伤口造口护理

1、伤口造口护理【操作指引】项目内谷(技术操作要求)评估1、环境评估 清洁、宽敞、明亮，室温2426 C,符合操作要求，保护患儿隐私。2、患儿评估 了解患儿得病情、意识、手术方式与手术切口周围皮肤组织有无异常,手术伤口愈合情况，患儿合作程度及造口情况。准备1、用物准备 换药包(换药碗2个、钳子2把、纱布、棉球)、生理盐水、络合碘或75刷精、敷料、伤口外用药物 (过氧化氢溶液、莫匹罗星软膏等 )、无菌手套、合适得造口袋(一件式或两件式)1套、纱布、棉签、弯盘、湿纸巾 1包、钝头剪刀1把、造口尺、一次性垫巾、造Et助品(防漏膏、造口护肤粉、皮肤保护膜、腰带、碳片等)，备屏风或拉囱市。2、操作者准备 着

2、装干净整洁，精神上&满，了解患儿伤口造口得性质，流动水下七步洗 手法洗手。实施1、准备工作(1)再次核对医嘱，确认患儿身份：床头牌与腕带标识。(2)与年长儿或家长沟通，告知造口护理得目得及配合方法，取得年长儿及家长得配合。年幼儿需家长或另一护理人员协助摆好体位。(3)再次查对。2、手术早期伤口护理(1)调节室温，遮挡患儿，协助患儿取相应得体位，暴露手木部位。(2)打开换药包，戴无菌手套，换药碗内盛棉球数个，协助者分别倒入消毒液与生理盐水。(3)用无菌生理盐水棉球从伤口中心向周围清洗伤口2次，再用消毒棉球从伤口中心向周围消毒2次。(4)伤口周围皮肤发红或有分泌物，遵医嘱用药。(5)置辐射

3、保暖台得患儿可暴露伤口，年长儿需选择合适得敷料覆盖伤口，用胶布粘贴固定。3、手术早期造口护理(1)观察造口血运及启尢排便。(2)用无菌生理盐水棉球或纱布清洗造痿口及周围皮肤，用纱布或棉签拭干。 用无菌生理盐水纱布覆盖造口以保持造口湿润。(4)造口周围皮肤涂皮肤保护膜。4、手术后期造口护理(1)拉窗帘,遮挡患儿，协助其采取舒适体位,戴手套,铺垫巾,置弯盘。(2)剥除造口袋，一手轻按腹部，一手将造口底板由上向下缓慢移除，观察排泄物得性状。(3)清洁造口 ：用生理盐水棉球或纱布清洗造痿口及周围皮肤,但切不可用酒精、碘酒或双氧水等强刺激性液体进行清洗。(4)用纱布或纸巾拭干皮肤。(5)用测量板测量造口

4、大小、形状，绘线做记号，沿记号修剪底盘。(6)将底盘对准造口 ，检查开口大小就是否合适。(7)撕去底板彳#剥离纸，拉平造口周围皮肤，按照造口位置自上而下粘贴底板，用手均匀按压13分钟。(8)自卜往上紧密粘贴造口袋，夹好造口袋下端开口 ，确认粘贴牢固。(9)操作中根据造口周围皮肤情况正确使用造口辅助用品，如皮肤保护膜、防漏膏、造口护肤粉等。评价1、操作轻柔、熟练，年长儿或家长知晓护士告知注意事项 ，年幼儿能耐受操作。2、操作规范，符合无菌技术、安全、标准预防原则。3、造口袋粘贴平、紧，造口血运好，患儿舒适。【相关知识点】(一)概述肠造口就是指因治疗需要 ，把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁以

5、排泄粪便或尿 液。肠造口术就是外科常施行得手术之一，既就是挽救患者生命得需要，也就是改善患者生活质量得手段。肠造口术根据目得分为排泄粪便得肠造口术(即人工肛门)与排泄尿液得肠造口术(即尿路造口)。根据造口肠段分为回肠造口术与结肠造口术(包括盲肠造口术、升结肠造口术、横结肠造口术、降结肠造口术与乙状结肠造口术)。肠造口护理得目得在于改善并提升患者生活质量，肠粘膜出血等。因此护理人员应具备肠造口护理得专业知识及技术，正确选用造口用具，有效预防并妥善处理各种并发症。(二)适应证与禁忌证1、适应证 所有肠造口术后患儿。(三 )注意事项1 .操作轻柔, 注意避免出血、损伤皮肤及引起患儿疼痛等。2 .清洗

6、伤口用温生理盐水或对人体组织无毒性得消毒液。3 .根据伤口渗出得情况确定伤口换药得频率, 换药动作轻柔, 保护健康组织, 注意保暖及保护患儿隐私。4 .护理过程中密切观察病情, 出现异常情况及时处理。5 .尽量减少频繁揭除造口袋，23天更换一次，出现渗漏时及时更换。6 .更换造口袋时, 一定要轻柔缓慢得撕下, 切忌用力, 动作太快。7 .粘贴造口袋时要保持皮肤干燥。8 .保持造口袋底盘与造口之间得空隙在合适范围(12mm)9 .观察造口处血运及周围皮肤情况, 观察排出物得颜色、量、性状及气味, 并做好记录。10 .及时观察、正确处理造口并发症。(四 )相关常见并发症及处理1、刺激性皮炎(1)

7、临床表现: 主要就是由于排泄物长期反复刺激使造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红、肿、溃烂。(2) 预防要点: 造口治疗师于手术前提供理想得造口定位, 减少因造口位置选择不佳给造口护理带来得困扰, 应避开瘢痕、皱褶、肚脐、腰部、髂骨、耻骨、手术切口、有慢性皮肤病等部位。注意患儿体位, 针对腹部凹陷不平之处, 可用防漏膏或防漏条进行填补。根据造口类型及状况选择合适得造口用具。根据造口得大小及形状来裁剪底盘，底盘口径比肠造口大12mm可。23天更换一次造口袋，出现渗漏时及时更换。(3)处理要点：检查并去除刺激源。造口周围皮肤瘙痒、疼痛、红肿 ，选择生理盐水 或温水进行清洗，擦干后撒适量造口护肤粉并抹匀，再涂

8、皮肤保护膜，最后粘贴造口袋。如皮肤出现溃烂, 可根据具体情况选择水胶体、泡沫等伤口敷料处理, 再粘贴造口袋。2、过敏性皮炎(1) 临床表现: 造口周围皮肤红斑及水疱, 皮疹得部位仅限于变应原接触部位; 年长儿自觉受累皮肤瘙痒及烧灼感。(2) 预防要点: 评估患儿得体质情况, 针对某些特异体质患者, 在术前做皮肤过敏测试:即将各种品牌得底板胶各剪一小块贴于患者腹部皮肤上, 评估患者皮肤就是否有红、肿、 痒、烧灼感或其她过敏反应，选择其中两种最适合得底盘交替使用。若对任何品牌得造口底盘都过敏 , 则建议两种处理方式: 第一 , 可先贴水胶体敷料保护皮肤后, 再贴造口底盘; 第二 , 如为降结肠或乙

9、状结肠造口术患者, 大便成形且有规律时可选择结肠灌洗, 不需粘贴造口袋。如对含乙醇得防漏膏、皮肤保护膜等过敏，改用非乙醇产品。如对腰带、造口腹带过敏 ，建议在腰带、造口腹带内垫上棉质得手帕或毛巾, 隔绝与皮肤得接触及减少摩擦。(3)处理要点：根据皮肤测试结果更换另一系列造口用品。洗净擦干后，根据医嘱使用类固醇药物涂于皮肤上，10分钟后用温水洗净擦干，再按刺激性皮炎得处理。若情况无 改善者 , 请皮肤科医生会诊。3、念珠菌感染(1) 临床表现: 初期表现为皮肤瘙痒, 然后会出现白色疹子得脓疱及界限清楚得皮肤红斑皮肤奇痒无比。(2) 预防要点: 根据患儿造口情况, 选择合适得造口用品。 定期更换造

10、口袋, 回肠造口 35天更换，结肠造口 57天更换。如造口底盘渗漏，及时更换。造口周围皮肤若有 毛发时 , 需用剪刀剪除毛发, 不可用剃刀剔除。(3) 处理要点: 重新评估患者得造口底盘选择就是否适当, 以免周围皮肤受到排泄物污染。 洗净擦干后, 遵医嘱涂抗真菌药物于皮肤上,10 分钟后用温水洗净、擦干 , 再粘贴造口袋。抗真菌药物需持续23周，勿中途停药，以免影响治疗效果。4、机械性皮肤损伤(1) 临床表现: 造口周围皮肤表层被撕开, 可引起皮肤发红、破溃及疼痛。(2) 预防要点: 患者造口周围皮肤水肿或脆弱时, 预防性使用皮肤保护膜, 尽量选择粘性较低得造口底盘。若底盘粘贴过紧, 不易去除

11、时, 则先用湿纱布湿敷几分钟或使用皮肤剥离剂后再去除(3) 处理要点: 重新评估造口护理技巧, 去除造口袋或清洗造口周围皮肤时, 动作要轻柔。如造口周围皮肤发红、疼痛，洗净擦干后撒适量造口护肤粉并抹匀，再涂皮肤保护膜。如造口周围皮肤出现破溃, 可根据具体情况选择水胶体、泡沫等伤口敷料处理后, 再粘贴造口袋。5、粘膜移位(1) 临床表现: 肠黏膜移位至造口周围皮肤生长。(2)预防要点：手术时须将造口缝于真皮层，而不能只缝于表皮。选择柔软、尺寸合适得造口底盘, 以免造口边缘受压引起黏膜移位。(3)处理要点：更换造口袋时动作要轻柔，避免加重造口损伤。重新度量造口得外形 及尺寸，底盘口径比肠造口直径大

12、 12mm可。较小得黏膜移位可使用造口护肤粉，严重者可使用藻酸盐敷料, 外涂防漏膏, 再粘贴造口袋。6、皮肤黏膜分离(1) 临床表现: 造口处得肠粘膜与腹壁皮肤得缝合处出现分离。(2) 预防要点: 及时处理造口局部缺血坏死症状。不宜过早拆除造口黏膜缝合处得缝线 , 拆线时间根据患者具体情况而定, 一般为 10 天左右。(3)处理要点：逐步清除局部得黄色腐肉或坏死组织。用棉签轻探分离得深度，根据分离得深度来选择伤口敷料填塞。分离部分表浅, 渗液少宜选用造口护肤粉后再用防漏膏遮挡 , 再粘贴造口袋; 分离部分较深, 渗液多宜选用藻酸盐类敷料填塞后再用防漏膏遮挡, 再粘贴造口袋。一般23天更换分离处

13、敷料1次，直至分离处完全愈合。分离处愈合后要指导扩肛 , 预防造口狭窄。7、肉芽肿(1) 临床表现: 肉芽肿为良性组织, 呈红色颗粒状, 触之易出血, 通常发生于黏膜与皮肤接触处 , 围绕着造口得边缘生长。(2)预防要点：按时拆除造口周围缝线。选择合适得造口用品，避免因坚硬造口物品( 如底盘 ) 刺激造口边缘而产生肉芽增生。(3)处理要点：检查造口周围就是否有缝线仍未脱落，及时拆除造口缝线。正确测量造口大小，底盘裁剪口径比造口直径大12mm较小得肉芽用硝酸银点灼，使其变白后转黑 , 最后坏死脱落; 较大肉芽肿可能需要电灼。8、肠黏膜出血(1) 临床表现: 肠黏膜上有血液流出。(2) 预防要点:

14、 造口袋内放入适量空气与油剂( 液状石蜡、植物油、 麻油等 ) 以免造口袋上薄膜来回摩擦造口引起黏膜出血。护理造时，动作要轻柔，避免利器划伤黏膜引起出血。(3) 处理要点: 注意观察出血得量及颜色, 并做好记录与交班。出血少时, 涂上造口护肤粉后用柔软得纸巾或纱布按压止血。出血量较多时，可用1%肾上腺素溶液浸湿纱布压迫或用云南白药粉外敷后用纱布压迫止血。9、造口水肿(1) 临床表现: 通常发生在术后早期, 造口隆起、肿胀与发亮。(2) 预防要点: 注意造口袋得裁剪技巧, 根据造口得大小及形状来裁剪底盘, 底盘裁剪口径比造直径大12mm避免紧箍肿胀得造口而影响血液循环。(3) 处理要点: 轻微者

15、不用处理。严重者用3得高渗盐水或50得硫酸镁湿敷。严密观察造口黏膜得颜色, 避免导致缺血坏死。10、造口旁疝(1) 临床表现: 轻者表现为肠造口基底或周围隆起, 年长儿会有局部坠胀不适感; 严重者会引起嵌顿性腹壁疝或肠梗阻。(2) 预防要点: 术前造口定位时尽量选择在腹直肌上。尽量避免患儿哭闹、腹部用力,以免增加腹压。减轻腹压，如慢性便秘及时药物治疗、咳嗽时用手按压造口部位等。控 制体重 , 避免体重增长过快而引起造口旁疝。(3) 处理要点: 宜选择底盘柔软得一件式造口袋, 避免选用两件式尤其凸面底盘造口袋。如采用结肠造口灌洗者要停止灌洗。指导家长了解肠梗阻得症状与体征，以便及时就诊。情况较轻

16、时，可使用造口腹带加以支持固定，严重者需行手术修补。11、造口回缩(1) 临床表现: 造口内陷低于皮肤表层, 容易引起排泄物渗漏, 导致造口周围皮肤损伤。(2) 预防要点: 不宜过早拆除造口黏膜缝合处得缝线, 拆线时间应根据患者具体情况而定，一般为10天左右。神式造口支架不宜过早拔除 ,一般1014天拔除。控制体重,避 免因造口周围脂肪过多而使造口内陷。及时处理造口缺血坏死症状，以免肠管回缩至筋膜上或腹腔内。(3) 处理要点: 轻度回缩者可使用凸面底盘, 配合腰带使用, 严重者可能需手术治疗。皮肤有损伤者，可涂抹造口护肤粉或使用皮肤保护膜后再粘贴造口袋。乙状结肠造口皮肤 持续损伤者, 可考虑采用结肠灌洗法。12、毛囊炎(1) 临床表现: 造口周围皮肤出现红疹、脓疱。(2) 预防要点: 造口周围皮肤若有毛发时, 需用剪刀剪除毛发, 不可用剃刀剔除。撕除造口袋时, 一手按压皮肤, 一手缓慢去除造口底盘。若底盘粘贴过紧, 不易去除时, 则用湿纱布先湿敷几分钟或使用皮肤剥离剂再去除。(3) 处理要点: 如