阻塞性睡眠呼吸暂停综合征上气道阻塞点的磁共振研究

1、    阻塞性睡眠呼吸暂停综合征上气道阻塞点的磁共振研究        【摘要】目的阻塞性睡眠呼吸暂停征(OSAS)是因 上气道狭窄或阻塞而发生，本研究拟了解OSAS的上气道阻塞点情况。方法对23例OSAS病人摄取上气道磁共振影像，以12例年龄、性别配比的中老年人为对照， 进行比较。结果69.6%的OSAS病人在清醒时即可见上气道阻塞 点；8.7%的OSAS病人为多点阻塞；口咽上部阻塞占77.8%；阻塞段平均长度为5.8 3mm±1.46mm，距腭平面22.89mm

2、±7.42mm。结论口 咽上部是OSAS上气道最狭窄的部位，OSAS上气道存在解剖异常的特点。【关键词】阻塞性睡眠呼吸暂停综合征磁共振阻塞点 Magnetic resonance imaging of obstructive site in sleep apnea syndrom eGAO XuemeiZENG XianglongFU Minkuiet al（School of Stomatology, Beijing Medical University,Beijing 100081）【Abstract】ObjectiveTo investigate the obstructiv

3、e site of airway in obstructive sleep apnea syndrome (OSAS).Methods The magnetic resonance imaging of 23 OSAS patients and 12 controls ma tched in age and sex were compared.ResultsObstructive si te existed in 69.6% awake OSAS patients and multiple sites in 8.7%.77. 8% of obstruction happened in velo

4、pharyngeal,and it?s 22.89mm±7.42mm away from palate plane with the mean length of 5.83mm±1.46mm.ConclusionVelopharyngeal is the most narrow site of upper airway in OSAS patients.Anatomical abnormalities contribute to obstructive sleep apnea syndrome.【Key words】Obstructive sleep apnea syndr

5、omeMag netic resonance imagingObstructive site阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS)为夜间反复发生的上气道狭窄或阻塞，因其对人体生理的严重危害，近年来日益受到 研究者重视。1983年，Suratt1及Haponek2独立报告了他们有对照组 的OSAS形态学研究。Suratt还通过对睡眠中的病人进行透视，观察了阻塞的动态过程，证实 白天清醒时的咽腔狭窄部位与夜间睡眠中阻塞部位一致。此后有关上气道三维形态的研究都 多与尺寸大小有关36，对阻塞点本身的探讨被大家忽视。本研究通过23例OSA

6、S 病人及12例性别、年龄配比的无睡眠呼吸障碍对照者的MRI(核磁共振影像技术Magnetic Res onance Imaging)影像，进行有关阻塞位点研究。材料和方法一、材料1.OSAS诊断标准：所有病人经协和医院夜间多导睡眠诊断7为OSAS。睡眠呼吸 暂停的严重度以下列指数评价：呼吸暂停低通气指数AHI(Apnea/Hypopnea Index)=(呼吸暂 停次数+低通气次数)/睡眠时间(小时)。本研究所涉及病人均为符合上述标准的阻塞性为主 的睡眠呼吸暂停综合征病人，AHI5次/小时。2.无睡眠呼吸障碍判定标准：对照组来自40岁以上无OSAS症状及其相关疾病的北京医科大学 人民医院磁共

7、振中心的门诊患者。要求：自述或被家人证实无持续/响亮鼾声，无夜间 憋气或被发现夜间呼吸暂停现象，无晨起头痛、恶心等症状及日间严重困倦，无阻塞性 肺疾病及上气道肿物或压迫气道的疾病，鼻腔通畅，无影响呼吸中枢的疾病，如脑干肿瘤 或梗塞等，无甲状腺低下、垂体瘤等疾病。此组均未做夜间多导睡眠监测。3.研究组人员身高体重等一般情况见表1。表1OSAS研究组与配对对照组的一般情况的差异比较研究组(x+SD)配对对照组(x+SD)P年龄(岁)50.30±10.8649.83±10.08男/女20/310/2身高(cm)168.23±5.61171.83±6.85体重(

8、kg)75.73±8.7471.25±7.57体重指数BMI(kg/m2)26.77±2.9524.11±1.930.01AHI(次/小时)45.72±24.01二、方法1.研究组及无睡眠呼吸障碍组每一成员均摄制MRI。投照机器为北京医科大学人民医院磁共 振中心的MRI，机型GYREX-2T SGR(以色列产ELSCint Ltd.)。头线圈。SE序列T1加权像，TR/ TE=620-680/12.0，层厚5mm，间隔1.5mm。取像范围：轴位(包含自鼻咽顶端至第三 颈椎水平)，矢状位(下颌骨内缘范围)。距阵256×256，激励次数2

9、次。研究组及对照组成员 均以仰卧位摄制MRI，眼耳平面垂直于地，正中牙合，平静呼吸，拍摄中嘱勿吞咽及讲话，并保持清醒。扫描数据存入可擦写光盘(3M公司 ，1.2G)。2.在Elscint工作站上，输入扫描数据，固定窗位C1=-732，固定窗宽W1=665。利用计算 机固化程序描选所要测定的面积，读取上气道轴位截面面积。在正中矢状面的计划线定位 上判定咽腔各层次。上气道分为四个层次：鼻咽、口咽上部、口咽下部及喉咽。鼻咽自咽腔 顶点至硬腭，前界为鼻中隔；口咽上部为硬腭至软腭尖；口咽下部为软腭尖至会厌尖；喉咽 为会厌尖至会厌基底(1)。 1MRI咽腔各段的划分：从咽顶弯部至PNS-ANS水平为鼻咽；

10、过PNS点至软腭尖为口咽上部；从软腭尖至会厌尖为口咽下部；会厌尖至会厌根部为喉咽3.阻塞位点的MRI测量项目：MRI上气道阻塞点的判定标准为：上下两个层面的截面积差别在 50%以上，且数值在30mm2以下(含)；满足上述条件并与上一层面的截面积差别在20%以内 ，则视为阻塞的延续。4.研究项目：判定阻塞存在与否、阻塞点的数目、阻塞的长度、阻塞发生的咽腔部位及距腭 平面的距离。鉴于存在无阻塞的情况，本文还进行了MRI上气道最小截面积的测量，定义为 ：咽腔各层次中截面积最小的一层。5.在计算机上利用SPSS(Window版)统计软件包进行各计量资料t检验。结果一、上气道阻塞位点及发生部位(表2)1

11、9例无睡眠呼吸障碍者未发现存在阻塞点；23例OSAS病人中7例未见阻塞点，14例为单点阻 塞，2例为多点阻塞。阻塞多发生于口咽上部(77.8%)，加上发生于口咽下部(16.7% )，口咽总发生率为94.4%。无论有无阻塞，所有病人上气道最小截面积处多在口咽上部 ，与阻塞点趋于相同(2)。2OSAS病人阻塞点：左上：无睡眠呼吸障碍者上气道表现通畅；右上：OSAS患者上气道存在阻塞表2OSAS病人上气道阻塞点、最小截面积所在位置情况人数(%)于鼻咽于口咽上部于口咽下部于喉咽 未见阻塞点7(30.4)阻塞点单发14(60.9)01220阻塞点多发2(8.7)0211最小截面积处2301841二、阻塞

12、的位置和长度选取相对固定的平面-腭平面，测量阻塞点距腭平面的距离，2人具有多点阻塞，还测取了第 二个阻塞点的位置，见表3。阻塞段的长度见表4。 表3OSAS病人上气道阻塞点位置距腭平面距离单位：mm人数SDSE最小最大值阻塞点11622.897.421.8613.035.75阻塞点2250.0015.5611.0039.061.0表4OSAS病人上气道阻塞段长度单位：mm人数SDSE阻塞点11685.831.46阻塞点225讨论一、磁共振手段的重要性我们在研究中发现，上气道截面不是一个标准的圆形，其长轴可以在矢向，也可以在横向， 所以X线在侧方不能很好地反映上气道的真实面貌。对于上气道大小的评

13、价，特别是阻塞点 的评价，只能采用三维的影像手段，如CT和MRI。而MRI对软组织显影较好，较CT更为优越。 二、OSAS上气道阻塞位点的研究意义阻塞点是OSAS的一个很重要的特征。夜间睡眠透视表明，这些白天清醒状态时并不完全阻塞 的位点，就是夜间完全阻塞的部位1，2，5。由于上气道大小的个体差异较大， 就某一个病人而言，气道尺寸不如这些特殊位点重要。由气道平均截面积测值，我们无法判 别是否有睡眠呼吸暂停；而由是否存在阻塞点，我们可在一定程度上判别正常人与OSAS。OS AS病人不一定必有狭小的咽腔，即有气道的狭窄点，在睡眠时发生气道塌陷，这与Abbey 8的观点一致。确定阻塞点所在的部位，对

14、决定治疗方案及其预后有一定指导意义。多点阻塞、阻塞段较长 ，这样的病人相对难于获得较好的疗效，趋于多种方法联合治疗。某些治疗方法是由阻塞部 位决定是否采用的。例如，腭后狭窄，特别是硬腭下20mm之内，适用腭咽成形术；如果狭窄 段在舌基底或喉咽，则该手术的失败率为50%4，9，10。三、OSAS上气道阻塞点的描述研究关于三维影像上阻塞的判定标准，多数文献未做说明。Haponek2定为比同层对照 小2倍标准差，Isoni5为比同层对照小75%。本研究考虑到病人头颅大小不同，因 而扫描层数不一样多，各层所在解剖层面也不同，所以采取同一病人相邻层次差别小于50% 且绝对面积小于30mm2的标准。以此标

15、准，无鼾对照不存在阻塞。与其它研究比较，本研究中，多点阻塞发生较少，未发现阻塞者的比例较大(参见表5)，与 任小波等3研究接近，却与国外研究差异较大2，6，这可能与种族有 关，也可能多点阻塞更多地存在于病情更严重，体重更大的患者群中。本研究发现，阻塞多发生在口咽，特别是口咽上部软腭后方的气道部位，1例发生在喉咽， 无鼻咽发生阻塞。这与多数研究一致3，5，但有少数研究发现鼻咽阻塞，见表5 。本文阻塞位点在腭平面下22.89mm±7.42mm处，与Ryan9的硬腭下8mm 16mm，Shepard10的10mm或10mm20mm的出入，可能在于对腭平面的选择差异 。表5OSAS上气道阻塞

16、点的发生及位置未发现阻塞第一阻塞点第二阻塞点鼻咽口咽上部口咽下部喉咽鼻咽口咽上部口咽 下部喉咽Haponik(20例)443008906任小波(33例)5024000541Lowe(25例)0117020606Suratt(6例)006000000Stein(8例)006700113本研究(23例)7012200211本文阻塞段一般长度为8mm±5.43mm，无相关资料可比较。Ste in4夜间透视时发现阻塞有自头向尾延伸的特点，最长可延伸40mm以上，作者推 测阻塞段的长度与OSAS的严重度可能相关，尚待进一步研究。 卫生部科研基金资助项目(96-1-286)作者单位：高雪梅（北京

17、医科大学口腔医学院100081）曾祥龙（北京医科大学口腔医学院100081）傅民魁（北京医科大学口腔医学院100081）黄席珍（北京协和医院）参考文献1，Suratt PM,Dee P,Atkinson RL,et al.Fluoroscopic and Computed Tomographic features of the pharyngeal airway in obstructive sleep apnea.Am Rev Respir Dis,1983,127:487.2，Haponek EF,Smith PL,Bohlman ME,et al.Computerized Tomogra

18、phy in obstructi ve sleep apnea-correlation of airway size.with physiology during sleep and wakef ulness.Am Rey Respir Dis,1983,127:221.3，任小波，黄席珍，邵式芬，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的CT研究.中华结核和呼吸杂 志，1992，15：103.4，Stein MG,Gamsu G,Geer G,et al.Cine CT in obstructive sleep apnea.AJR,1997 ,148:1069.5，Isoni S,Feroah TR,H

19、ajduk EA,et al.Anatomy of the pharyngeal airway in sle ep apneics:separating anatomec factors from neuromuscular factors.Sleep,1993,16: s80.6，Lowe AA,Gionhaku N,Takeuchi K,et al.Three-dimensional CT reconstructions of tongue and airway in adult subjects with obstructive sleep.Am J Orthod Denta l Orthop,1986,90:364.7，黄席珍，吴全有，李龙云，等.多导睡眠的临床应用.中华内科杂志