产后出血诊疗常规

1、产后出血诊疗常规早期产后出血胎儿娩出后 24小时阴道出血量达到或超过 500 豪升者为早期 产后出知。（一）、预防1、妊娠合并贫血及出血性疾病， 产前应积极治疗， 临产时应酌情 配合。2、分娩时对有产后出血高危因素的产妇，第二产程应开放静脉， 在胎儿娩肩时预防性注射宫缩剂。3、手术助产、 急产或活跃期以后进展快的产妇， 产后应认真检查 软产道，包括宫颈，及时主真缝合裂伤。4、胎盘未剥离前，切勿过早揉挤子宫。 胎盘剥离后，应尽快娩出。 胎盘娩出后，仔细检查，如胎盘可疑不完整或胎盘残留 1/3应及 时处理，手取或清宫术。（二）、诊断及处理： 一旦发生产后出血，应立即寻找原因，针对原 因及时处理。1

2、、宫缩乏力：最常见胎儿娩出前无出血或出血不多， 胎盘娩出后 出血。特征是宫缩时出血量多，松驰时出血量少。腹部检查子宫 体柔软，轮廊不清。（1）按摩子宫，刺激子宫收缩。（2）开放血管，静脉注入宫缩剂催产素或麦角或应用前列腺素。（3）腹部放冰袋或乙醚纱布刺激阴道穹窿。2、胎盘因素：（1）胎儿娩出后，阴道出血多，应尽快娩出胎盘。（ 2）预防性宫缩剂注射 10 分钟胎盘仍不能娩出，应消毒外阴换手 套，入宫腔手取胎盘。 胎盘滞留：胎盘已全部剥离，但胎儿娩出后 30 分钟未排出可压宫 底，牵引脐带助娩胎盘。 胎盘嵌顿：胎盘已剥离，嵌顿于口处可宫颈注阿托品1mg,或安定 10mg 静脉慢注，让宫颈松驰有助于

3、娩出胎盘。 胎盘粘连：部分胎盘已剥离，部分胎盘粘连于宫壁，经人工剥离 将胎盘完整取出后认真检查。若剩余部分多，则再次入宫腔剥离， 若残留部分少，则可刮宫，必要时送病理。 植入性胎盘：徒于剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，界线不 清，难以剥离，应立即停止剥离，考虑行子宫切除术，若出血不 多，可保守治疗。目前用甲氨蝶呤治疗效果甚佳。3、软产道损伤：胎儿娩出后即有鲜红血流出，排除胎盘因素后， 应认真检查宫颈及阴道。若子宫瘢痕阴道分娩，或宫颈未开全或 难产钳术后均应查子宫下段。宫颈及阴道如有裂伤应及时修补。4、凝血功能障碍：产后出血一旦发生应注意观察是否有凝血块， 有无疑血机制异常（详见羊水栓塞章）晚

4、期产后出血分娩 24 小时后，发一在产褥期的子宫大出血， 为晚期产后出血。（一）、病因：1、子宫复旧不全、胎盘残留、子宫膜炎、子宫过度膨胀或子宫肌 瘤等，均可影响子宫复旧。2、剖宫产术后， 子宫切口肌壁感染或组织坏死引起肌壁部分或全 层裂开，血管重新开放而发生出血。3、子宫滋养叶细胞肿瘤，很少见，一旦发生预后不良。（二）、诊断：1、阴道分娩时产程长， 阴道操作多，并有产后出血及感染的表现， 如恶露淋漓不尽，不同程度发烧，白细胞增加，或突然阴道大出 血病人很快陷入休克。2、剖宫产术中出血多， 反复缝扎出血。 阴道出血发生在术后 3 周 左右，应高度怀疑子宫切口裂开出血。3、阴道检查，子宫大而软，

5、宫口松驰，有鲜血从宫腔流出。（一） 处理：1、应用宫缩剂及抗生素对症治疗， 查血色素、配血、必要时输血。2、要排除胎盘残留：（1）有条件可行 B 超协助诊断。（2）开放静脉，点滴宫缩剂，备血情况下行清宫术。术前行宫腔细 菌培养及敏测。术中仔细检查宫腔大小，谨慎刮宫。严防子宫 穿孔。术后认真检查宫腔刮生物，并送病检。3、剖宫产术后，发生晚期产后出血， 严禁刮宫。经保守治疗无效， 应及早行剖腹检查术，必要时行子宫全切术。失血性休克的处理：（一）因失血血压低于12/8k pa（90/60mmHg）,面色苍白，脉搏细数，烦燥不安，皮肤湿冷，打吹欠，应诊为失血性休克。（二）开放血管，保持静脉通道，必要时

6、作静脉切开。（三）平卧或取头低位，吸氧，保暖。（四）应用休克指数估计失血量： 休克指数（ SI） =脉率 /收缩压 正常 =0.5SI=1 ，失血量 20-30%血容量，失血约 1000-1200ml；Sl> 1,失血量30-50%血容量，失血约1800-2000mml;（五）补充血容量：首选全血，其次为 706 代血浆或低右，再其 次是乳酸林格液或 5%葡萄糖,每输血 800ml 应补 10%葡萄糖 酸钙 10ml。（六）注意尿量，留置尿管计算尿量。v25ml/小时示血容量不足， > 30ml/小时示血容量足，或测中心静脉压v 5cmH2O血容量不 足，15cmH2。示血容量足。

7、（七）血容量补足时尿量仍少，可给速尿60mg-100mg,并测尿素 氮及肌酐,若有异常应请肾科会诊,必要时作血透。（八）血容量补足时,血压仍不升,仍可给升压药,多巴胺 10-20mg+5%葡萄糖100ml静点，根据血压恢复情况，调节浓度 及滴速。（九）抗休克治疗同时,应积极寻找原因,有效地止血,子宫出 血仍止不住则考虑手术：1 、双侧子宫动脉结扎术。2、双侧髂动脉结扎术。3、子宫次全（或完全性）切除术。子宫破裂诊疗常规（一）诊断1、病史：（1）产程中有先露下降受阻。（2）子宫瘢痕，如剖宫产，子宫穿孔修补术及肌瘤雕核术等。（3）手术创伤：如粗暴的阴道手术，强行倒转术及断头术等。（4）不适当地应用

8、宫缩剂引产。2、症状：（1）子宫下段或手术瘢痕部位有压疼及病理性缩复环的出现，导尿 为血尿，为先兆子宫破裂。（ 2）急剧腹痛宫缩骤然停止，腹部有明显压痛，胎儿部分自腹部检 查特别清楚。肛查先露部升高，产妇呈现休克状态。（ 3）阴道检查可自子宫下段破口进入腹腔。（二）预防1、加强产前检查，及早发现胎位异常及骨盆狭窄、 予以产科处理。2、产科工作者应加强责任心，尤其对子宫瘢痕或头盆不称初产 者，严密观察产程，发现异常及早进行剖宫产。3、催产素点滴引产，专人看护，适时调整浓度和速度。4、子宫瘢痕妊娠者，预产期前应提前住院（见有关节） 。（三）处理一旦发生子宫先兆破裂或破裂， 应停止阴道操作， 及时开

9、腹探查， 术中应视破裂情况决定子宫去留。 若有休克，应积极纠正休克后手术。 严重感染者应放引流条，并给予广谱抗生素。脐带脱垂与脐带先露诊疗常规一）诊断1、胎儿头浮、臀位，横位时，胎膜未破，出现胎心过快，过慢或 不规则，应考虑有脐带先露。2、破水后，胎心变化明显。3、阴道检查：脐带位于胎先露的前方或一侧时，为脐带先露。脐 带脱于子宫颈口以外，为脐带脱垂。用手可触及搏动的脐带或见 到脐带可确定诊断。（二）处理1、立即让产妇头低臀高位或立即行膝胸卧位。2、宫口未开全， 估计胎儿可以存活， 应争分夺秒尽快以剖宫产结 束分娩。3、宫口近开全如为头位， 应立即助产结束分娩； 如为臀位则行牵 引术。术前做好

10、新生儿复准备工作。胎儿娩出后窒息时，应注射 青霉素及维生素 K，防止吸入性肺炎及颅出血，如胎儿已死又无 其他产科异常因素，可待其自然分娩。胎儿窘迫（一）诊断1、胎心率变化胎心率基线160分/次，或V 120分/次；胎心晚期减速，变异 减速或胎心基线变异平直。 胎心改变不能只凭一次听诊确定， 应在改 变体位后再持续听诊。2、羊水胎粪污染：头先露时羊水中混有胎粪或羊水过少。3、胎动减少：自我监护胎动 1 2小时少于 20次。4、生物物理评分w 6分。5、胎盘功能减退（见高危妊娠）6、胎儿头皮血气 pHV7.20,P02< 10mmHg,PcQ>60mmHg（ 二 ） 处理1、孕期胎儿窘

11、迫，针对病因视孕周及胎儿成熟度。若胎儿已成熟， 无明显先天异常，宜结束分娩，为避免宫缩时加重胎儿宫缺氧，可放 宽剖宫产术。2、单纯的胎心变化，可左侧卧位，吸氧，持续观察。也可应用胎心监护仪持续观察胎心的变化并有羊水的改变，应尽快结束分娩，宫口未开全，应 行剖宫产。宫口已开全具有阴道分娩的条件，可行阴道助产，同时作 好新生儿抢救准备。3、胎儿窘迫发生在催产素点滴过程中，应立即停止点滴，改变体位， 吸氧，观察是否可以转为正常。4、妊娠不足月者，胎儿产后生存可能性较小，应向家属讲时情况。 尽量保守治疗以期延长孕周。并以积极寻找原因，治疗母体合并症， 如妊高症、心脏病、糖尿病等，改善胎儿在宫缺氧状况，

12、若原因不明 或原因明确不能去除，应尽快结束分娩。如疑胎儿畸形或窘迫严重， 估计分娩后胎儿不易成活，向家属讲明尽量阴道分娩，v 1500g的胎 儿剖宫产应慎重。羊水栓塞诊疗常规（一） 病因1 、 强宫缩时破膜，羊水由裂伤的宫颈膜血管进入母体循环。2、子宫收缩时羊水由胎盘边缘窦进入母体循环。3、子宫破裂， 胎盘早剥， 前置胎盘及剖腹产等情况下羊水由开放 血窦进入母体循环。（二） 诊断 分娩过程中，尤其是破膜后或胎儿娩出后，突然出现以下症状：1 、 寒颤、呼吸困难、紫绀。2、 心率增速。3、 血压下降，休克。4、少尿或无尿。5、抽搐昏迷甚至心跳呼吸停止。6、切口创面或齿龈等出血，血不凝，凝血功能障碍

13、表现。7、烦燥不安，胸痛或短时间死亡。（三）处理1 、 吸氧：必要时加压给氧或气管插管或气管切开加压给氧。2、 补充血容量， 目的在于补充有效的循环量与组织灌流量， 以纠 正休克。应首选低分子右旋糖酐，24小时输注500-1000ml,如能 行腔静脉插管，既可了解中心静脉压指导补液量，又可彩取血样， 查找血中有无羊水形成分以明确诊断，并作凝血功能检查。3、 解除肺高压：(1) 、罂粟碱30-90ml稀释于25%葡萄糖20ml iv缓注，每日极量为 300mg。(2) 阿托品1-2mg每15， 30，静脉注入一次。(3) 氨茶碱250 mg加于25%葡萄糖10ml中静脉缓注。4、抗过敏：及早使用

14、大剂量肾上腺皮质激素，如地塞米松20-40mg(先 小壶快速滴入 20mg至40mg)。也可氢化可的松 300-500mg (先用 200mg 静脉推注，然后滴注) 。5、预防酸中毒， 5%碳酸氢钠 100-200 ml。6、强心药物，兰 0.4ml iv。7、预防 DIC ；( 1 )补充凝血因子：首先输新鲜血，也可按需要补充纤维蛋白原、 血小板、新鲜血浆等，纤维蛋白原一次可输入 4-6g。( 2)防治弥漫性血管凝血 ( DIC )，可给肝素 12.5mg-25mg+NS/100ml， 60,滴完。每日75-100mg,分四次加盐水100ml静注。( 3)抗纤溶药物：不宜在 DIC 初期高凝

15、状态应用。如应用肝素后， 出血不止，纤溶试验阳性， 可用 6氨基已酸 812克/天，分次静注； 止血芳酸26克/天，分次静注；止血环酸 400800mg/天，分次静 注，纤维蛋白原 46克/天，分次注射。&留置尿管，观察尿量及性状，如 24小时v 400ml，酌情用速尿或 甘露醇。9、大量广谱抗生素。10、宫口未开全时，症状缓解后应尽快剖腹产结束分娩。宫口开全后 应尽快助产结束分娩，如发生凝血功能不良，产后大出血时，应在纠 正凝血功能的同时，果断地切除子宫。附 DIC 化验检查项目：(一) 筛选试验异常1、动态观察血小板的变化< 15万2、凝血酶原时间3、纤维蛋白原4、鱼精蛋白副凝固试验（ 3P）（二） 纤溶确诊试验1、 Fi 试验2、凝血酶时间3、优球蛋白溶解时间> 15秒< 160毫克%> 1: 16