特殊类型的腹腔镜阑尾切除术

1、特殊类型的腹腔镜阑尾切除术6.5 个王存川 陈鋆 许朋 徐以浩摘 要 目 的 探讨 扩大腹 腔镜外 科手术的适应证范围。方 法 2.5月孕妇3例，6070岁老年患者12例，1115岁患者5例，胆囊旁阑尾2 例，盆腔位阑尾 4例，蛔虫性阑尾炎 1 例，除 1 例全麻外，均于硬膜外麻 下作 了腹腔 镜阑 尾切除术。结 果 均成 功完成 手术， 手术 时间平 均 30.5 分 钟 。1 例 患 者 术 中 漏 诊 直 肠 上 段 癌 ，术 后 6 天 确 诊 。戳 口 感 染 1 例 。结 论 腹 腔镜阑尾切除术具有创伤小、恢复快及瘢痕小等优点，对孕妇、老年人、 小儿、异位阑尾及蛔虫性等特殊类型的阑

2、尾炎，也能体现其优点，值得进步探索。关键词：腹腔镜 阑尾切除术 妊娠 老年 儿童 阑尾炎 作者单位:510630 广州,暨南大学医学院第一附属医院腹腔镜外科随着 腹腔 镜外科手术技巧的不 断提 高和经验的积累，腹 腔镜外 科手 术 的适应证正逐步扩大，我们于1995年开展腹腔镜阑尾切除术（LA ）以来， 开展了特殊类型的 LA 27 例， 取得了满意的效果， 报告如下。1170 岁 。其中资料和方法一般资料：本组共 27 例， 男 11 例、女 16 例。年龄2.5 、3.5及6.5个月孕妇3例，6070岁老年患者12例,11 15 岁 患 者 5例，胆囊旁阑尾 2例， 盆腔位阑尾 4例， 蛔

3、虫性阑尾炎 1例。8例有发热，5除1尾炎例慢性阑尾炎外均有白细胞升高。其中单纯性阑尾炎 4 例、化脓性阑14 例、坏 疽穿孔 阑尾 炎 5 例、慢性 阑尾炎 1 例（ 并有 胆囊结 石） 、慢 性阑尾炎急性发作 3例（其中 1 例 3个月前因阑尾周围脓肿行腹腔镜脓肿引流 术） 。二 、手 术 方 法 ： 硬 膜 外 或 全 麻 。取 20 度 左 倾 卧 位 、脚 高 头 低 体 位 。脐 上 缘进气腹针，二氧化碳气腹压12k Pa ( 715mmHg )。拔出气腹针进10mm 套管针，两 个操作孔的位置主要根据阑尾的位置决定，主 操作孔 5mm 或者10mm 位 于 McBurney s 点

4、 上 4cm 或 者 耻 骨 联 合 左 上 方 ； 辅 助 操 作 孔 5mm位于 耻骨 联合右 上方， 孕妇 及阑尾 异位患 者则 作适当 调整。 使用 5mm 或10mm 腹腔镜，先常规探查腹腔，注意腹腔有无脓液，如有需及时吸出。阑尾系 膜分 束上钛 夹后于 远侧 电钩切 开， 或 者用 分离钳 夹住系膜单极 电凝 5秒钟后于远侧用电凝钩切开至阑尾根部。阑尾根部用 endo-loop 套扎 2次，其远侧用钛夹夹闭防止阑尾腔内容流出，距阑尾 根部 0.3cm 处剪断 ， 电 凝引流管从套管内直接插入。阑尾 残端粘 膜。 从 10mm 套管取出 阑 尾。结果除 1 例同时行胆囊切除的患者使用

5、全麻外，其 余患者均用硬膜外麻醉 成功完成手术，无 中转开腹，手 术时间 2085 分钟，平 均 30.5 分钟。 7例患者腹腔内有 10200ml 脓液， 3例患者行腹腔引流， 均于术后 23天拔除。 1 例患者术后发生戳口感染，换药 3次愈合。 1 例患者术中漏诊直肠上 段癌并穿孔， 术后 6天确诊再次开腹手术。 术后平均 28.8 小时胃肠功能恢 复。 术后平均住院 5.8 天。 3例合并妊娠患者术后 37个月均产下健康婴儿。讨论、老年患者的 LA ：60 岁以上的老 年阑尾 炎患者 ， 其症状体征 不很 明显， 易并发穿孔， 手术应尽早进行。 老年人机体各脏器功能衰退， 且常并有高 血

6、压、动 脉硬 化及心肺疾 病， 手术应使用较 低的气腹压， 不 超过 1.5kPa(12mmHg ),并加强术中的ETCO 2、SaO 2、心电图及血压等的持续监测，术后加强抗感染治疗。 高龄不是腹腔镜手术的禁忌症， 主要考虑患者的身 体状况和术者的技术水平， Kaeim (1)曾报道 85岁患者 LA 术后顺利恢复。由于 老年 人肿瘤的发病率较高 ， 且 一般症 状体征 不很典 型， 阑 尾炎 大 多为 急诊 患者， 术前检 查不 很完善 ， 故易 漏诊 并存的 恶性肿瘤， 所 以手 术 前应注意病史的收集， 术中常规腹腔探查， 并注意分析术中的探查发现， 特别 是探查 发现 和阑尾本身的病

7、变不 相符 合时， 更应引起重视 。本 组 1 例60 岁女 性患者 ，术中 见阑尾充血 水肿但 无穿孔 ，而探查发 现盆腔 有 200ml脓液，且子宫和直肠粘连，附件因粘连探不清，当时考虑脓液为附件炎引 起，未再进一步仔细探查，结果漏诊了直肠上段癌并小穿孔的诊断，延误 了患者的诊断，后经开腹手术证实。二 、儿 童 的 LA ： 儿 童 阑 尾 炎 的 症 状 体 征 不 典 型 ，诊 断 稍 困 难 ，而 且 穿 孔 发 生率高， 手术应该尽快进行。 由于儿童的腹壁肌肉较薄弱， 气腹压力一般 在11.5k Pa（812mmHg）就可以顺利完成手术。儿童因为不像成人一样配合，故麻醉要求较成人高

8、，使用硬膜外麻醉后要加用强化药物，否则术中 不配合可能影响手术的操作。儿童由于其腹腔小，腹壁薄，气腹完成后， 腹壁至内脏的安全距离较小，故行第一个套管针穿刺时，必须非常小心， 注意防止内脏的损伤，且完成后，插入腹腔镜常规检查套管针下有无损伤 发生。Troidl（2）报告1例6岁女孩行LA时刺伤血管，患儿出院时虽已切除 阑尾，但右下肢已丧失功能。 考虑到儿童今后的发育，我们主张其操作孔 选择在耻骨联合上的左右侧， 且术中用电凝及套扎代替用钛夹。 儿童年龄 低于多少是腹腔镜手术的禁忌症没有统一的标准，De（3）曾报告最小出生后1 个月的患儿成功进行了腹腔镜手术。三、蛔虫性阑尾炎的 LA: 蛔虫性阑

9、尾炎比较少见，多 见于有肠道蛔虫症的 青少年患者， 其特点为右下腹疼痛为间歇性， 术前行 B 超检查部分患者可 以明确诊断，治疗方法也是行阑尾切除术，并 要将钻入阑尾腔的蛔虫取出。我们的一例患者是术中将阑尾分离到阑尾根部时在套扎阑尾根部前， 先用 分离钳夹持感觉到阑尾内有内容物， 但是不象粪石可以被夹碎， 距离根部1cm 切 开 ， 取 出 一 条 死 蛔 虫 ， 然 后 再 切 除 阑 尾 ， 术 后 无 并 发 症 发 生 ， 并 行 驱虫治疗。因 为阑尾腔小，一 般蛔虫仅部分钻入， LA 不包埋阑尾残端，如 果手术时未将虫体完全取出，手 术后可能发生残端漏。为 了防止这种情况， 应于术中

10、常规切开阑尾检查， 如果有部分虫体， 应再将虫体完全取出。四、异位阑尾的LA :对于异位的阑尾，传统手术的McBurney 切口手术 操作很困难，寻找阑尾需要较长的时间，有时要延长切口或者关闭McBurney 切口另外作一切口，明显增加患者的创伤和手术后的腹腔粘连 机会。而有的患者因为阑尾异位术前无法确诊， 手术时用剖腹探查切口 ， 当然创伤也较McBurney 切口明显增加。腹腔镜手术的一个明显优点是其手术野较广，不 管阑尾处于腹腔的什 么位置， 都可以比较容易地发现阑尾， 切除阑尾， 而不会增加患者的创伤 和手术时间， 这是腹腔镜阑尾切除的一个明显的优点。 其不同地方是要根 据阑尾的位置选

11、择合适的操作孔的位置。 有时没有先探查清楚阑尾的位置 而先置入套管针， 再寻找到阑尾后， 发现操作孔的位置选择得不理想， 影 响手术的操作， 手术时间被迫延长或者增加操作孔而增加创伤， 我们一般 采取先取脐部套管针， 伸入腹腔镜， 了解清楚阑尾的 位置， 如果无法看到 阑尾， 也应该从盲肠的位置间接了解阑尾的位置， 然后进辅助操作孔， 插 入一把分离钳寻找到阑尾， 最后再确定主操作孔。五 、 妊 娠 时 的 LA ： 腹 腔 镜 手 术 需 借 助 人 工 气 腹 ， 3 个 月 以 内 的 早 期 妊 娠 妇 女， 增大的子宫局限于盆腔内， 此时发生的阑尾炎， 行腹腔镜手术时腹腔 的空间受影

12、响不大，套管针的位置和其他患者的相同，比较容易完成手术。妊娠 3个月后的中后期妊娠患者， 子宫增大， 腹腔潜在空间缩小， 气 腹后的手术空间非常有限， 手术操作比较困难， 腹腔镜开展初期一般将其 列为绝对手术禁忌症（4），随着腹腔镜外科手术技巧的逐步完善，此禁忌症 已逐步被打破，Comitulo （5）总结了 25例妊娠期急性胆囊炎行LC，其中13例孕妇术后已娩出正常胎儿， 12 例孕妇妊娠过程平稳， 无自然流产和早产 的发生。 我们体会妊娠 6个半月内的 LA 可以完成， 但超过 6个半月的妊娠患者， 增大的子宫达上腹部， 没有手术空间， 应定为手术禁忌症。 腹腔 镜手术的优点可在妊娠患者身

13、上明显体现， 如术后伤口疼痛轻微， 可少用 或不用对胎儿有潜在不利影响的止痛药；妊娠中后期行腹腔镜手术后， 不 必担心分娩时加腹压屏气而导致伤口疼痛、裂开及切口疝的发生；腹腔镜 手术后患者胃肠功能恢复更快， 可早期进食、改善患者营养；同时手术时的脚高体位、比较早的下床活动均可减少下肢深静脉血栓形成的危险。套 管针的位置选择需综合考虑阑尾的位置、子宫的体表投影， 并使三个套管 针不过度靠近而影响手术操作，气腹针先从远离子宫的套管针处进针，并 于该处进第一个套管针，防止误伤子宫。气 腹 对 胎 儿 的 影 响 不 很 清 楚 ，气 腹 对 子 宫 有 压 迫 作 用 ， 有 动 物 实 验 表 明

14、二氧化碳可引起母体和胎儿的酸中毒、胎儿心跳减慢等，故在不影响手 术操作前提下， 气腹压力应该尽量低， 一般选择 1.5kPa(10mmHg) ， 如显露 不好 ， 可小 幅度 增加， 最好不超过 1.7kPa(12mmHg) 。 术中 应进行 ETCO 2、SaO 2的持续监测，有条件的还应该监测胎心。参考文献Karim SS, Regan PJ. Laparoscopicappendectomy:a reviewof 95consecutivesuspected cases ofappendicitis.Can JSurg ,1995,38:449-453.Troidl H, Gaitzsch A, Winkler AW , etal. Fehler undGefahrenbei derLaparoskopischen Appendektomie. ChirurgDe MM, Ollero FT,Rodriguez TV ,surgery.Cir Pedia