疗技术专业人员（居村委员会工作人员、 家庭保健员、志愿者等） 。1、 医疗技术专业人员须取得相应职业资格证书。2、 非医疗技术专业人员需了解基本的医疗知识，热爱社区卫生工作。四、社区为什服务团队人员工作职责团队长：1、 在社区卫生中心（站）整体部署下，团队长全面负责管理本团队的各项工作，细化团队人员职 责和分工，明确团队工作流程。2、 掌握签约居民健康情

6、况，组织实施人群分类管理，阶段性的制定团队工作目标及工作方案。3、做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队自愿，促进工作落实，树立团队 品牌。4、每季度至少召开 1 次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。5、做好团队工作记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。6、完成中心（站）下达的其他任务。全科医师：1、 详细掌握签约居民健康情况，与团队其他人员合作，每年为签约居民/家庭进行 1 次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案 /措施。2、 按计划提供基本医疗、转诊预约、慢病随访、健康教育、疾病康复等服务，重点针对老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压和 2 型糖尿

7、病慢性病人、重性精神病人、传染病人等特殊人群开展规划 化管理。3、在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。4、完成团队长交办的其他任务。预防保健人员：1、 掌握签约居民健康状况。2、 在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。3、在团队张领导下，提供人去的预防保健、健康促进服务，例如：健康教育、健康行为干预、危险 因素干预、健康知识宣传、卫生政策宣传。4、与全科医师合作组织实施慢性病预防、筛查、随访、控制、监测。5、孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视。6、开展社区精神卫生服务，参与精神病人管理与健康指导。7、传染病、突发公共卫生事件的预防控制，访视。8、完成团队长交办的其他任务。社区护士：1、

8、 掌握居民基本健康状况。2、 在工作开展过程中，建立并主动使用健康档案。3、与其他团队成员合作，为居民提供预防保健、护理、健康教育、咨询、随访服务。4、提供必要的护理技术指导。5、完成团队长交办的其他任务。其他人员：1、 专家负责人员培训带教、技术指导，其他卫技人员为团队开展服务提供必要支持。2、 其他非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队其他成员提供 健康教育、社区宣传、信息收集等相关服务。五、家庭医生式服务工作原则（一）充分告知。 通过广泛宣传， 使全体辖区居民了解家庭医生式服务含义、 社区卫生服务机构地点、 服务团队的联系方式和服务内容。（二）全面覆盖。家庭

9、医生式服务模式在所有社区卫生服务机构全面普及并逐步完善。（三）突出重点。根据实际服务能力，对重点人群优先覆盖、优先签约、优先服务。（四）自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的利用程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民 自愿的前提下，与居民签订家庭医生式服务协议书 ，开展家庭医生式服务。（五）规范服务。结合自身特点，创新服务内涵，明确服务内容，细化服务流程，制定具体的服务标 准和规范，履行承诺，建立特色家庭医生式服务模式。（六）强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对区县 政府、机构、团队及个人的考核内容。（七）注重激励。充分调动医务人员积极性，通过采取有

10、效的激励手段，建立科学的奖惩机制，提高 工作效率，提升服务能力，保障百姓健康及促进社区卫生可持续发展。六、家庭医生式服务人员配置和服务方式各社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生服务团队，一个服务团队一般由全科 医师、预防保健人员、社区护士各一名组成。原则上每个团队负责600户家庭，一般不超过 800 户允许具名在居住地街道（乡镇）范围内的社区卫生服务中心，根据自身意愿自由选择团队并签约，每 位居民同期只能选择一个服务团队。凭身份证明进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期 不应少于 1 年，期满后如需解约，居民需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。连续一

11、年无法取得联系或拒绝接受服务的居民，则视为自动解约。协议应存放于健康档案。八、家庭医生式服务工作内容签约居民可在享受北京市社区卫生服务中心（站）服务管理规范所规定的公共卫生和基本医疗服 务及国家基本公共卫生服务的基础上，还可以享受到以健康管理为宗旨、以主动服务为特色的多项个性化 的服务和优惠措施。主动服务内涵：社区医务人员为签约居民提供有计划、有针对性、并不断持续改进的服务。以达到及 时满足居民的期望和需求的目的。针对性。主动服务突岀针对性。根据居民需求调查或健康评估，与居民共同制定健康管理计划，提供 服务的内容和方式均是根据居民个体健康的不同制定的。不仅要针对居民实际需求，更应该引导居民接收

12、 科学化的健康管理。有计划性。主动服务强调计划性。签约时，便要制定合理的工作目标，提岀详细的实施措施，做好人 员分工，确定完成时限和考核标准。不仅做好签约，更注重签约后的服务。有周期性。主动服务应有一定的规律性，严格按照计划定期提供服务，保障服务的连续性。并且能随 时根据居民反馈调整服务内涵，不断强化签约关系，从而使医患之间互相信赖，形成长期合作的默契。近期目标：使患者更容易接受服务、使患者需求得到及时满足。远期目标：培养良好的职业习惯、绩效考核的重要依据、社区卫生服务的核心竞争力。家庭医生式服务工作将以主动服务为重点，根据我市社区卫生服务现状，结合各区县工作特色，目前 全市推广的主动服务具体

13、包括下列服务项目：（一）健康需求先分类 健康需求调查分类管理了解辖区居民情况，根据居民的实际健康需求及其主要健康问题，对人去进行分类，分别做好统计登 记，做到“底数清”。掌握辖区概况并建立老年人、慢性病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人等各类管理名册、签约人名册等记录。每年按期维护相关信息。将愿意接受社区卫生服务或长期接受服务的居民根据其健康情况分为四大类，详细介绍家庭医生式服 务，推荐个性化的服务项目，引导签约。对于不愿意接受服务的居民主要以宣传引导为主。人群性质类别管理目标主要内容65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、残疾 人群等特殊病人第一类规范管理根据国家相关专业部门的要求进行管

14、理确诊的慢性病人第二类提高控制率根据国家相关要求进行管理慢病危险因素的人群：吸烟人群、酗酒人群、超重肥胖人群、不良饮食习惯人群第三类以预防疾病发生为目标控制疾病危险因素不良生活方式的干预定期筛查健康人群第四类以促进健康为目标电话联络、发放宣传资料、健康教育（二）健康信息早知道一一健康信息“点对点”提供根据签约家庭健康状况，提供有针对性的健康教育资料，及时主动将健教材料发放到签约家庭，每年 不少于1份，并做好知识解读。及时主动将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约 家庭，每年不少于1份。利用“健康通”，每天8:00-20:00保持电话畅通。有特殊原因不能

15、及时接听电话时，应在60分钟内回拨。（二）分类服务我主动1、健康人群/高危险人群健康管理1.1结合健康信息早知道，主要以提供健康生活方式和可干预危险因素的健康教育服务为主1.2重点疾病防治的健康教育1.3食品安全、职业卫生等公共卫生问题健康教育1.4突发公共卫生事件的健康教育1.5青少年健康教育：健康行为和生活方式、疾病预防、心理健康生长发育与青春期保健、安全应急与避险等健康教育服务。1.6每年电话沟通一次，了解其健康变化。（三）健康技能我指导1、针对签约居民健康需求，通过教学培训或操作指导，使居民掌握一项健康自我管理的必备技术:人群适宜技术妇女乳腺自我检查、孕妇体操、新生儿护理高血压正确测量

16、血压糖尿病正确测量血糖、低血糖防治、食物能量转换、糖尿病足保健老年人生活常见自救和他救技能残疾人护理技术健康人/高危人群运动锻炼项目适宜人群中医适宜技术2、自测小屋。在医务人员指导下，使签约居民能自主的正确使用健康自测小屋的相关仪器。（四）贴心服务我上门对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。需在居民提岀需求后2周内完成。（五）提供转诊及预约服务根据患者病情及时转诊，提供社区力所能及的预约就诊服务。（六）中医养生保健服务为适宜人群提供中医体质辨识、中医药膳、中医四季养生保健、中医慢性病管理、中医康复、中医代 茶饮、中医适宜技

17、术服务。以上服务为主动服务的基本服务项目各区县、各机构可根据自身情况增加、细化服务项目。服务如 涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。人群分类原则及服务项目（供参考）分类服务项目健康人群1、2、3、4、5、6、8 11、15、16高危人群1、2、3、4、5、6、8 10、11、13、15、16慢性病患者1、2、3、4、5、6、7、8、10、11、14、15、16、19、20、23老年人1、2、3、4、5、6、9、10、11、12孕产妇、婴幼儿1、2、3、4、5、6、7、8、11、12、15、16残疾人，空巢、行动不便老年人1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、14、15、16、18重性精神病人1、2、3、4、5、6、7、8、10、11服务项目表（供参考）项目具体要求1健康需求调查及分类管理2、建立更新相应健康档案